浅谈藏医放血疗法的延续发展

刘宝清 索朗平措 德 吉 尼玛扎巴

(1.北京中医药大学东方医院，北京 100078; 2.西藏藏医学院，西藏 拉萨 580000)

放血疗法是藏医传统十八疗法之一［1］，是结合服用藏药，依体表不同部位，用不同形状的针刀，点刺或切开血脉，祛除病血达到治疗疾病目的的一种治疗方法。那么如何将放血疗法安全有效的在临床中延续发展应用并发挥其优势?下面将通过放血疗法的发展历史、作用机理、教学训练及操作的改进、刀具改良几个方面进行阐述。

1 放血疗法的源流及各发展阶段

2400 余年来藏医放血疗法先后经历了尖石骨针割刺放血的启蒙原始阶段，“达日卡”(放血疗法)藏地内外名医交流、专著出现的发展阶段，以《四部医典》为标志的成熟阶段，近代阶段除了对《四部医典》等古籍进行挖掘外，基本维持现状，未运用现代医学理论进行进一步发展。1994年国家中医药管理局将《藏医放血部位的厘定和层次解剖》列为国家民族医药研究课题，对77 个放血脉位逐一进行了科学厘定和体表定位，而且增加了在《四部医典》中无记载、在临床应用上行之有效的24 个放血脉位，并且著书《藏医放血疗法》以详解。

2 与现代科学理论结合丰富放血疗法机理

2.1 藏医认为，人固有的血和赤巴等物质因内外因素引起紊乱，失去平衡而发生扩散伤热、波动热、炎肿、疮疡、痛风、黄水病等许多疾病。这些病变使体内精微运化功能衰弱，血液不能正常生化而变成坏血，造成脉管障碍，肌肤等组织炎肿、充血、瘀血及溃烂。放血疗法以脉学理论为指导，通过割刺有关脉道和痛点，将坏血等排出体外，达到调整血的性质和流通情况，起到“协调三因，平衡阴阳，促进精华与糟粕的分离，清洁血管;下泻病血，祛除病气，驱逐脉病，通脉活血，调节气血循环;清热解毒，消肿止痛，去腐生新”的作用，从而达到治疗疾病的目的。

这与古代医学家普遍信奉的“液体病理疗法”有密切关系。根据液体病理学说，人体内含有多种不同的“体液”，某种“体液”过多或不足，都会引起疾病，放血的目的就在于排除“过剩”的“体液”，以治疗相应的疾病。

2.2 现代血液流变学、血管生物学、神经内分泌学、免疫学等对放血疗法机理的阐述。

2.2.1 藏医放血部位多为微循环非常丰富的部位(四肢末端)，以及动静脉比较浅表的位置(肘窝、腘窝、腋窝、舌下静脉、头面部)等。当血管的直径小于0.2 ～0.3mm 时，血流切率足够高，则血管的口径越小，血流的黏滞度也降低，即产生Fahraeus—Lindquist 效应［2］。放血后，继发局部小血管、微血管的收缩，发生该效应从而降低血液的黏滞度。正常生理情况下，微循环流动模式是以红细胞速度的不断变化为特征的［3］。在病理状态下，微循环内血流速度变慢，红细胞则聚合在一起，造成血液黏度增加，血液停滞。现代医学研究表明：红细胞聚集通常是可逆的，并依赖于速度梯度以及红细胞膜的表面性质。当速度梯度增大时，红细胞呈分散状态，即解聚或单个存在［4］。通过刺破局部血管壁，改变了血管内外原有病理压力梯度状态，改变了局部微循环血流动力学，从而改善局部组织的生理状况，达到调整机体的作用治疗病痛。

血液除了具有携氧、运输精微物质外，同时在病理状态下，也会将有害的病理性产物运转到周身各处产生损害。血流动力学认为血液为非牛顿流体，其在血管内流动遵循着血流动力学的“层流”(“轴流”和“边流”)的原理［5］，对于血浆及直径小的物质、微分子物质(如乳糜微粒、载脂蛋白、死亡血细胞的碎屑等)均靠近血管壁流动，即所谓速度较慢的“边流”。放血刺破血管壁的一瞬间，在血管内血液内压作用下，就会将直径小、质小流速慢“边流”物质(载脂蛋白、死亡血细胞碎屑等)挤出，对于“轴流”内直径大、质量大流速快的物质，由于惯性继续在血管内纵轴前流。这也是放血疗法的创口较小、操作时加压的原因，增加放血脉位的压力、“轴流”的流速，加大血管内压对“边流”物质的挤压。所以放血可以将高血脂病人内脂质成分高的病血引出，达到降血脂、降低血液黏滞度的治疗目的。

为了达到最佳疗效，放血前通常服用藏药、晒太阳等准备，通过药物性血液稀释、体温增高以降低血液黏滞度，改善局部血流供应，有利于局部组织液的产出及回收。血液流变学认为降低血液黏滞度是提高血液流速和流变性的关键，充分展示了放血疗法的基本机理。藏医放血疗法属于现代医学的血液流变学疗法的范畴，即与现代医学技术相结合的血液稀释疗法。

2.2.2 在增加血管内血流速度、改善血液黏滞度的同时，放血器可以直接刺激血管神经、血管内皮细胞(vascular endothelial cell，VEC)，从而引起血管平滑肌细胞复杂的信号传导变化以及分泌功能。血流速度的改变造成作用于VEC 的剪切力、压应力、周向应力随之改变，其中平行作用于管壁的剪切力为主要力量。自20 世纪60年代以后的研究表明，剪切力能影响VEC 生物学特性许多方面，包括细胞形态学［6、7］、细胞的生长与修复［8］、生物活性物质、细胞因子的分泌［9］、血管的通透性［10、11］、动脉粥样硬化等等。其次对内皮细胞生成的NO［12］、内皮素(ET)［13］、前列环素(PGI2)［14］、血管紧张素转化酶(ACE)［15］等血管活性物质产生影响，它们发挥相应的循环激素、局部激素效应，以自分泌、旁分泌、胞内分泌或周身分泌的方式遍及全身，达到调节体液、血管床张力和血压的作用。

血管活动的个性化为选择特异性部位(脉位)放血以治疗相应的疾病提供了科学依据。在生理学中血管的个性主要表现为不同器官或区域的血管对同一刺激的反应形式不尽相同甚至截然相反，其机制与特定部位的血管的结构、神经支配、受体亚型的分布、VEC 功能和血管平滑肌细胞信号传导等诸多因素的差异相关［16］。

2.2.3 放血疗法对机体免疫功能具有调节功能。在对慢性疲劳综合征的患者施行放血疗法后，治疗前高出正常值的CD4 +水 平下降，而低于正常值的CD3 + 水平有所升高［17］;对带状疱疹的患者施行放血疗法后能纠正CD3 +的紊乱，提高IgG 的水平［18］，这说明放血疗法激发了人体内的自我调节机制，具有纠正机体免疫功能紊乱的作用。

总之，藏医放血疗法不仅通过药物将“病变的血液成分”分离，进行血液性状的改变，达到由“湍流”变为“轴流”，改善血液黏滞度，将病血聚集到放血部位，通过放血将“病变成分”排出体外;而且通过对血管和血液的特异性双重刺激及两者的互动机制，激发人体通过神经调节、体液调节和自身调节，提高机体免疫力，达到了治疗和预防疾病的目的。

3 放血器具的演变与改良

藏医的放血工具以锐利刀具为主，这与藏族的游牧生活有关。放血刀具是以坚硬而有柔性的金属为原料，由精工巧匠经过多次锤炼后制成，以“锐度向上吹刃截断毛”［19］为佳，这样可以减轻疼痛。有的甚至用银做刀具，并配有黄金做装饰。

在临床上最常用的刀具有5 种：羽状刀、斜刃刀、斧刃刀、月牙刀、镰形刀。《四部医典》中曰：“讲到刺肉排血砭针部，形如鸟雀翎管长六指，用于肉隙血脉单穿刺。钝背锐尖放血宫颈口，形如斧刀骨上脉口针，状如弯刀可将肿部刮，八指镰形划除舌肿部，如刺膛形割除头部疮。”

随着放血疗法的发展以及医者经验的丰富，医者在放血刀具上也进行了改良。在基本保持《四部医典》所要求的大体形态基础上，去除了一些繁琐的装饰，更加简约实用，在材料上通常采用混合金属、不锈钢材料制作，由经验丰富的铁匠经过熔炼、淬火、锤打、挫磨等制作过程精炼而成，仍保持“锐度向上吹刃截断毛”的锋利性标准。在临床应用时仅作简单消毒，保存在自做的、经过多种药材处理过的兽皮袋内，据说有防止刀具生锈、消毒等作用。

20 世纪90年代，随着国家对传统医学的重视，加大力度挖掘民族医学宝藏，放血疗法再次受到重视并应用于临床治疗疾病。那么对放血刀具也相应地提出了新的要求。目前传统放血刀具存在的缺陷具体如下：①放血医生独享自制的放血刀具，缺乏共享性。②放血刀具自我保存，消毒简单。③放血刀具在放血前后消毒简单，反复使用，增加了创面感染、传染病传播的发生。④刀具全长古籍定为六横指或八横指，不利于把持，操作稳定性差。⑤放血刀具反复高温消毒后易生锈及刃部变钝。

根据藏医放血疗法的特点、古籍对刀具的描述以及上述存在的缺陷，结合现代手术刀的优势，对传统放血刀具进行改良。①在材料上采用不锈钢、铬、钛、钒等。②在设计上既保留藏医古籍对刀具的要求，又要采取刀柄与刀片分离式，即刀片可拆卸。③在握控的舒适、灵巧及使用的安全性上要有所提高。

最后，藏医放血刀具标准化有利于现代藏医外治放血的发展。

4 放血疗法教学训练模式的提高

藏医放血疗法是在既定的静脉和少数动脉部位用特制的刀具割刺，有时放血量多达上百毫升，操作程序复杂，存在治疗技术及职业危险，所以对医生的技术水平要求较高。目前除了少数老藏医凭经验尚能操作外，大多数中青年藏医不擅于运用这一疗法为患者解除病痛。通过改进放血疗法教学训练模式可以改善目前状况，具体如下：

首先要有丰富的医学理论知识，定位准确。《四部医典》对藏医放血从工具、诊断、操作、效用等方面均有概要论述，但对77 个放血脉位只有名称而无准确的定位或描述较为简略，后人难以找出确切的脉位实施放血术。《藏医放血部位的厘定和层次解剖》课题组对77 个放血脉位逐一进行了科学厘定和体表定位，而且增加了在《四部医典》中无记载、在临床应用上行之有效的24 个脉位。之所以要定位详细，对脉位的解剖层次、局部毗邻关系要清楚，就是避免在放血术中伤及重要动静脉、神经、肌腱，防止出现危症和造成后遗症，这是放血疗法成功与否的基础。藏医放血脉位模拟人可以将放血脉位具体化，使医学生、低年资医师更加方便学习与掌握。

其次通过模拟练习过渡到临床实际操作，缩短学习曲线。藏医放血疗法通常为师傅带徒弟的师承制，但对于临床经验、技术水平均较低的医学生、低年资医师来说，实施放血疗法就比较困难。为此，以藏医人体经络血脉唐卡、《藏医放血部位的厘定和层次解剖》、现代解剖学等为依据，依靠现代仿真技术、计算机技术等建立虚拟放血疗法系统，使医学生、医师沉浸于虚拟放血治疗环境内，通过对病例病情资料分析进行疾病诊断，学习掌握放血疗法的适应症和禁忌症、放血前药物及材料的准备，学习掌握放血脉位的定位、解剖层次及毗邻关系，学习掌握察血象、定血量以及对各种并发症的处理，将整个放血疗法过程通过虚拟系统进行再现。

5 放血疗法操作的改进

5.1 严格掌握放血疗法的适应症、禁忌症，在放血前、术中、放血后进行血压、心电、血氧等监测，及时掌握患者生命体征，必要时进行药物液体治疗，防治并发症。术前经血液流变测定，血液处于高黏滞状态者为最适合。

5.2 肢体放血鼓脉(使血管鼓起并固定不移动)时，应用电动气压驱血带，可以严控驱血压力及时间，防止鼓脉时因压力过大和时间过长造成肢体缺血损害。

5.3 放血脉位辨别，采用便携式彩色多普勒以明确解剖层次及毗邻关系，避免在放血术中伤及重要的动静脉、神经、肌腱，防止出现危症和造成后遗症。

5.4 为了控制进刀深度、切口大小，在刀头处设置卡尺，既可以防止造成医源性损伤，又有利于放血治疗有效。切口之大小，吉吾美拉说：“血气泄出为益，切口稍大为佳”。脉管切口要与皮肤切口大小相等。

5.5 察血象是确定病血和好血，掌握放血程度，分辨病性。有研究者通过从口腔、鼻腔和肛门3 个部位的血加以鉴别，若是鲜红色则是好血，否则是病血，如果见不到病血和好血混杂的迹象，表明放血时机成熟。放出血液的性质仅凭肉眼进行观察比较粗略，可以通过血红蛋白(Hb)、红血球压积(Hct)、过氧化脂质和超氧化物歧化酶的的测定来确定。

5.6 放血量应根据病情、体重、Hct、Hb、全血黏度及全身情况综合计算。随着对血液保护的重视，放血的同时采用血液稀释，其中以等容性血液稀释对机体影响较小。术中稀释量计算参考：放血量=血容量BEV×2 ×(Hct0 实际值- Hct H 目标值)/(Hct0 实际值+Hct H 目标值)。放血原则如下：Hct 为30%［20］以上，Hb 80g/L 以上，其中老年人不小于Hb 100g/L，以总血量的20%作为放血量的最低安全限度，同时应遵循不放出正常血为前提，坚持多次少量为原则，切忌一次多量放血。

通过对放血疗法在机理上的丰富、刀具的改良、教学训练模式的提高、操作的改进，使这一传统疗法在理论上更加完善，在临床应用时更具操作性，医患双方安全感增强，达到对藏医外治放血疗法的延续发展，惠及每一位患者。

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