认知行为疗法概述

樊双义，刘素刚

认知行为疗法概述

樊双义，刘素刚

认知行为疗法；心理；治疗

认知行为疗法（CBT）种类多样，总体来说，可以概括为3大类：认知重组治疗、应对技巧治疗和问题化解治疗[1]。具有以下共同的特点：（1）把研究和治疗的焦点集中于患者当前所遇到的问题上，分析目前所处的环境、所遇到的事件以及自身因素与心理疾患的关系，不过多留意患者的既往史，一般不把患者当前的问题与过去的生活经历联系起来；（2）在治疗过程中对治疗的目标予以一定的限制，使其清晰、明确，具有可观测性和可把握性，不追求过于空泛或包罗万象的治疗效果；（3）认知行为疗法采用的是一种短期治疗方式。其主要技术如下。

1 苏格拉底式对话

苏格拉底式对话是一种采用对谈的方式，以澄清彼此观念和思想的方法。苏氏认为透过对话可使学生澄清自己的理念、想法，使谈论的课题清晰。尤其是认为只要一直更正不完全、不正确的观念，便可使人寻找到真理，这种对话模式犹如戏剧，拥有无比的张力，特别是穿插轻松、诙谐的语调，屡屡让人陷入推理的自我矛盾中，达到澄清的效果[2]。而将苏格拉底式对话风格引入心理辅导与治疗领域的学者是美国认知治疗学派大师ATBeck。苏氏自比产婆，从谈话中用剥茧抽丝的方法，使对方逐渐了解自己的无知，从而发现自己的错误，建立正确的知识观念。谈话是借助于问答，以弄清对方的思路，使其自己发现真理。苏氏则偏重于问，他不轻易回答对方的问题，他只要求对方回答他所提出的问题，他以谦和的态度发问，由对方回答中而导引出其他问题的资料，直至最后由于不断的诘询，使青年承认其问题所在。在发问的过程中，苏氏给予学生以最高的智慧，此即有名的苏格拉底式反诘法（socraticirony），苏格拉底式的这种方法，在西方哲学史上，是最早辩证法的形式，“苏格拉底式方法”自始至终是以师生问答的形式进行的，所以又叫“问答法”，这种问答分为3步：第1步称为苏格拉底式讽刺，他认为这是使人变得聪明的一个必要的步骤，因为除非一个人很谦逊“自知其无知”，否则他不可能学到真知。第2步为定义，在问答中经过反复诘难和归纳，从而得出明确的定义和概念。第3步为助产术，引导学生自己进行思索，得出结论。

2 引导式教育

引导式教育起源于20世纪20年代，由匈牙利学者András Peto不断探索后所创建。该法的理论基础是指通过他人的引导、诱发和教育，采用综合的康复手段，调动患者的自主运动等各方面的潜力，以娱乐性和节律性意向来激发患者的兴趣和参与意识，以此来促进功能障碍者的改善[2]。该法目前广泛应用于小儿脑性瘫痪的临床及家庭康复治疗，是国际公认最有效的方法之一。是一种以教与学结合为本，比较完整而全面的系统，它有别于其他康复方法的根本原理是应用丰富多彩的引导式内容和手段，如节律性意向、音乐和游戏等调动儿童的兴趣，激发主动学习热情，以适当的目的为媒介，提供意识指令性诱导，通过复杂的引导者与功能障碍者的整体互动，诱发功能障碍者本身的神经系统形成组织化和协调性，达到功能康复，功能康复的同时反过来促进脑组织的生物学发展，同时强调良好的心智、性格、人际关系、情绪、决心、意志、意识、经验和期望等会帮助战胜自己的行为障碍和促进全面的功能康复。

3 认知重建疗法

认知重建疗法于20世纪60～70年代在美国诞生，是根据认知过程，影响其情绪和行为的理论假设，通过认知和行为技术来改变求治者的不良认知，从而矫正并适应不良行为的心理治疗方法[3]。认知理论认为人的情绪来自人对所遭遇事情的信念、评价、解释或哲学观点，而非来自事情本身。情绪和行为受制于认知，认知是心理活动的决定因素，认知疗法就是通过改变人的认知过程和由这一过程中所产生的观念来纠正本人的适应不良的情绪或行为。治疗的目标不仅仅是针对行为、情绪这些外在表现，而且分析其思维活动和应对现实的策略，寻找错误的认知加以纠正。认知重建疗法不同于传统的行为疗法，因为不仅重视适应不良行为的矫正，而且更重视改变认知方式和“认知-情感-行为”三者的和谐。同时，认知重建疗法也不同于传统的内省疗法或精神分析，更加重视认知对其心身的影响，即重视意识中的事件而不是无意识。内省疗法则重视既往经历特别是童年经历对问题的影响，重视无意识而忽略意识中的事件。从另一角度而言，认知重建疗法乃是针对心理分析疗法的缺陷而发展起来的，因为在心理分析治疗时，常着重于心理与行为的潜意识和情感症结，而这种潜意识的欲望或情感，往往只是施治者的分析推测，不容易向患者解释，也不容易被患者接受，更不易作为治疗的着眼点来操作。治疗把着眼点放在认知上，它不必管看不到、也抓不到的潜意识，只要更正这些可用语言描述的观念、想法、信念，处理好非功能的“认知”即可，既明显又具体，易取得患者的理解与协作。行为和情感是由认知作为中介的，适应不良行为和情感与适应不良认知有关。医师任务是发现这些认知，并提供适当的方法或学习技术矫正这些适应不良认知。由于适应不良认知被矫正，将导致心理障碍的好转。虽然认知治疗也采用行为技术，但是认知治疗的目标是改变认知过程，而不是某些行为。认知治疗可以用于治疗许多疾病和心理障碍，其中最主要的是治疗情绪抑郁患者，尤其对于单相抑郁症的成年患者来说是一种有效的短期治疗方法[4]。

4 暴露疗法

暴露疗法是指让患者暴露在各种不同的刺激性情境之中，使之逐渐耐受并能适应的一类治疗方法。主要分为两类：一类是快速暴露法，又称满灌疗法；另一类是缓慢暴露法，即系统脱敏法[5]。其治疗方式是使用与应激有关的诱发刺激（如商场、公共车辆、会场等），通过有步骤地反复暴露取得适应来消除患者的应激反应。系统脱敏疗法又称交互抑制法，是由美国学者沃尔帕创立和发展，这种方法主要是诱导求治者缓慢地暴露出导致神经症焦虑、恐惧的情境，并通过心理的放松状态来对抗这种焦虑情绪，从而达到消除焦虑或恐惧的目的，如果一个刺激所引起的焦虑或恐惧状态在求治者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，便不再会对该刺激感到焦虑和恐惧，治疗目标也就达到了，这就是系统脱敏疗法的治疗原理；“系统脱敏法”就是通过一系列步骤，按照刺激强度由弱到强，由小到大逐渐训练心理的承受力、忍耐力，增强适应力，从而达到最后对真实体验不产生“过敏”反应，保持身心正常或接近正常状态。绝大多数焦虑性障碍的治疗可以采用暴露疗法，一般来说，恐惧症和某些强迫症（强迫性仪式动作和不伴强迫性仪式动作的强迫性思维）是暴露疗法的主要适应证，其中也包括一些特殊的恐惧症，如疾病恐惧、性交恐惧、排尿恐惧、血液和外伤恐惧、牙科手术恐惧和飞行恐惧等。患者的恐惧症有特定的情境或对象、强迫症状明确、具体，有一定的文化程度，有强烈求治要求和良好的合作态度，是适合暴露治疗的对象。如有人格障碍的基础，恐惧无特定对象，强迫症状十分多样或缺乏信任和合作者，不宜列为治疗对象。有关抑郁症用暴露疗法是否有效争论颇多，目前尚无定论。

5 理性情绪疗法

理性情绪疗法是El l is在1950年代所发展的人格理论及心理治疗法。理性情绪疗法强调认知-情绪-行为三者有明显交互作用及因果关系，可视为多模式和折中取向的学派。以理性控制非理性，以理性思维（合理思维）方式来替代非理性思维（不合理思维）方式，帮助患者改变认知，以减少由非理性信念所带来的情绪困扰和随之出现的行为异常。由于正确的认知，产生合乎理性的信念，所以没有导致不适当的情绪和行为后果[6]。理性情绪治疗法治疗过程大致可分为4个阶段：第1阶段（解说阶段）：对当事人说明其问题是因非理性观念所致；第2阶段（证明阶段）：对当事人证明其情绪困扰一直存在乃因其继续存有不合逻辑的思考所致，并找出此一不合理想法；第3阶段（放弃阶段）：以驳斥挑战的方式使当事人修正或放弃非理性想法；第4阶段（重建阶段）：鼓励并教导当事人建立更合理的生活哲学。治疗特色：强调认知，主张理性克服非理性；强调指导，且是直接，迅速地指导；强调此时此地的经验；强调面对事实，确定自我负责；强调实际操作，消除不适行为，建立适应行为；强调治疗者主动的精神。

6 正念减压疗法

正念减压疗法是以正念为基础的集中性训练的压力管理疗法，在训练过程中鼓励练习者运用自身内部的资源和能量积极主动的去关注自己，目的是使身体得到更大的放松，心灵上更加平和，生活得到更好的平衡[7]。这种训练包括“身体审视、坐式冥想、瑜伽气功练习”3种技术，其中“身体审视”是指将注意力逐步从脚部向头部转移，不带任何批判性的将注意力集中于身体每个部位的感觉和感受，同时注意有节奏的呼吸和身体的放松感受；“坐式冥想”包括对呼吸或腹部随着呼吸而产生的起伏进行注意，同时也是一种对思想中不断涌现的认知、想法以及分心事件进行完全客观的识别的状态；“瑜伽气功练习”包括呼吸练习和为了放松及强壮肌肉骨骼系统而设计的简单拉伸等肢体姿势练习[12]。标准的正念减压疗法训练既包括由专家现场指导进行的训练也包括作为家庭作业的独自练习，共8周，每周进行6天，每天至少45min，但也可以根据实际情况延长或缩短整个时程。具体方法为：首先需要做的是被试为自己选择一个可以注意的对象，可以是一个声音，或者单词，或者一个短语，或者自己的呼吸、身体感觉、运动感觉；在选择好注意的对象之后，需要做的是舒服地坐着，闭上眼睛，进行一个简单的腹部呼吸放松练习（不超过1min）；然后，调整呼吸，将注意力集中于所选择的注意对象。当被试在训练的过程中，头脑中出现了其他的一些想法、感受或者感情从而使被试的注意力出现转移，也不要紧，只需要随时回到原来的注意力上就可以。不用害怕，不用后悔，也不用任何评判。类似于训练10～15min，静静地休息1～2min，再从事其他正常的工作活动。

还有部分专家认为心理训练与辩证行为疗法也是CBT的常用方法之一。简介如下。

7 心理训练

心理训练是指对人的大脑进行的训练，是使个体学习和掌握身心活动的调控方法、提高调控效果的训练过程，它有两个层次的涵义从广义上说心理训练是指有目的、有计划地对练习者的心理过程和个性心理施加影响的过程，从狭义上说心理训练是指采用特殊的方法和手段使练习者学会调节和控制自己的心理状态，进而调控自身体育学习与运动行为的过程[8]。心理训练和心理技能训练是有区别的，心理训练具有更丰富的内涵它包含了心理技能训练。心理技能训练更加具体且具有所有技能训练所具有的一切特征，只有经过有目的、长期系统的学习、练习和应用实践，个体才能获得心理技能，心理技能训练也要经过泛化、分化和自动化的过程，经常进行练习心理技能才能得到巩固，否则心理技能也可能消退，不同心理技能训练可能发生相互影响，已经习得的心理技能可以在不同情境中加以应用。总之心理技能必须经过长期、系统、专门的训练才能获得。

8 辩证行为疗法

由玛沙•莱恩汉研发的辩证行为疗法对帮助人们掌控压迫性情绪非常有效。研究表明，辩证行为疗法能加强一个人在不失去控制或做出破坏性行为的情况下处理困扰的能力[9]。辩证行为疗法教授四种极为重要的技巧，当某些情绪困扰你的时候，它们能减少情绪波动的幅度，让你保持平衡。（1）痛苦承受技巧将帮助你通过建立良好的心理弹性以更好地应对痛苦的事情，并且教你缓和消极环境因素影响的新方法。（2）正念技巧将帮助你忽略过去的痛苦经历和未来可能发生的恐惧事情，从而更充分地体验当前的经历。（3）情绪调节技巧帮助你更清楚地认识你的感受，然后体察每一种情绪而不是被他们左右。目的是用非对抗的，非破坏性的方式来调整你的感觉。（4）人际效能技巧给你新的方式来表达你的信念和需求，设定原则，协商解决问题的方法，其前提是维护你的社会关系和尊重他人。辩证行为疗法最初是用来专门治疗边缘型人格障碍的，随后被证明对一系列精神问题的治疗成效显著，尤其是对以情绪失控和行为失控为特征的问题，包括焦虑症、强迫症、抑郁症等。研究表明，辩证行为疗法可以提高情绪和行为控制的能力，比其他心理疗法的独特性和优越性是始终坚持以哲学辩证法为原则，坚信每个人都能够找到解决矛盾冲突中的“合”，具有明智精神[10]。能够帮助人们学习辩证思维方法，提高全面客观看待事物的能力，最终减少情绪失调和行为异常的可能性。重要方法有：辩证法策略，合理化认同策略，拉拉队鼓励策略。

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（收稿：2015-09-03 修回：2015-11-04 编校：齐 彤）

R 395

A

2095-3496（2015）04-0264-04

100071 北京，解放军第307医院神经内科（樊双义），院部（刘素刚）