浅谈灾害中颅脑外伤患者的急救与转运护理

赵岩

浅谈灾害中颅脑外伤患者的急救与转运护理

赵岩

灾害；颅脑外伤；救护

《护士条例》规定，护士有义务参加公共卫生和疾病预防控制工作。发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，护士应当服从安排，参加医疗救护[1]。急性颅脑损伤是一种常见的危重急症。随着社会快速发展，交通、施工或突发灾害事件等因素导致急性颅脑损伤的概率也很大。严重的颅脑损伤会在短时间内造成人员死亡，且颅脑损伤一旦发生，病情变化快，可以在短时间内由清醒转为昏迷甚至死亡，需要在尽量短的时间内得到救治。急性颅脑损伤病情复杂多变，并发症多，具有高致残率和高病死率等特点。急性颅脑损伤有3个死亡高峰：第1个高峰发生在现场，约占50%；第2个高峰发生在伤后1～2 h，约占35%；第3个高峰发生在住院后15～30天，占15%[1]。及时判断、治疗、处理，在创伤的早期能否做到快速、妥善地处理对防止病情发展，改善预后，减少致残率和病死率有重要作用和意义。这就要求在灾害发生后尽早进入灾区，尽快发现伤员，并且尽可能准确地将颅脑损伤患者分类，给予适当的救治以降低颅脑损伤患者的病死率。本文着重介绍伤员检伤、现场救护、转运护理、心理护理4个方面。

1 伤员检伤

缩短反应时间，成立院前急救组织，配备急救用车、急救药品、急救设备。实施救护人员24 h值班制，接到求救电话后在6 min内出发，在到达现场前利用电话指导现场人员进行紧急处理，等待救护车的到达[2]。与平时护理工作不同，灾害医学救援的目的是在短时间内尽可能多地抢救伤病员，这就要求医护人员高效率、高质量地完成检伤分类，将伤员分为不同优先等级。伤情判断，对伤情迅速做出正确判断，决定最佳急救方案是保证院前急救成功的基础。急救人员首先对伤情做出初步估计，帮助患者脱离受伤险境，观察意识障碍程度、瞳孔变化、有无开放性创口、创口的部位、大小、污染程度、生命体征、四肢和躯干损伤情况，特别注意有无骨折、内脏损伤、脊柱损伤、气胸、血胸等危急情况[3]。

2 现场救护

颅脑损伤的患者急救能否取得效果，关键在于急救人员能否进行正确和及时的现场抢救。急救人员应立即对伤员头部和全身情况进行迅速认真的检查，在对综合病史及初步检查情况作出病情判断后随即开始现场急救。

2.1 保持呼吸道通畅 急性颅脑损伤的患者多因出现意识障碍而导致清理呼吸道无效。脑组织完全缺氧6 min即可造成不可逆的损伤[4]。因此，保障气体交换应放在所有抢救措施的首位。迅速建立静脉通道，补充血容量，清除口腔及呼吸道的分泌物和异物，取出义齿，保持呼吸道通畅，头部偏向一侧，给予吸氧，根据情况选择是否需要气管插管和使用呼吸兴奋剂。防止误吸引起呼吸道梗阻或吸入性肺炎，必要时就地气管内插管或气管切开，以保持呼吸道的通畅。若呼吸停止或通气不足，应连接简易呼吸机进行辅助呼吸。对于耳鼻有出血或脑脊液流出者，禁止鼻腔内吸引，以免造成感染。

2.2 观察意识的改变 急性颅脑损伤后患者的意识状态标志着脑损伤的程度，反映病情变化发展的趋势，因此，必须严密观察患者的意识变化。护士应掌握意识障碍的各种临床表现，患者的烦躁不安、嗜睡、朦胧状态、浅昏迷、中度昏迷、深昏迷的演变预示病情的发展变化。伤后昏迷程度稳定或逐渐清醒，常为病情好转的反映；若原发性昏迷加深，说明脑损伤严重；昏迷逐渐加深或有中间清醒期后意识障碍加重，说明脑水肿加重或颅内血肿形成。患者可出现剧烈头痛、喷射性呕吐、血压升高（特别是收缩压升高），在观察过程中如发现以上先兆症状时要警惕脑疝的发生，及时与医师联系并采取相应的措施[5-6]。

2.3 观察瞳孔的变化 严重颅脑损伤病情复杂，变化多端，瞳孔的变化对颅脑外伤的诊断和伤情的判断都有十分重要的意义，也是颅脑损伤病情发展的一个重要标志。在护理颅脑外伤患者时，及时发现瞳孔的改变，对于早期诊断脑疝，及时诊治颅内血肿等尤为重要。观察瞳孔时，要用聚光集中的电筒对准双眼中间照射，对比观察双侧瞳孔的大小、形状是否等圆等大，再将光源分别移向双侧瞳孔中央，观察瞳孔的直接对光和间接对光反射，注意对光反射是否灵敏。重型颅脑损伤的瞳孔变化是多种多样的，伤侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有对侧肢体偏瘫和意识障碍，则是颞叶回沟疝的典型表现，多为颅内血肿或脑水肿压迫所致，一旦发现双侧瞳孔明显散大，对光反射迟钝或消失，已属于脑疝的中晚期。有的患者受伤早期瞳孔表现正常，瞳孔散大说明病情加重。伤后双侧瞳孔缩小，常为蛛网膜下腔出血刺激眼神经所致。双侧瞳孔极度缩小，伴有对光反射消失和意识障碍，则为桥脑损伤[5]。

2.4 正确处理伤口 妥善处理伤口，制止活动性外出血，开放性损伤要及早应用抗生素和破伤风抗毒素，预防感染[7]。头面部伤的包扎方法：（1）头顶部包扎法：三角巾底边反折，正中放于伤员前额处，顶角经头顶垂于枕后，然后将两底角经耳上向后扎紧，在枕部交叉再经耳上绕到前额打结。最后将顶角向上反折嵌入底边内。（2）风帽式包扎法：在顶角、底边中点各打一结，将顶角结放在额前，底边结置于枕后，然后将两底边拉紧并向外反折数道折后，交叉包绕下颌部后绕至枕后，在预先做成的底边结上打结。（3）面具式包扎法：三角巾顶角打结套在颌下，罩住面部及头部，将底边两端拉紧至枕后交叉，再绕回前额打结。在眼、鼻、口部各剪一小口。（4）额部包扎法：将三角巾折成约4指宽的带状，将中段放在覆盖伤口的敷料上，然后环绕头部，打结位置以不影响睡眠和不压住伤口为宜[4]。对于裂伤或撞伤的开放性创口覆盖无菌敷料加压包扎止血，对于活动性出血用止血钳或结扎止血。若伤情较重，脑组织有膨出，应使用无菌敷料或干净碗碟覆盖保护包扎。对于耳鼻有脑脊液漏出者禁忌吸引，防止脑脊液大量外流加重颅内组织损伤。对于四肢骨折者进行初步夹板固定、镇痛处理。救治要遵循先急后缓、先重后轻的原则，争分夺秒、快速施救。

2.5 维持有效的循环功能 头皮血运极丰富，单纯头皮裂伤有时可引起致死性外出血，原发性颅脑损伤合并头皮裂伤或累及头皮大小动脉时也会导致休克。在急性颅脑损伤时为防止加重脑水肿不宜大量补液，因此应及时有效地止血，迅速建立两条以上静脉通道，快速输血或血浆是防止休克、避免循环功能衰竭的有效方法[7]。

2.6 积极控制颅内压 脑疝是造成患者死亡的重要原因之一，常因脑水肿或颅内血肿造成。要避免加重脑水肿和脑疝的发生，造成病情恶化。及早进行心、肺、脑的初步复苏，维持血氧饱和度。应将患者头部抬高15°～30°，以利脑静脉回流，减轻脑水肿。遵医嘱采用降低颅内压的方法，及时使用脱水剂。最常用降颅压的药是20%甘露醇，快速静脉点滴250 ml，同时静推呋塞米，防止脑疝的发生[5]。

3 转运护理与途中监护

为患者进行现场初步的急救处理后，要将患者转运到医院进行院内处理。搬运途中应注意保持患者脊柱不要扭曲，保持身体呈一直线，对怀疑颈椎有损伤的患者要格外小心，防止因搬动不当造成二次伤害，将患者放于硬担架上搬运。将患者搬运到急救车之后，为有休克倾向者摆放休克体位，促进下肢静脉回流。与医院急诊接待部门联系，交代病情、注意事项，用药情况，严密观察患者生命体征和病情变化，做好接诊准备[8]。在转运途中，应密切注意患者意识、瞳孔、面色、呼吸深浅、均匀度、呕吐物和分泌物颜色，发现异常及时处理。要固定好各种管道，防止扭曲、滑脱、阻塞、受压、液体外渗，保持静脉通畅。部分患者有躁动情况，必要时使用镇静剂和约束带保护患者。到达医院后与接诊人员进行口头交接，记录病情发展，用药名称、剂量、效果等情况，为下一步治疗提供详细的信息。

4 心理护理

重度颅脑外伤患者，一般都会导致一些生理功能性的障碍，甚至会造成患者个体致残情况，会导致患者萎靡不振，出现各种术后抑郁症和多种并发症，这对后期的康复治疗是非常不利的，还需加强心理护理，做好相关的安抚工作，帮助患者树立战胜疾病的信心，鼓励患者勇敢面对现实，培养积极向上的性格，在心理上给予患者足够的支持和理解。对于致残患者，要根据其病情制定针对性的康复计划，以减轻或消除其影响[9]。

灾害中的急性颅脑损伤患者伤情重、变化快、病死率高，要求医护人员急救意识强、正确评估病情、熟知急救护理技术，为院内抢救赢得时间和条件，从而降低危重患者病死率和致残率。因此，在灾害发生的现场，及时有效的急救与迅速安全转运患者，对抢救成功至关重要。

[1]邓卫丽.急性颅脑损伤82例院前急救护理效果观察[J].齐鲁护理杂志，2013,19（18）：43-44.

[2]王剑鸿.105例急性颅脑损伤的院前急救体会[J].中国实用神经疾病杂志，2007,10（6）：83-84.

[3]唐昕明.急性颅脑损伤的院前急救[J].中国医药指南，2011，9（13）：29-30.

[4]张 波，桂 莉.急危重症护理学[M].3版.北京：人民卫生出版社，2013：29-34，261-262.

[5]郝桂霞.颅脑损伤院前急救转运与护理[J].中国实用医药，2009，4（23）：200-201.

[6]朱 蕾.重型颅脑损伤的急救护理要点[J].中国医药指南，2012，10（25）：317-318.

[7]Lee DTS，Yip SK，Leung T，et al.Ethno-epidemiology of postnatal depression：A prospective multivariate study of social-cul tural risk factors in the Chinese[J].Br J Psychiat ry，2004，84：34-40.

[8]黄伟亚.急性颅脑损伤患者的院前急救护理[J].中国现代药物应用，2010，4（2）：214-215.

[9]郭爱敏，周兰姝.成人护理学[M].2版.北京：人民卫生出版社，2012：1110-1111.

[10]赵龙娜.浅谈中毒颅脑外伤的护理问题研究[J].中国保健营养，2013，08（下）：4522-4523.

（收稿：2015-04-29修回：2015-07-06编校：齐 彤）

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A

2095-3496（2015）03-0183-03

100071北京，解放军第307医院神经外科（赵 岩）