顾仁樾运用膏方调治高血压眩晕病经验

上海中医药大学附属龙华医院浦东分院（上海，2 0 0 12 6） 褚田明 张文群 谈飒英

顾仁樾运用膏方调治高血压眩晕病经验

上海中医药大学附属龙华医院浦东分院（上海，2 0 0 12 6） 褚田明 张文群 谈飒英

顾仁樾教授认为高血压病眩晕病存在虚实夹杂的病机特点，在膏方治疗中首先注重辨识体质，治疗上除平肝潜阳外，还注重滋养肝肾、健脾燥湿、清热养阴、活血化瘀、疏肝理气、补气养血。

高血压 眩晕 膏方 名医经验 顾仁樾

膏方，又称膏滋，在传统冬令进补时应用，是根据中医辨证论治的思想制成滋补、强身、抗衰、延年的中药方剂，属于中医传统的一种剂型。服用膏方的目的不仅仅是补益，更重要的是调和人体内的气血阴阳，使气血充盈，运行和畅，阴平阳秘，起到强身健体的保健效果。上海中医药大学附属龙华医院顾仁樾教授从医50余载，长期致力于心血管疾病的中医防治研究，在中医膏方调治心血管疾病，尤其是在高血压眩晕病方面积累了丰富的临床经验。兹总结如下。

辨识体质

张仲景对眩晕一证的认识散见于《伤寒杂病论》中，有“眩”、“目眩”、“头眩”、“身为振振摇”等描述，病因涉及外邪、肠燥、阳亡、痰饮、清阳不升等，方药有小柴胡汤、大承气汤、真武汤、苓桂术甘汤、小半夏加茯苓汤等，为后世治疗眩晕奠定了基础。李东垣《兰室秘藏·头痛》有云∶“足太阴痰厥头痛，非半夏不能疗，眼黑头眩，风虚内作，非天麻不能除。”重视痰、虚、风致眩之因。朱丹溪力倡“无痰不作眩”，并指出了虚、痰、火在眩晕发病中的关键作用。因此，中医学认为，高血压眩晕的病位在肝、肾二脏，肝肾气血亏虚为本，阳亢为标，痰、湿、瘀血是常见的兼挟病理因素。

中医体质是指个体在先天禀赋和后天调养基础上所表现出的形态结构、生理功能和心理状态方面综合的、相对稳定的特征。顾教授在膏方诊疗中主张辨识患者体质，并根据体质选用药物；辨识体质主要结合高血压的临床特点和患者的年龄进行判断。顾教授认为一般年轻的高血压患者多以舒张压增高为主，责之于素体阳盛、七情内伤、忧郁、恼怒太过、饮食肥甘厚味、先天禀赋不足，一般从肝火亢盛、痰湿内盛论治。而老年患者以单纯性收缩性高血压多见，责之于年老肾虚、久病不愈、房劳、久卧伤脾，多从阴虚阳亢、气血亏虚、痰浊中阻、阴阳两虚等论治。

圆机活法

针对高血压眩晕病虚实夹杂的病机特点，顾教授灵活运用多种治法，或单刀直入，或主次分明，或合力而攻，总以切合病机为要。

1.滋养肝肾，平肝潜阳

肝肾阴虚、肝阳偏亢、心肾不交证者证见∶头晕头痛，少气乏力，两目昏花，视物不明或眼睛干涩，燥热心烦，失眠多梦，腰酸膝软，大便偏干；舌红、少苔，脉细数。可选用枸杞子、菊花、生地黄、山萸肉，牡丹皮、茯苓、泽泻、党参、麦冬、酸枣仁、天麻等药物。或有甚者可见∶头晕胀痛，面赤，心悸，紧张时更甚，怕冷，足凉，多梦，口干舌燥；舌苔薄或腻，脉弦。乃阴亏于下、阳浮于上之上热下寒证。可用熟地黄、山萸肉、山药、泽泻、茯苓、桂枝、附子、女贞子、旱莲草、龟甲、巴戟天、仙茅、仙灵脾、灵磁石等药物。

2.健脾燥湿，平肝益肾

清·陈修园在《医学从众录》中说:“风生必夹木势而克土，土病则聚液而成痰。”顾师认为此类病证属于脾虚湿胜、肝阳上亢的本虚标实证，证见∶头晕，遇劳或紧张后加重，胸闷脘痞，大便稀溏，纳食可；舌质淡有齿痕、苔腻，脉滑。元·朱丹溪说:“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则不作眩，痰因火动，又有湿痰者，有火痰者。”顾师认为朱氏的论述符合临床实际，因为痰湿之邪，其性黏滞，既影响气机通畅，又阻碍气血运行，久则导致血瘀，痰瘀互结，壅滞脉道，上蒙清窍则发眩晕，故治疗以健脾燥湿为大法，可多用茯苓、法半夏、陈皮、炙甘草、枳实、竹茹、苍术、白术、潼蒺藜、白蒺藜、菊花、桑寄生、女贞子、生龙骨、生牡蛎等药物。

3.清热养阴，平肝熄风

清·林珮琴《类证治裁·眩晕》指出:“或由高年肾液已衰，水不涵木以至目昏耳鸣，震眩不定。”近代名医张菊人亦提出:水亏于下，则阳盛于上。顾师遵崇林、张的理论，认为眩晕患者多因忧郁过度，肝失条达，或恼怒伤肝，肝阳上亢，灼伤肾阴，阴虚阳亢，上扰清窍所致。证见头晕，头痛，胁痛口苦，耳鸣或耳聋，心烦易怒，怕热，口干口苦，乏力，小便黄或混浊，或妇女湿热带下；舌质偏红、苔黄腻，脉弦。故以清热养阴，平肝熄风为治则。临证应注意肝火上炎、肝阳化风是其标，而肝肾阴虚是其本，须分清标本、先后、缓急，或先治标，或先治本，或标本同治。临床多用龙胆草、炒栀子、黄芩、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、柴胡、钩藤、天麻等药物。

4.活血化瘀，平肝潜阳

《杂病广要》曰:“诸阳上行于头，诸阳上注于目，血死则脉凝泣，脉凝泣则上注之力薄矣，薄则上虚而眩晕生焉。”《医学正传》亦认为眩晕乃“胸中有死血迷闭心窍而然，是宜行血清经，以散其瘀结。”顾师认为眩晕一证多为肝肾阴虚，肝阳上亢，在此基础上还常有血脉瘀阻的表现。证候可见∶头晕，头痛经久不愈，痛处固定；唇黯或目暗，耳鸣，口苦，心悸不宁，失眠多梦，急躁易怒，或入暮潮热；舌质黯或有瘀斑，脉涩或弦紧。故治宜活血化瘀，平肝潜阳。药物多采用桃仁、红花、当归、生地黄、川芎、赤芍药、白芍药、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、青葙子、泽泻、丹参、石决明等。

5.疏肝理气，平肝潜阳

围绝经期综合征或因情志不遂所致高血压眩晕发作者证见∶头晕心悸，夜寐不安，胁痛胁胀，纳少神疲，口干不欲饮，大便干结，女性还表现为月经行期无定，经期疼痛；舌质红、苔黄腻，脉弦。可加入柴胡、青皮、陈皮、川芎、香附、赤芍药、白芍药、枳壳、甘松、郁金、延胡索等药物。

6.补气养血，健脾益肾

思虑伤脾、心脾两虚证者证见∶头晕，心悸不寐，盗汗虚热，食少体倦，面色萎黄；舌质淡、苔薄白，脉细缓。可适当加入白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、人参、木香、甘草、当归、熟地黄、桑寄生、枸杞子、砂仁、蔻仁、陈皮等药物。

顾护脾胃

脾胃乃后天之本，《脾胃论》云∶“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤。”顾教授认为在膏方诊疗中一定要注意顾护脾胃。膏方多含滋腻之品，滋腻常碍脾，影响患者长期服用膏方的依从性。膏方本为调治疾患，若因滋腻碍脾而损伤脾胃则得不偿失，正如《脾胃论》云∶“脾胃之气既伤，而元气亦不能充。”顾教授在膏方中常选用山药、白术、薏苡仁、白扁豆等健脾开胃，枳壳、木香、八月札等行气消滞，使补不碍脾胃。

病证结合

顾师临证时，常根据现代医学的研究成果遣方用药，做到辨病辨证相结合。如合并高脂血症时多选用虎杖、决明子、山楂、胆南星、苦丁茶、地龙等药物；合并糖耐量减低或高血糖时选用党参、黄芪、白芍药、何首乌、泽泻、葛根、天花粉、神曲、苍术等药物。合并左心室肥厚者，其病机多为肝风横逆，因而生瘀，关键在于瘀，多用丹参、葛根、石决明、半夏、降香、郁金、山楂、葶苈子等活血通络利水之品；合并心律失常者多加用苦参、缬草、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、参三七、地龙、葛根、黄连等。

验案举隅

案一：梁某，女，48岁。2013年11月10日初诊。

2年前因忧思劳倦过度出现头晕心悸、夜寐差等症状，血压最高达160/100mmHg，后长期口服珍菊降压片2片，2次/日，症状无明显改善，并逐渐出现头枕部胀痛。查体：神清，血压145/95mmHg，体型肥胖，面部潮红，双肺呼吸音粗，心浊音界不大，心率90次/分，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级柔和吹风样收缩期杂音，双下肢压迹（-），舌淡黯，苔白腻，脉弦滑。西医诊断:高血压病2级；中医诊断:眩晕(痰瘀互阻，上蒙清窍)。治拟健脾燥湿，祛痰化瘀。方拟半夏白术天麻汤化裁。处方:丹参、黄芪各300g，天麻、茯苓、夏枯草、焦山楂、焦神曲各150g，苍术、白术、厚朴、枳壳、川芎、广郁金各120g，姜半夏90g，黄连60g。上味浓煎去渣取汁，文火入西红花、西洋参、阿胶、龟甲胶、鳖甲胶各150g，紫河车粉、黄酒各100g，冰糖、饴糖各150g，烊化收膏。瓶装密封，每日早晚沸水冲服。

按:本例患者因忧思劳倦伤脾，以致脾虚健运失职，聚湿生痰，痰湿中阻，或兼内生之风火作祟，故表现为头痛，眩晕欲仆，舌苔白腻，脉弦滑。方中天麻、夏枯草平肝潜阳熄风;苍术、厚朴、茯苓芳香化湿；黄连、姜半夏辛开苦降，燥湿化痰;本例为病程日久的高血压病患者，日久痰阻气机，气滞血瘀，心脉瘀阻，心失所养，兼见心悸不宁，舌质淡黯，故加枳壳、郁金理气解郁，丹参、川芎活血化瘀，焦楂曲健脾燥湿祛痰；病久正虚，故加黄芪、白术健脾益气，以助生化之源。另于收膏时加入紫河车粉大补气血，西洋参、龟甲胶、鳖甲胶益气滋阴，阿胶活血养血，消瘀散结，西红花化瘀不伤正。诸药合用，活血通脉，运脾利水，调和气血阴阳。由于药证相投，故收效尚佳。

案二：张某，男，58岁。2013年12月05日初诊。

5年前无明显诱因下出现反复头晕，多次测血压偏高，最高时血压达185/105mmHg，平素口服珍菊降压片1片，3次/日，寿比山2.5mg，1次/日，血压波动较大。近2月来头晕阵作，伴心悸胸痛、右手麻木。查体:神清，血压145/105mmHg，体型中等，双肺呼吸音清，心浊音界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双下肢压迹（-），舌质淡暗、苔薄白，脉细弦。西医诊断:高血压病3级。中医诊断:眩晕(阴虚阳亢，兼有血瘀)。治拟补肾平肝，熄风活血。方拟天麻钩藤饮化裁。处方:钩藤、丹参各300g，天麻、夏枯草、益母草、莪术、赤芍、白芍各150g，菊花、槐米、川芎、杜仲、桑寄生各120g。上味浓煎去渣取汁，文火入西红花、西洋参、阿胶、龟甲胶、鳖甲胶各150g，紫河车粉、黄酒各100g，冰糖、饴糖各150g，烊化收膏。瓶装密封，每日早晚沸水冲服。

按:本例为肝肾阴虚、肝阳上亢所致的眩晕证，因久病必瘀，故在此基础上出现心悸、胸痛、舌质淡暗等心脉瘀阻不通的表现。如心络之瘀不通，胸中之痹不开，不惟病不能减，且将发展成怔忡重症。故在补益肝肾、平肝熄风为主的基础上，酌加活血化瘀药。方中天麻、钩藤、菊花平肝熄风;夏枯草、丹参、川芎、莪术、槐米、赤白芍清泻肝火、活血化瘀;益母草活血利水;杜仲、桑寄生滋养肝肾。另于收膏时加入紫河车粉，乃人之血气所生，大补气血；西红花活血化瘀不伤正气；西洋参滋阴补气。此外要选择好收膏的胶质，该患者阴虚阳亢，热象较甚，因而选择性平之阿胶与滋阴的龟甲胶、鳖甲胶组合，益气养阴，活血养血，消瘀散结。诸药合用，滋阴益元，活血通脉，同时又兼顾了气血阴阳的制衡，体现了膏方的治疗特点。由于用药恰当，配伍灵活，多年沉疴得以缓解。

R249.2

：A

：1006-4737（2015）03-0041-03

2015-01-04）