结构化电子病历在临床管理中的应用

朱彦斌

陕西省延安市人民医院网络管理科，陕西延安716000

结构化电子病历在临床管理中的应用

朱彦斌

陕西省延安市人民医院网络管理科，陕西延安716000

结构化电子病历已成为医疗活动信息的主要承载体，可作为医疗、教学、科研的第一手资料，更是成为医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的参考，对医院信息系统有着非常积极的推动作用。该系统将在规范医师病历书写、完善病历内容、避免缺项或漏项、提高病案质量等处发挥潜在作用，并且其对于医院日后的医学培训、科研数据的提取及分析等带来较大益处。结构化电子病历存在的问题主要为灵活性降低、结构化模板的制作过程专业性强工作量大、后续工作的不确定性。

电子病历；结构化；临床管理；应用研究

随着社会的进步及不断发展，人们对医疗服务的需求项目越来越多，对其相应的质量标准也有了更高层面的要求。信息技术的适宜应用，能够显著地提升医疗服务的质量及效率，保障患者医疗的安全［1-3］。电子病历是临床信息系统的核心，在当今现代化的医院管理理念中，结构化电子病历已成为医疗活动信息的主要承载体，可作为医疗、教学、科研的第一手资料，更是成为医疗质量、技术水平、管理水平等方面综合评价的参考，对医院信息系统有着非常积极的推动作用。本文对结构化电子病历在临床管理中的应用进行总结，旨在为提高临床管理监控的科学化、规范化。

1　电子病历的发展阶段

电子病历在我国的发展已经有十余年，主要经历了以下3个阶段：包括纸质病历电子化、表格化电子病历、初级结构化阶段。第一阶段的纸质病历电子化是电子病历发展的开始，其主要特征是让医生使用文本处理器，如Word来直接手动打字输入病历以替代传统的手写病历，此阶段为电子病历的初级阶段。第二阶段的表格化电子病历，是依据病历的规范制订相关表格，设置对应的栏目内容，以便医护人员进行填写，此内容主要包括一些如体重、身高、血压、心率、脉搏等较常规规且固定的项目，部分疾病还可增加药物疗法及医学决策的相关备注内容等［4-5］。必要时还需手写加入患者之前的病史、检查报告、早期处方用药等情况，较第一阶段的形式有所改进，相对便捷。第三阶段主要是初级的结构化阶段，即半结构化阶段，此阶段也是大部分医院或医疗机构目前正经历的阶段，其特点是利用已有的固定且标准的输入数据表单的界面来选择诸如HTML表单、Windows窗体中的录入文本，此方式对于数据的输入和存储十分便捷，同时还可在其相应界面对其进行数据分析初级的结构化阶段是电子病历本质的集中体现，能够将纸质病历中的文本信息直接或间接地转化为计算机系统可以识别并“读懂”的结构化数据加以利用［6-10］。2012年4月，原卫生部正式实施《电子病历基本规范（试行）》，其对电子病历系统的功能设置给出了明确且较为详细的说明，并将其作为医疗改革的一项重要内容，为更好地改善医疗环境、提高医疗安全性及效率提供基础。

报道显示，美国、日本、瑞典等国也加大了成立各种政府的和民间的标准化机构下的电子病历的标准制订工作，政府部门也积极参与［11-13］。早在20世纪60年代初期美国医疗服务部门在临床医学信息学领域已开始使用电子病历，通过此种方式来获取患者的治疗评价及医学研究的最新报道，提高临床决策效率，降低医疗事故的发生率。20世纪90年早期，日本已开展关于电子病历的构造及设施数据交换的标准化、使用医学用语的标准化、诊疗的标准化技术及相关领域的安全技术等方面的研究，目前已在电子病历术语标准化、互操作性和隐私权保护方面获得了较大的收获。在瑞典，已有超过85%的临床医生已利用电子病历为患者进行诊治。

2　结构化电子病历的产生背景及特点

电子病历是临床信息系统的核心主体。我国早期的电子病历，即“非结构化的电子病历”，其编辑器是自由文本处理，虽然能很大程度地使患者病历自由描述的内容满足医生对疾病诊治的要求，利用相应的病历模板来提高书写效率。但其往往会因为过度的复制粘贴使得大量雷同病历出现，对病历内容的质控效率降低，病历质量水平出现下降。另外，非结构化的电子病历对于标准化程度要求较高的科研检索或查询也存在一定的缺陷［14-15］。于是，结构化电子病历应运而生。

临床管理中所用到的结构化病历是由每个具体的结构化点所组成，并将提取的最小单位的数据定义为一个结构化点，能够利用专业化的模板设计满足临床的需求，尽可能避免遗漏，促进病历书写的规范性，提高病历的整体质量水平，目前已成为临床信息化的核心［16-18］。另外，结构化电子病历可以能够为科研所利用，服务于科研，提供其精确的资料；为医院管理提供真实、客观、准确、详尽的数据及分析，为科学的临床决策给予参考。

3　结构化电子病历在临床管理中的应用

从临床管理的角度出发，建立结构化病历系统的运行机制主要体现在：首先，能够为医务部门指引方向，以临床需求为主；还可根据临床病种进行详细的分析，并非所有的病种都要给予大而全的结构化，应按需设置，如入院记录、手术记录、首程治疗等可以根据需要部分结构化［19］。其次，医务部门对结构化病历给予实施的整体规划，并与临床路径、跟踪、随访等结合，建立一套快速高效的审批流程。还有，能够促进并加强各医疗部门间的有效沟通；临床信息部门间通过统一规范的表述方式来规范并约束结构化电子病历，减少因理解上的偏差所带来的医疗难题。

3.1结构化电子病历在慢性病随访管理中的应用

结构化电子病历作为健康档案及慢性病随访管理的一项延伸参考，其还兼顾社区患者人群的长期随访及跟踪，对于实现慢性病患者的强化管理有促进作用，同时能够给予患者疾病的有效预防［20-22］。本着科学、合理、可行等全科医学特色，关于慢性病的结构化电子病历系统的建设也在不断发展，相应的医政文件，如《电子病历系统功能应用水平分级评价方法和标准（试行）》等也不断实施，据此，结构化电子病历也在相关专科病史中对患者的健康教育、心理测评等内容进行补充，同时将临床医疗、健康档案、社区随访、慢病管理等结合，最终是服务于临床、科研及公共卫生。同时根据国际疾病分类（ICD）编码对疾病的名称进行统一的设置。每项子菜单下均可自由选择适宜的结构化模块，可将部分信息与慢性病管理系统关联，有效实现资源信息的共享［23-25］。有研究显示，利用结构化电子病历对糖尿病患者的社区管理现状进行调查，糖尿病全科门诊结构化电子病历系统需要专业的Asp、Net、Java、html语言（前台）及C#编程语言（后台）［26］。采用B/S三层架构设计，业务模块开发流程标准化，结果医疗质量、慢性病管理水平、医患满意度等均得到较为明显的改善［27］。另外，结构化电子病历系统从病史、医疗水平上使病历的书写更加规范化，杜绝了字迹潦草、随意涂改等不良现象，整个病史率和合格病史率及病史质量得到很大提升；其还在一定程度上使得门诊诊疗路径得到了规范，对于临床体格、实验室检查，诊断、治疗信息等数据的采集较为全面，提高了医疗服务质量的内涵，为更好地制定诊疗干预策略提供了较好的参考。同时，对于慢性病电子病历系统所规范的诊疗过程，患者是直接的受益者。应用该系统，医生人均接诊时间相应延长，医生对患者的病情、服药方法、注意事项等均能较为详细地解释给患者，对于疾病的健康宣教也有很大程度的改善，患者满意度提升明显。

3.2结构化电子病历在具体体格检查中的应用

以皮肤科为例，结构化电子病历主要是模版+结构化录入，其中模板是病历基础。传统的临床护理管理系统流程要求责任护士中发现高危患者后第一时间上报护士长，然后由护士长进行压疮信息的录入及管理，但在实际的临床护理过程中，护士长经常由于工作繁忙、时间紧张等未能录入及时或个别漏报，使得医疗效率大大下降。而结构化电子病历操作的便捷性使得病历的书写效率较高，速度得到很大的提高［28-29］。它能将所有需要填写的项目进行了结构化，由责任护士利用鼠标直接点击即可操作，同时针对高危患者能够给予及时有效的措施，当患者转科或其他需要给予相应的交接班、继续记录时，接班护士可通过护理部的相关制度统一执行，既能保证患者病历记录的完整性，又在一定程度上提高了护士主动干预的责任心。结构化电子病历除对病历完整性、完成时限给予行质控外，也能够通过建立基于诊断学和内外科学教材内容的结构化模板，来达到对部分病历的质控目的。医生可根据结构化模板分别对皮肤位置、病变数量、大小、颜色、类型等单个项目进行一一选择，避免漏掉，这也能偶简介质控医生的查体（医疗行为）。

3.3结构化电子病历在科研检索中的应用

结构化电子病历在科研检索中的应用也较为普遍广泛，其特点就是查询条件及结果均可由用户自主设定，并将查询结果直接导入SPSS、SAS等统计软件内，进行统计的综合分析，方便快捷且较为准确。

4　结构化电子病历存在的问题

4.1灵活性降低

结构化病历由于采取的是基于表格模板的一种方式，使得临床医生的自主决定的灵活性降低，对部分固定内容的填写可能无用或者是无效的，但固定模板是不能随意增加或删除。再加上点选的环节比较多，个别项下舍弃复制粘贴功能，而录入自由文本，使得最终主诉通用模板的使用率只有50%上下，医生录入效率降低［30］。这是可灵活编辑的结构化电子病历实施早期必经阶段。除个别医生的科研意识缺乏外，主诉通用模板的专业特异性不高也是使用率不高的原因。

4.2结构化模板的制作过程专业性强工作量大

正是基于上述特点，对临床专家制定对应病种结构化电子病历的要求难度加大，不仅需要全面考虑，更需要在特定规则下保证使用的灵活性。如做检查报告、麻醉或手术、结构化护理等记录过程的电子病历操作，需要为患者的每一个检查部位的每一种病理改变、麻醉或手术方式、护理级别等给予不同的模板设计。另外，医学术语标准化尚未统一也是一项主要问题，关于医学术语标准化目前仍缺乏统一的分类体系和公认标准。

4.3后续工作的不确定性

采用表格模板式的电子病历之后，打印页无需医生进行格式转换，降低了医生的工作量，也避免了因排版、断句、格式调整而产生的过多时间。不过鉴于这种打印成本及设备的投入能否在基层医院更好地推广和实施需要一定的时间。另外，结构化电子病历往往是依据症状而不是诊断来选择结构化模板的应用［31］。还有，电子病历结构化的发展也受到诸如医疗文书书写模式的限制，电子病历数据标准化的实现进程在很大程度上受到阻碍，医疗管理机构对病历内容的利用率降低，因此也有必要对该内容进行改革，在不影响病历准确表达的前提下来实现电子病历全结构化的描述。

5　小结与展望

随着结构化电子病历系统的深入运行，结构化电子病历的实施使我院的临床病历管理实现了从简单的Word到结构化电子病历的飞跃。结构化的电子病历系统也不再仅仅局限于病历书写，而是将X线检查、CT扫描、超声成像、内镜检查、磁共振、病理报告、手术麻醉、体温单、护理记录等许多临床支持系统产生的数据集成到电子病历中，数据充分利用，实现了数据的结构化、数据共享，为综合深入利用临床数据提供了可靠有效的参考。对于结构化电子病历而言，医护人员只需登录系统就可以了解患者全方位信息，辅助医生制定医疗方案；患者的检验与检查数据可以直接引用到电子病历中，提高病历书写速度；通过病历模板可以提示医生进行必要的检查，避免遗漏；通过结构化电子病历，病历质控可以详细到病历语句，极大地提高病历书写质量。该系统在规范医师病历书写、完善病历内容、避免缺项或漏项、提高病案质量等处发挥潜在作用，并且其对于医院日后的医学培训、科研数据的提取及分析等带来较大益处，且这些数据能够跨区域共享。需要注意的是，不是所有的病种都需要结构化，即便是需要结构化的病种也不是所有环节都需结构化；实施过程中应采用具体病种的标准医学术语来制订电子病历内容，表达方式及设计满足按需使用，且应规范化；对于管理部门来讲，应多需求引导，及时沟通，提高效率。

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Application of structured electronic medical records in the clinical management

ZHU Yanbin
Network Management Section，Yan'an People's Hospital，Shaanxi Province，Yan'an716000，China

The structured electronic medical records has become the main bearer of the medical activity information，it can be used as medical treatment，teaching and scientific research of first-hand information，but also become the reference in comprehensive evaluation of medical quality，technical level and management level，the hospital information system has a very positive role in promoting.The system plays a potential role in the standard medical records writing，improve the medical record content，to avoid missing items or items，improve the quality of medical record，and has the benefits for its future medical training and scientific research of the hospital data extraction and analysis.The problems has existed the problem such as the structured electronic medical records mainly reduced flexibility，large work volume on the making process of the structural template specialized，the uncertainty of the follow-up work..

Electronic medical records；Structured；Clinical management；Application research

R197.32

A

1673-7210（2015）12（b）-0161-04

2015-07-11本文编辑：苏畅）