重度颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及救治方法

张旭

重度颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及救治方法

张旭

目的探讨分析重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出的原因和相关的救治方法。方法对126例重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出患者的临床资料进行系统的回顾及分析。结果本组126例患者中, 迟发性颅内血肿68例(53.97%)、急性弥漫性脑肿胀42例(33.33%)、长时间脑疝10例(7.94%)、创伤性休克及术中低血压6例(4.76%)。术后半年进行随访, 按照GOS预后评分；恢复良好(Ⅴ级)27例、轻残(Ⅳ级)18例、重残(Ⅲ级)27例、植物生存(Ⅱ级)3例、死亡(Ⅰ级)51例。结论引起重度颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的重要原因是迟发性颅内血肿以及急性弥漫性脑肿胀, 术前对疾病的发病机制和相关的检查资料进行认真的判读, 及时的发现原因并在术中采取正确的综合性治疗方法, 将会有效的减少死亡, 促进患者的快速康复。

重度颅脑损伤；急性脑膨出

急性脑膨出是重度颅脑损伤开颅手术术中最为常见的一种并发症, 治疗难度较大, 同时也是引起患者预后不良的重要因素[1]。国内的相关研究报道, 其引起的死亡率可达70%[2]。本文对2011年2月～2015年2月本院收治的126例重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出患者的临床资料进行系统的回顾及分析, 总结了引起急性脑膨出的原因和相关救治方法, 现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组以2011年2月～2015年2月本院收治的126例重度颅脑损伤术中发生急性脑膨出患者为研究对象。其中男78例, 女48例, 年龄15～68岁, 平均年龄(41.2±10.3)岁。受伤原因：交通肇事45例, 高处坠落伤35例,暴力打击伤28例, 跌倒摔伤18例。受伤时间0.5～12 h, 平均受伤时间(3.1±1.8)h。患者GCS评分：6～8分75例, 3～5分51例。瞳孔变化：单侧散大54例, 双侧散大49例, 无散大23例。头颅CT检查提示不同程度中线结构移位：移位＜5 mm者39例, 5～20 mm者62例, ≥20 mm者25例。

1.2 治疗方法 所有患者术前均采取积极的救治措施, 解除患者通气功能障碍、纠正休克等症状、缓解颅内高压表现,做好术中输血的准备。手术体位应有利于开展双侧开颅手术。患者均采取去大骨瓣开颅减压术。根据脑肿胀程度和血肿部位选择适宜的手术切口, 应当保证骨窗大小充分, 对于颅内高压和硬脑膜张力较高的患者, 可通过快速输注甘露醇降低颅内压、同时将硬脑膜剪开以彻底地清除血肿, 手术宜尽量缩短时间以避免脑膨出造成无法关颅, 单侧减压后无法消除对侧脑肿胀的患者宜同时在对侧行减压术。术后予以患者常规的降颅压、控制感染、气管切开、纠正离子紊乱和水电解质失衡、积极处理并发症。

1.3 预后判断标准[3]使用格拉斯哥预后评分(GOS)进行判断, Ⅰ级:患者死亡；Ⅱ级:患者植物生存、处于长期昏迷状态、表现为去皮质或者去脑强直状态；Ⅲ级:患者重残、需要他人照顾生活；Ⅳ级:患者中残、但能够自理生活；Ⅴ级:患者恢复良好, 能够学习和工作。

2 结果

本组126例患者中, 迟发性颅内血肿68例(53.97%)、急性弥漫性脑肿胀42例(33.33%)、长时间脑疝10例(7.94%)、创伤性休克及术中低血压6例(4.76%)。术后6个月进行随访,按照GOS预后评分；恢复良好(Ⅴ级)27例、轻残(Ⅳ级)18例、重残(Ⅲ级)27例、植物生存(Ⅱ级)3例、死亡(Ⅰ级)51例。

3 讨论

急性脑膨出是重度颅脑损伤术中常见的疑难问题, 处理方法错误或者不能及时处理将会造成严重的后果。脑组织受到严重损伤、硬脑膜出现破损以及去骨瓣引起颅内压的快速下降是引起急性脑膨出的基本条件, 而造成急性脑膨出的根本原因是术前颅内压的急剧升高[4]。本组研究中, 迟发性颅内血肿和急性弥漫性脑肿胀是导致急性脑膨出的主要原因,其次是长时间脑疝和创伤性休克及术中低血压。减速性损伤引起的骨折部位的小动静脉血管损伤引起出血, 随着出血量的增多造成颅内压的逐渐升高, 对损伤处的血管产生压迫作用, 从而使出血减少或停止。但是由于去除骨瓣、剪开硬脑膜和清除血肿引起颅内压下降, 减弱了压力填塞作用, 使得原来破损血管再次发生出血或者挫伤血管发生破裂出血, 造成迟发性颅内血肿[5]。颅脑损伤时旋转性外力形成的剪切力可导致各部位的血管运动中枢发生损伤造成急速扩张脑血管；同时由于手术过程中的各项操作引起升高的颅内压发生急速下降引起脑灌注压明显升高, 在二者的协同作用下, 脑血流量的明显增加引起急性弥漫性的脑肿胀[6]。长时间的脑疝引起颅内压明显升高, 造成静脉回流障碍, 引起脑细胞水肿和脑组织缺血性变化, 对脑干形成压迫, 造成脑梗死面积扩大, 加重脑水肿的进一步发展。创伤性休克及术中低血压使得糖类代谢受到抑制, 增加脑细胞内氧自由基脂质过氧化物的含量, 加重了脑水肿的程度。为了有效的减少术中急性脑膨出的发生, 术前应对患者的伤情进行详细的了解、对头CT片阅读时应当特别注意血肿对侧有无骨折线, 发现骨折线则需要准备双侧开颅手术；采用标准大骨瓣减压术进行梯度减压可有效预防术中发生急性脑膨出；怀疑迟发性颅内血肿患者应立即进行对侧探查手术或者行快速CT检查明确；表现为弥漫性脑肿胀患者应积极开展双侧开颅减压术, 文献报道, 其术后的良好率可达到63.2%[7]。术中保持25～28℃脑温能防止迟发性脑血肿以及脑过度灌注的发生[8]。

综上所述, 重度颅脑损伤患者术中发生急性脑膨出的重要原因是迟发性颅内血肿以及急性弥漫性脑肿胀, 术前对疾病的发病机制认真掌握, 并对相关的检查资料进行认真的判读, 及时的发现原因并在术中采取正确的综合性治疗方法,将会有效的减少死亡, 促进患者的快速康复。

[1]王克琼, 黄林洲, 向恒达, 等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出的临床分析及治疗体会.现代诊断与治疗, 2014, 25(2):388-389.

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[4]孙宇, 袁从华, 吴良发, 等.颅脑损伤术中出现急性脑膨出的原因及对策.中国实用神经疾病杂志, 2014, 17(9):39-40.

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[6]傅心好, 李伟, 周维广, 等.重型颅脑损伤手术中急性脑膨出的原因分析及救治.立体定向和功能性神经外科杂志, 2013, 26(6):356-359.

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10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.040

2015-05-12]

110024 沈阳医学院附属中心医院神经外一科