腹部实质脏器损伤的救治体会

崔志才 殷卓萃

腹部实质脏器损伤的救治体会

崔志才 殷卓萃

目的探讨腹部实质脏器损伤的救治方法及效果。方法回顾分析124例腹部实质脏器损伤患者的临床资料。结果本组124例患者, 保守治疗6例, 手术探查118例。其中肝修补术39例,脾切除术58例, 脾破裂缝合加生物蛋白胶喷涂止血3例, 左肾切除2例, 肾修补6例, 胰腺切除8例,肠系膜修补1例, 死亡1例。结论腹部实质脏器损伤早期准确诊断和及时有效治疗是提高疗效、降低死亡率的关键。

腹部损伤；实质脏器；救治体会

腹部损伤(abdominal injury)是指机械性因素作用于腹部所造成的腹壁和腹内脏器组织结构完整性的破坏或功能障碍[1], 是普外科常见疾病, 其发生率占各种损伤的0.4%～1.8%, 腹部脏器较多且脆弱, 腹部受伤后常累及内脏,因伤情较复杂、严重, 死亡率高达10%[2]。腹部损伤临床上分为单纯腹壁损伤和腹内脏器的损伤, 而腹内脏器损伤又分为实质脏器损伤和空腔脏器损伤。实质脏器损伤临床特点是腹腔内出血、创伤性休克；空腔脏器损伤临床特点为腹腔内感染、严重的腹膜炎或感染性休克。对于腹部损伤患者, 处理原则上应做到早期判断脏器损伤类别；准确诊断损伤脏器和及时正确处理病变是提高疗效、降低死亡率的关键[3]。本文回顾本院2010年1月～2015年1月收治的124例腹部实质脏器损伤患者的救治体会。现分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 在本组124例患者中, 男112例, 女12例。年龄17～68岁, 平均年龄(36.6±4.8)岁。脾破裂伤68例, 肝破裂伤32例, 肾挫裂伤16例, 胰腺破裂伤7例, 单纯肠系膜破裂伤1例。其中开放性腹部损伤28例, 闭合性腹部损伤96例。伴创伤性休克26例。伤后来院时间最短25 min,最长18 h。上述患者均经腹腔穿刺及剖腹探查证实临床诊断。

1.2 病例入选标准 ①患者就诊时及治疗过程中资料完整者。②患者能配合医护人员参与本次研究者。

1.3 诊断要点

1.3.1 有无内脏损伤 凡腹部损伤后有以下表现之一时,均应考虑有腹内脏器损伤的可能：①较早出现休克征象者,尤其是出血性休克；②有持续性甚至进行性加重的腹部剧痛,伴恶心、呕吐等消化道症状者；③有明显腹膜刺激征者；④腹部有移动性浊音者；⑤有气腹征者；⑥直肠指检前壁有压痛或波动感, 或指套上粘有血迹者；⑦有便血、呕血或尿血者。

1.3.2 脏器损伤类别 腹内脏器损伤包括实质脏器、空腔脏器和血管损伤等。诊断时首先要确定脏器受损类别, 然后再考虑具体脏器和损伤程度。①实质脏器损伤：以内出血为主, 病情进展快, 可出现失血性休克。②空腔脏器损伤：以腹膜炎和腹膜后间隙感染为主, 多有腹膜刺激征, 重者可有感染性休克。③血管损伤：可继发血性腹膜炎、腹膜后血肿或休克, 大血管破裂后可立即致命。

1.3.3 是否有多发性损伤 严重的腹部损伤往往伴有多脏器受伤, 多发性腹内脏器损伤或腹外器官联合伤发生率可高达50%。多发性损伤可有以下几种类型：①一个脏器多个破裂；②腹腔内一个以上脏器同时或相继受损；③腹内脏器损伤合并有腹腔以外的脏器或组织受损；④腹部以外损伤累及腹内脏器。多发性损伤病情复杂, 在诊断和治疗过程中需高度重视, 全面检查, 综合判断, 以免顾此失彼, 发生漏诊而造成严重后果。

1.4 治疗方法

1.4.1 救治原则 对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路, 及时补液, 必要时输血, 尽快恢复循环血容量, 控制休克；对腹部开放性损伤, 应妥善处理伤口, 及时止血, 做好包扎固定。穿透性损伤如腹内脏器或组织自腹壁伤口脱出,有扭转或血管受压者, 应及时解除, 避免发生绞窄, 切勿强行将外露脏器回纳腹腔, 以免加重污染, 可用清洁敷料覆盖并用碗、盆等加以保护后包扎。回纳应在医院手术室经麻醉后进行。

1.4.2 剖腹探查 早期剖腹探查是治疗腹部实质脏器损伤的关键性措施。本文剖腹探查多采用全身麻醉或硬膜外麻醉。患者取平卧位, 术野区常规消毒, 铺无菌巾。在上腹正中做约10 cm长切口, 按解剖层次进入腹腔。然后探查病变脏器,如肝、脾、肾、胰腺及肠系膜, 同时要控制腹腔内出血, 并根据病变的实际情况来做损伤脏器的修补、部分切除或损伤脏器的切除术。在关闭腹腔前可用温生理盐水冲洗, 彻底清除腹内残留血液和液体, 根据实际情况做腹腔引流。

1.4.3 探查术后处理 ①禁食、肛门排气后, 开始进食流质；②持续胃肠减压；③积极抗休克治疗, 维持水电解质及酸碱平衡, 给予营养支持；④防治感染, 选用广谱抗生素；⑤密切观察生命体征及术后出血等情况, 防止并发症发生。

2 结果

本组124例患者, 保守治疗6例, 均为肾挫裂伤, 手术探查118例。其中肝破裂肝修补39例, 脾破裂脾切除58例,脾破裂裂伤缝合加生物蛋白胶喷涂止血3例, 左肾切除2例,肾破裂肾修补6例, 胰腺切除8例, 单纯肠系膜破裂修补1例。死亡1例, 死于失血性休克, 余123例治愈出院。

3 讨论

腹部实质脏器损伤是普外科的常见病, 多由伤情严重而复杂, 致使诊断困难, 处理棘手。腹部实质脏器损伤的患者,多因病情急, 变化快, 死亡率高。所以要求临床医生尽快及时处理, 为下一步救治创造条件[4]。具体做法是：①尽快建立静脉通道对症抗休克；②尽快取得各专科配合检查处理；③尽快采取有效的腹腔穿刺以明确诊断；④尽快剖腹探查,寻找病变及处理病变。

综上所述, 早期准确诊断和及时有效治疗是提高疗效、降低死亡率的关键。随着B超、CT等检查手段的普及, 为腹部损伤的诊断创造了快捷而准确的条件, 而腹腔穿刺简便易行, 在腹部损伤诊断中具有不可替代的重要作用。尽管如此, 仍有部分患者在是否剖腹探查的问题上, 让外科医生颇费踌躇。严格掌握手术适应证, 以积极的态度决策及时的剖腹探查, 尽力挽救患者的生命, 是外科医生应具备的职业责任和能力。

[1]戴朝久, 许永庆.脾外伤的分级与外科治疗的选择.中国实用外科杂志, 2014, 12(24):711-713.

[2]李梓林.有外伤史的急腹症剖腹探查时相的选择.中国现代医生, 2008, 46(8):160.

[3]王贵平.剖腹探查术诊治急腹症的临床体会(附病例分析).中国病案, 2006, 7(4):48-49.

[4]王荣华, 张勇刚, 陈军, 等.外伤性脾破裂CT诊断.临床放射学杂志, 2013, 22(1):55-57.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.18.033

2015-06-09]

138000 吉林省松原市前郭县医院普外科