影响脑梗死患者就诊时间的相关因素分析

吴文海 李 辉 黄艺芳

广东省中山火炬开发区医院内科，广东中山528437

影响脑梗死患者就诊时间的相关因素分析

吴文海 李 辉 黄艺芳

广东省中山火炬开发区医院内科，广东中山528437

目的探讨影响脑梗死患者就诊时间的相关因素。方法对2012年1月～2014年1月中山火炬开发区医院神经内科收治的脑梗死患者进行问卷调查，收集患者基本资料，包括年龄、性别、学历、医疗费用来源、发病地点、首发症状、出发时间、转运方式、到医院时间、首诊科室、就诊时间及患者对脑梗死的了解情况等，对影响就诊时间的各个因素进行单因素和多因素回归分析。结果328例患者中男196例，女132例，年龄（62.6±10.8）岁，就诊时间≤6 h 138例（42.1%），＞6 h 190例（57.9%），就诊时间≤6 h的患者和＞6 h的患者在性别、医疗费用来源、发病地点至医院的距离方面差异均无统计学意义（P＞0.05），两组在学历、首诊科室、转运方式、首发症状及对疾病的了解方面差异有统计学意义（P＜0.05）。以就诊时间≤6 h为因变量，以学历、转运方式、首发症状、首诊科室、对疾病的了解为协变量，Logistic回归分析结果显示转运方式、首诊科室及对疾病的了解情况是影响脑梗死患者就诊时间的独立因素。结论社会医疗急救系统应用意识差、公共对脑梗死了解较少延误了脑梗死患者的就诊时间，在社区进行脑血管相关知识的普及，提高群众对脑梗死的防治知识水平，鼓励患者及家属积极使用急救电话和救护车转运，使脑梗死患者尽快得到溶栓治疗，提高临床疗效。

脑梗死曰就诊时间曰影响因素

脑血管疾病是全球范围内的常见疾病，与心脏病和恶性肿瘤并成为三大致死性疾病，位居世界人口死亡原因的第2位和致残原因的首位[1]，多发生于中老年人，具有发病率高、预后差、复发率高等特点，给人类的健康产生严重威胁。目前我国脑血管疾病发病率在180/10万，病死率为20%～30%，存活患者中也有75%存在不同程度的功能障碍，甚至丧失劳动能力，其中重度残疾者约占40%[2]。近年来随着人们生活方式和饮食结构的改变，我国脑血管疾病的发病率逐年上升，其中80%为脑梗死，其发病率的日益增长给我国医疗保健体系带来了沉重的负担[3]。近年研究表明，脑梗死发生后缺血中心区域神经元在数分钟内即可发生不可逆的坏死，而周围的神经组织会形成缺血半暗带，在一定时间内保持完整的结构和正常的离子平衡，此时如能恢复血液供应可恢复其生物学活性，避免神经缺损的进一步加重[4]。国外循证医学研究表明，在脑梗死发病的6 h内采用重组组织型纤溶酶原激活物（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）进行溶栓治疗可使血管再通，恢复梗死区血液供应，缩小梗死病灶，减轻脑水肿，挽救透明带，减少神经细胞损伤，从而降低致残率和病死率，这个时间段为脑梗死治疗的“黄金时间窗”，超过这个时间窗溶栓会增加出血的概率[5-6]。尽管溶栓治疗会使急性脑梗死患者获益，但由于存在时间窗的限制，多数患者到医院确诊后已错过了溶栓的时机，本研究通过问卷调查的形式探讨影响脑梗死患者就诊时间的相关影响因素，为进一步临床干预治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择广东省中山火炬开发区医院（以下简称“我院”）神经内科2012年1月～2014年1月收治的328例脑梗死患者作为研究对象。所有患者均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南（2010）》[7]中关于脑梗死的诊断标准，并经颅脑CT或MRI扫描证实，年龄＞18岁，入院时间＜10 d，意识清楚。排除标准：①脑血管畸形；②出血性脑梗死；③早期发生的大面积脑梗死；④脑肿瘤、脑外伤、癫痫发作后麻痹等其它原因引起的神经功能缺损；⑤严重意识障碍或其他系统的严重疾病。本研究得到医院伦理委员会批准，所有患者均知情同意并签署协议书。

1.2 方法

采用自制问卷调查表，收集患者基本资料，包括年龄、性别、学历、婚姻状况、医疗费用来源、发病时间、发病地点、首发症状、出发时间、转运方式、到医院时间、首诊科室、就诊时间及患者对脑梗死的了解情况等，发病时间是指患者最后看起来正常时间，就诊时间为患者发病至到达急诊或门诊时间，以就诊时间＞6 h为就诊延迟，分析上述各项因素对就诊时间的影响。

1.3 质量控制

由课题组查阅国内外相关文献，认真设计问卷，调查过程由经过专门培训的人员进行，首先遵循医学伦理学原则，向患者解释调查的意义和目的，取得患者同意，并向患者耐心解释填表方法，承诺对所填内容保密，对于不能自行填写问卷的患者，由研究人员逐条询问并详细填表，最后由课题组负责人严格审核问卷的完整性和有效性。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0版本软件分析统计数据，计量资料以均数±标准差（x依s）表示，计数资料以例和百分率表示，组间比较采用χ2检验，对影响就诊时间的各个因素进行多因素Logistic回归分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的一般情况

328例患者中男196例，女132例；年龄34～87岁，平均（62.6±10.8）岁；高中及高中以上学历193例，高中以下学历135例；医疗费用来源：医保173例，新农合104例，自费51例；转运方式：救护车45例，其他交通工具283例；对脑梗死了解107例，完全不了解221例。

2.2 就诊情况

就诊时间≤6 h 138例（42.1%），其中61例（18.6%）就诊时间＜3 h，就诊时间＞6 h 190例（57.9%）；首诊科室：急诊科232例（70.7%），神经内科门诊85例（25.9%），其他科室11例（3.4%）。

2.3 影响就诊时间的单因素分析

就诊时间≤6 h患者和＞6 h患者在性别、医疗费用来源、发病地点至医院的距离方面差异均无统计学意义（P＞0.05），两组在学历、转运方式、首诊科室、首发症状及对疾病的了解方面差异有统计学意义（P＜0.05），学历较高、采用救护车转运、首诊科室为急诊科、以肢体麻木、无力或失语为主要临床表现、对疾病了解的患者就诊时间相对较短，见表1。以就诊时间为因变量，以学历、转运方式、首发症状、首诊科室、对疾病的了解为协变量，进行Logistic回归分析显示转运方式、首诊科室及对疾病的了解情况是影响脑梗死患者就诊时间的独立因素，见表2。

3 讨论

脑梗死是由于供血动脉阻塞而发生脑组织缺血、缺氧，进而软化、坏死而出现的一系列临床症状和体征，近年来由于我国社会人口老龄化加剧、人们生活方式和饮食结构的变化以及气候的异常变化，脑梗死的发病率逐年增长，成为危害我国人民健康的严重疾病之一[8]。自从美国FDA批准将rt-PA应用于脑梗死的溶栓治疗以来，世界各国已有大量的临床研究提示急性脑梗死发生后4.5 h内在CT指导下进行rt-PA静脉溶栓是改善患者预后的最有效手段[9]，且溶栓的效果与发病时间密切相关，溶栓越早，患者的预后越好，故在脑梗死的诊治中提出了“黄金时间窗”这个极具时间意义的概念。目前，神经内科学者多认为急性脑梗死发病6 h为溶栓的“黄金时间窗”，超过这个时间脑组织缺血坏死为不可逆性，溶栓效果不理想，并且还有发生出血的危险[5,10]。脑梗死的急救过程是一个完整的体系，涉及到从发病到开始治疗的每一个环节，任何一个环节的延迟均可导致治疗的延迟，各个国家和地区由于经济、文化、交通和受教育程度的不同，脑梗死的就诊时间也存在差异，美国疾病预防控制中心（CDC）的统计数据显示，该国有48.0%的急性脑血管疾病患者于发病后2 h内到达急诊科，而宋彦丽等[1]收集了全国二级和三级医院急性脑血管疾病住院患者的资料，发现约21.58%的急性脑梗死患者于发病后3 h内到达医院，与欧美等发达国家相比，我国急性脑梗死患者院前延误率较高[11-12]。

本次调查结果显示，我院脑梗死患者“黄金时间窗”就诊率为42.1%，稍低于陈荣波等[13]的研究，可能与该研究纳入的病例数较少有关，也可能与本研究定义的发病时间与该研究不同有关，本研究定义的发病时间为患者最后看起来正常的时间，统计中可能增加了部分睡眠中发病患者的发病时间。本研究结果显示性别、婚姻状况、居住形式、医疗费用来源、发病地点至医院的距离对就诊时间没有影响，而患者的学历、首诊科室、转运方式、首发症状及对疾病的了解情况影响了患者的就诊时间，以就诊时间≤6 h为因变量，以上述因素为协变量，进行Logistic回归分析显示转运方式、首诊科室及对疾病的了解情况是影响脑梗死患者就诊时间的独立因素。呼叫急救电话、采用救护车转运可大大减少患者的就诊时间[14-15]，本研究显示我院患者使用救护车转运的比例仅为13.7%，远远低于国外报道的51%～65%，表明居民对于社会医疗急救系统缺乏了解，导致急救电话、救护车使用率相对较低，延误了部分急性脑梗死的就诊时间，进一步扩大宣传，完善院前急救网络，充分发挥社会医疗急救系统的作用，有利于包括急性脑梗死在内的多种急性疾病的治疗。本研究还显示首诊科室也是影响就诊时间的因素，我院是三级甲等综合性医院，脑梗死患者经过普通神经内科门诊或其他科室的门诊收入院需排队、挂号、候诊、检查、办理入院手续等多个环节，进入病房后还需要接诊医师门诊、查体、下医嘱、护士取药等诸多环节，浪费了宝贵的时间，而急诊科就诊患者在各个环节都能得到紧急处理，检验、影像、神经内科医师会紧密合作，使患者在最短的时间内得到评估和处理，为急性脑梗死尽快溶栓治疗争取了时间。本研究还显示患者或家属对疾病的了解情况也是影响就诊时间的独立因素，本组资料中对急性脑梗死完全不了解者占67.4%，他们不了解急性脑血管疾病的发生、发展过程和临床表现，更不懂得溶栓治疗的重要性和紧迫性，多数患者也不知道自己是脑血管疾病的高危人群，病情初期，症状较轻时往往不能引起足够的重视，甚至消极等待病情的好转，当症状加重甚至发生意识障碍时才寻求就诊，从而延误了就诊时间，失去了溶栓机会。由此可见，在社区普及脑血管疾病知识和应对防治知识是提高急性脑梗死早期救治率的重点工作，开展脑血管疾病筛查、相关知识培训和急救培训是提高群众脑梗死知识水平的有效途径[16-17]。

综上所述，转运方式、首诊科室及患者或家属对疾病的了解是影响脑梗死患者“黄金时间窗”就诊的独立因素，在社区进行脑血管相关知识普及，提高群众对脑梗死的防治知识水平，鼓励患者及家属积极实用急救电话和救护车转运，使脑梗死患者尽快得到溶栓治疗，提高临床疗效。本研究纳入样本量较小，病例来源范围局限，在进一步的研究中可采用多中心、多层次的调查，以更真实反映不同地区影响脑梗死患者就诊时间的因素。

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Analysis on relevant factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction

WU WenhaiLI HuiHUANG Yifang
Department of Internal Medicine,Zhongshan Torch Development Zone Hospital,Guangdong Province,Zhongshan 528437,China

ObjectiveTo investigate the relevant factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction.MethodsA questionnaire survey was performed in patients with cerebral infarction admitted to Department of Neurology,Zhongshan Torch Development Zone Hospital from January 2012 to January 2014.The clinical data of patients was collected,including age,gender,education,source of medical costs,disease location,the first symptoms,departure time,transportation mode,time to the hospital,first visit clinical department,visiting time and the conditions of patients to the understanding of cerebral infarction.The various factors affecting the visiting time were taken single factor and multi factor regression analysis.ResultsAmong 328 cases,196 cases were male,132 cases were female,the age was(62.6±10.8)years old,visiting time of 138 patients(42.1%)were≤6 h,and 190 cases(57.9%)were＞6 h,and there were no statistically significant differences in gender,source of medical costs,distance of onset place to the hospital between the patients of visiting time≤6 h and the patients of visiting time＞6 h(P＞0.05),while there were statistically significant differences in education,first visit clinical department,transfer mode,the first symptom and understanding to the disease(P＜0.05).Taking the visiting time≤6 h as the dependent variable,taking education,transport mode,the first symptoms,first visit clinical department,understanding to the disease as covariates,Logistic regression analysis showed that the way of transportation,first visit clinical department and understanding to the disease were the independent factors of affecting the visiting time of patients with cerebral infarction.ConclusionPoor social consciousness of application for medical first aid system and lack of knowledge for cerebral infarction delays the visiting time of patients with cerebral infarction.The popularization of related knowledge of cerebral blood vessel in the community,improving the level of prevention and treatment for cerebral infarction,encouraging patients and their family members to use emergency telephone and transports by ambulance,which are helpful for patients with cerebral infarction to receive thrombolytic therapy as soon as possible,and to improve the clinical curative effect.

Cerebral infarction;Visiting time;Influencing factors

R743.3

A

1673-7210（2015）04（b）-0084-04

2015-01-09本文编辑：张瑜杰）

广东省中山市科技计划项目（编号2014A1FC084）。