宫腔镜治疗宫颈妊娠13例临床分析

潘志坚

宫腔镜治疗宫颈妊娠13例临床分析

潘志坚

目的探讨宫腔镜治疗宫颈妊娠的临床方法。方法对13例宫颈妊娠患者采用甲氨蝶呤(MTX)肌内注射, 每周查血绒毛膜促性腺激素 (HCG)2次, 待血HCG 下降至500 U/L, 彩超示宫颈异常占位血流信号减弱时在超声监视下行宫腔镜下刮宫术。结果13例宫颈妊娠患者治疗均获得成功, 无一例切除子宫。1～2个月后月经均恢复正常。结论MTX肌内注射联合宫腔镜是治疗宫颈妊娠的有效方法之一。

宫颈妊娠; 宫腔镜; 甲氨蝶呤

宫颈妊娠的发病率在异位妊娠中不足1%, 多见于经产妇, 是异位妊娠中极危险, 处理困难的类型[1]。近年来随着辅助生殖技术的应用, 其发病率显著上升[2]。宫颈妊娠的治疗方法有刮宫术, MTX注射、子宫动脉下行支结扎术、子宫切除术等。随着人们对生活质量要求的提高和对生育功能的要求以及近些年宫腔镜的广范应用, 宫颈妊娠大多采用保守治疗, 使患者的存活率和生育保留能力明显提高。本院近3年来成功治疗了13例宫颈妊娠患者, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2011～2014年在本院治疗宫颈妊娠病例13例, 年龄27～43岁, 平均年龄28.5岁;停经时间34～58 d, 平均停经时间42.9 d。阴道分娩史6例, 剖宫产史4例, 辅助生殖3例, 初产妇4例, 经产妇9例, 流产0～5次, 临床表现有阴道无流血或阴道少量流血, 少于月经量, 血常规及生化检查正常, 生命体征尚平稳, 未发生休克。

1.2 辅助检查 腹部彩超或阴超声提示宫颈管内见妊娠产物或异常低回声区, 宫腔空虚, 未见妊娠囊, 血HCG水平136～1128 U/L；平均血HCE水平736 U/L。

1.3 治疗 首先进行血常规及生化检查, 血常规, 肝肾功正常, 给予分臀肌内注射MTX,20 mg,1次/d。共5 d, 随时监测血HCG值, 分别于第4天, 第7天监测, 直至血HCG下降至500 U/L, 彩超示宫颈异常占位血流信号减弱时在超声监视下行宫腔镜下, 即行电切妊娠组织或宫腔镜下刮宫, 必要时在B超引导下进行。手术需要采用硬膜腔外麻醉或静脉麻醉。患者取膀胱截石位, 消毒外阴、阴道、阴道窥器暴露宫颈,再次消毒阴道宫颈。然后行宫腔镜检查, 了解妊娠组织的位置、大小, 宫颈钳夹持宫颈, 探针了解宫腔深度方向, 再用吸管或刮匙搔刮或吸刮宫颈管, 直至出现粗糙感, 然后再进行宫腔镜检查有无残留妊娠组织, 若仍有残留妊娠组织与宫颈管紧密粘连无法清除, 可进一步采用宫腔电切镜环状电极电切, 以全部清除残留组织。严密观察术中出血量, 若术中出血量多, 用针状电极或球状电极电凝止血。术后可用纱布条填塞宫颈管创面或用小水囊压迫止血。并将吸出的妊娠组织做病理检查, 术后给予缩宫素静脉滴注3 d预防出血以及应用抗生素预防感染, 并一直要进行血HCG监测, 直至正常,观察阴道流血情况及下一次月经情况。

2 结果

本院收治的13例宫颈妊娠患者均获成功, 均未发生明显的不良反应。行宫腔镜下刮宫术或宫腔电切镜下电切术都成功的一次性取出妊娠组织, 并且术中出血量少, 一般5～50 ml, 平均出血量(20.53±17.25)ml, 未发生一例大出血,切除子宫。但有少量轻微不良反应病例, 其中发生口腔溃疡病例2例, 胃肠道反应病例3例, 肝功能轻微损害1例, 经过对症治疗, 均治愈。阴道流血时间一般为15 d～1个月, 月经恢复时间2～3个月。

3 讨论

3.1 宫颈妊娠(cervical pregnancy) 受精卵着床和发育在宫颈管内, 极其罕见, 易误诊为难免流产的一种严重疾病。其病因还尚不明确, 有报道认为有几方面原因：①近年来辅助生育技术的大量应用, 宫颈妊娠的发病率有所增高, 子宫疾病, 内分泌异常等也是诱因；②与宫腔操作使子宫内膜瘢痕形成有关, 如人工流产、刮宫、节育器放置取出及剖宫产等,机械性的宫腔操作, 容易引起宫腔感染, 易导致宫颈妊娠；③与受精卵运行速度有关, 受精卵运行过快, 在其具有种植能力以前已经入宫颈管, 在此种植生长发育, 引起宫颈妊娠；④另病原体感染及不良性生活也是宫颈妊娠的一种重要诱因。

3.2 症状 多见于经产妇, 有流产、引产、剖宫产史。有停经和早孕反应, 由于受精卵着床于以纤维组织为主的宫颈部, 因此妊娠很少维持到20周, 大多数孕5周开始出血。发生出血量多, 则发生在孕7～10周。主要症状为无痛性阴道流血, 流血量一般由少到多, 可为间歇性阴道大量流血。

3.3 妇科检查 子宫颈显著膨大呈桶状, 变软, 变蓝, 宫颈外口扩张边缘很薄, 内口紧闭, 子宫体大小正常或稍大。宫颈妊娠的诊断标准为：①妇科检查发现在膨大的宫颈上方为正常大小的子宫；②妊娠产物完全在宫颈管内；③分段刮宫,宫腔内未发现任何妊娠产物。

3.4 一旦被确诊为宫颈妊娠, 要积极处理, 应尽快终止妊娠,避免大出血, 休克, 危及生命。对已发生大出血的急诊患者,要立即进行抢救, 在补充血容量, 止血的同时, 联合多种治疗方法, 以确保患者生命安全的同时, 尽量保留患者生育能力。在以往由于医疗水平有限, 疾病发现晚, 难确诊, 出血量大, 杀胚胎药物欠缺, 为了尽快抢救患者生命, 不得不选择子宫切除术。近20年医疗水平进一步提高, 宫腔镜和腔镜技发展术迅速, 为宫颈妊娠早期诊断打下了良好的基础,为其保守治疗创造了良好条件。目前治疗的方法有：有全身或局部化疗药物治疗、宫腔镜、腹腔镜下清宫术、先用化疗药物治疗后联合宫腔镜下搔刮术吸刮术等。全身或局部应用化疗药物治疗常用MTX肌内注射, 此种方法创伤小, 既简单方便, 又保留了患者生育要求, 但疗程用药时间长, 患者血HCG值下降缓慢, 病灶吸收也缓慢, 有些患者难以坚持。宫腔镜下刮宫术存在很大的风险, 由于宫颈妊娠增加刮宫难度,术中易发生大出血, 视野模糊, 使得刮宫时间增加, 至此增大了切除子宫的几率。在前些年, 有报道尝试以全身或宫颈注射MTX联合宫腔镜治疗宫颈妊娠, 但通常大量连续注射MTX, 往往患者会出现很严重的不良反应, 如胃肠道反应, 肝肾功能损害, 患者出现白细胞下降, 降低抵抗力等[3]。随着内镜技术的迅速发展, 操作技术也日益娴熟, 能够在保守治疗基础上联合宫腔镜治疗宫颈妊娠, 且有诸多文献报道其良好的治疗效果：能够最短时间内明确胚胎着床部位、能够完全彻底的清除妊娠囊、能够直视下准确找到出血位置, 并能有效止血、疗程短、达到完全有效的治疗效果。本院治愈的13 例宫颈妊娠病例中, 对血HCG值较高的患者, 先给予甲氨蝶呤肌内注射, 胚胎死亡, 其周围绒毛组织坏死, 局部血运减少, 病灶萎缩, β-HCG 下降, 再行宫腔镜下清除妊娠产物。本院近3年收治的13例宫颈妊娠患者均通过肌内注射MTX联合宫腔镜下治疗成功保留了子宫及生育能力并且一次性清宫干净, 术中出血少。应用MTX药物后第4天和第7天查血β-HCG。宫腔镜下可以直视操作能够彻底的清除残留妊娠组织, 出血多时还可以电凝止血, 是安全有效治疗宫颈妊娠的方法, 手术中建立静脉通道给予输液、备血。一旦发生致命性大出血, 应立即行全子宫切除术以挽救患者的生命。宫颈妊娠治疗成功的关键在于制定方案准确, 处理方法得当, 联合及多元化综合治疗。宫颈妊娠发病率低, 但病情凶险, 临床应不断总结经验, 为进一步完善宫颈妊娠的治疗提供信息。

[1]乐杰. 妇产科学. 第7 版. 北京: 人民卫生出版社,2008:111.

[2]吕俊, 牟琴. 宫颈妊娠的诊治进展. 国外医学:妇幼保健分册,2005,16(5):302.

[3]王丹, 梁志清, 徐惠成, 等.宫腔镜治疗宫颈妊娠4例临床分析.第三军医大学学报,2009,31(5):422.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.068

2014-12-05]

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