甲状腺手术后呼吸困难12例分析

许振雄

甲状腺手术后呼吸困难12例分析

许振雄

目的探讨甲状腺手术后呼吸困难并发症的原因及防治方法。方法对123例甲状腺手术后出现呼吸困难并发症12例患者的临床资料进行回顾性分析, 总结其原因及防治方法。结果12例均出现在术后24 h内,10例经再次手术止血。术后切口内出血8例, 其中甲状腺断面渗血5例, 胸锁乳突肌间渗血1例, 甲状腺中静脉结扎线结脱落1例, 颈前静脉出血1例；喉头水肿2例；气管软化1例；气管痉挛1例。结论熟悉甲状腺术后呼吸困难并发症的病因, 采取合宜的预防措施, 可减少并发症发生。

甲状腺手术；呼吸困难；预防；治疗

甲状腺疾病发病率在海南省中部地区是多发病。手术是主要的治疗手段, 不可避免存在一定的并发症, 术后呼吸困难是最严重的并发症, 发现及处理不及时易导致严重的并发症。现对本院2001～2012年123例甲状腺手术中12例出现的呼吸困难并发症患者进行回顾性分析, 为临床治疗提供依据, 现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料12例出现的呼吸困难并发症的患者, 男8例, 女4例, 年龄19～58岁, 平均年龄41岁, 甲状腺功能亢进症7例, 结节性甲状腺肿4例, 甲状腺腺瘤1例；腺体Ⅱ度肿大9例, Ⅲ度肿大3例。

1.2 研究方法 对甲状腺手术123例中12例出现术后呼吸困难并发症病例临床表现、手术治疗、预后等资料进行分析。

2 结果

12例均出现在术后24 h内,10例经再次手术止血。术后切口内出血8例, 其中甲状腺断面渗血5例, 胸锁乳突肌间渗血1例, 甲状腺中静脉结扎线结脱落1例, 颈前静脉出血1例；喉头水肿2例；气管软化1例；气管痉挛1例。

3 讨论

甲状腺术后呼吸道梗阻是最凶险、最严重并发症之一,处理不及时可导致严重不良后果甚至死亡, 常有报道因发现及处理不及时而导致术后脑瘫及死亡的病例[1]。其病因如下。

3.1 切口内出血或者血肿压迫气管, 因颈前间隙空间较小,积血50 ml即可造成气管紧迫临床症状, ＞100 ml可出现明显气管压迫致呼吸困难或者窒息, 多发生于术后24 h内[2], 常发生在4～8 h内, 临床表现为进行性加重性的呼吸困难, 患者烦躁不安, 呼吸“三凹征”, 切口明显肿胀伴或不伴切口渗血, 引流管引出量增多, 分析原因有：①甲状腺断面残面渗血,本组共4例, 再次手术中发现断面残面渗血；②甲状腺血管结扎线脱落, 一旦出现, 短时间内可出现窒息死亡, 本组1例,迅速经床边拆除缝线, 清除血肿, 敞开切口, 在床边手术结扎甲状腺中静脉止血；③颈前静脉继发破裂出血, 本组1例,颈前静脉破裂术中经电凝止血后, 术后继发性出血, 可能与患者术后咳嗽屏气等胸腔内压力增高后引起再次出血所致,经再次手术缝扎后止血；④断离的胸锁乳突肌断面渗血或者经胸锁乳突肌放置引流管时导致肌间血管断裂渗血, 本组1例, 经胸锁乳突肌置管引流处血管破裂出血, 再次手术缝扎后止血；⑤皮下出血[3], 预防术后出血。体会：①仔细分离甲状腺血管, 动脉先结扎, 后切断, 再缝扎, 静脉尽量分离并在无张力情况下结扎或缝扎, 避免术后颈部活动有牵拉作用力时出现线结脱落；②严密缝扎甲状腺断面, 不遗留裂口, 尽量做到腺体浆膜化, 缝扎完成后, 断面间距<2 mm内, 以不能通过钳尖为准；③分离皮瓣或者经正中线切开时常损伤颈前静脉, 颈前静脉一般2～4条, 一旦出现颈前静脉破裂, 最好将破口缝扎止血, 或者在破裂近端及远端分别缝扎, 慎用电刀电凝止血[4]；④断离颈前肌群者, 缝合肌群务必用7号以上丝线严密缝合, 经胸锁乳突肌放置切开引流时仔细检查有无肌间渗血, 术中妥善处理；⑤手术过程患者清醒情况下,手术关闭切口之前, 嘱患者颈部鼓吹、屏气, 或者咳嗽等动作以增加胸腔内压颈部血管压, 观察有无切口内渗血, 作者体会, 此步是重要的预防方法, 静脉压力增高可导致遗留小静脉破裂出血及甲状腺残面渗血, 术中可及时发现并做相应处理, 常规放置通畅引流管, 术后密切观察, 一旦出现, 及时发现；⑥术后预防激烈呕吐及咳嗽, 术前控制肺部感染及呼吸功能锻炼尤其重要；⑦术后早期避免颈部激烈活动；⑧术后床旁常规放置气管切开包及气管插管器械。

3.2 喉头水肿及气管痉挛是气管插管及手术创伤喉及气管的一种反应。本组3例患者术后喉头水肿, 均出现呼吸困难并“三凹征”, 喉鸣音, 呼吸道分泌物增多表现。经半坐位,导管吸痰、吸氧及雾化吸入等处理后2例患者症状逐渐改善。1例患者经上述处理症状并无缓解, 气管插管无法完成,经床边紧急行气管切开置管, 发现气管明显痉挛, 同时给予解痉等处理后好转。作者体会预防喉头水肿及气管痉挛：①术前切实控制肺部感染并加强呼吸功能锻炼；②避免反复气管插管损伤气管及声带；③术中操作要轻柔, 避免挤压刺激气管及损伤环甲肌；④严重喉头水肿及缺氧状况时可能诱发气管痉挛, 药物如普萘洛尔等可诱发气管痉挛。气管痉挛出现后常常无法行气管插管, 需要紧急气管切开方能改善呼吸困难及窒息。

3.3 气管软化。本组1例气管软化致呼吸困难, 患者56岁,病史长达15年, 双侧腺体Ⅲ度肿大。麻醉选择气管插管全身麻醉, 术后拔除气管插管后即出现呼吸困难, 再次插管并迅速切开切口, 仔细检查发现气管环软化, 经将软化气管前包膜经丝线缝扎悬吊在胸锁乳突肌上, 术后5 d拔除气管插管, 顺利出院。体会病程＞10年, 年龄>50岁, 腺体及肿物巨大等患者, 应考虑存在气管软化可能[5], 术前应常规摄颈部正侧位X光片了解气管有无受压, 甲状腺腺体切除后可能因失去甲状腺纤维素的牵拉支架作用, 加上气管在空气中暴露时间过长, 可导致气管软化塌陷, 特别是气管插管内全麻患者, 因气管导管的支撑作用, 术中较容易忽视了气管软化的存在, 应引起重视。气管悬吊术是有效的治疗方法。

综上所述, 熟悉甲状腺术后呼吸困难并发症的病因, 采取合宜的预防措施, 可减少并发症发生而致严重的后果。

[1]Bononi M, Amore Bonapasta S, Vari A, et al. Incidence and circumstances of cervical hematoma complicating thyroidectomy and its relationship to postoperative vomiting. Head Neck,2010,32(9):1173-1177.

[2]Moumoulidis I, Martinez Del Pero M, Brennan L, et al. Haemostasis in head and neck Surgical procedures: Valsalva manoeuvre versus Trendelenburg tilt. Ann R Surg Engl,2010,92(4):292-294.

[3]卢少毅, 房林, 李酷, 等.甲状腺术后伤口出血临床分析.临床外科杂志,2008,16(10):666-667.

[4]吴宝潮, 徐江, 王德志, 等.甲状腺术后出血12例临床治疗体会.安徽医学,2013,34(6):749-750.

[5]黄英凯, 洪浩波.巨大甲状腺肿所致气管软化的诊断和治疗.岭南现代临床外科,2008,8(3):194-195.

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2015.08.062

2015-01-06]

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