萨病(卒中)证型规范化及蒙医诊疗方案研究△

特木其乐 敖其尔 玉 兰

(内蒙古自治区国际蒙医医院，内蒙古 呼和浩特 010065)

民族医药是《国家中长期科学和技术发展规划纲要》优先发展主题，加强民族医药的传承和研究，保持民族医药的可持续发展和在世界传统医药领域的领先地位是民族利益和历史赋予我们的责任。加强民族医药的综合防治研究，是民族医药研究领域长期的中心任务，对整体提高民族医药的疾病防治水平，保持该领域的国际地位具有积极意义。民族医药诊疗标准和疗效评价是制约民族医药发展国际认可的瓶颈，加强民族医药诊疗标准和疗效评价研究，对提高民族医药研究水平，推动民族医药国际化有重要意义。千百年来，蒙医药作为祖国民族医药的重要组成部分，以其独特的理论基础和诊疗特点，为广大患者提供了安全有效的医疗服务，为蒙古民族和其他民族的健康事业作出了巨大的贡献。但是，多年来蒙医药临床信息的采集缺乏规范，没有统一的、多中心流调基础上的蒙医证型规律，缺乏符合蒙医治疗特点的、可靠性高、可操作性强的蒙医诊疗方案，始终无法充分显示蒙医药临床疗效的特色和优势。

据国家中医药管理局“十一五”重点专科(专病)项目建设需求重点病种诊疗方案——蒙医治疗萨病(卒中)诊疗方案的研究制定是以系统的、标准化的蒙医采集方法收集临床资料，在临床流行病学基础上，通过规范化的临床研究，不断优化反复论证而形成。

1 诊 断

1.1 疾病诊断

1.1.1 蒙医诊断标准：参照内蒙古自治区卫生厅制定的《中华人民共和国蒙医学病症诊断与疗效标准—蒙医内科病症诊断与疗效标准》［1］。

萨病是众多外因所致体内气血运行、流通障碍，三根(赫依、希日、巴达干)失调，赫依与琪素相搏及运行失调而损伤脑部的黑脉继而引起白脉之海—脑之受损而致病，病症以猝然昏扑、跌倒、不省人事、半身瘫痪、失语、口眼歪斜等症状为主。

主要症状：半身瘫痪、言语不清或失语、口眼歪斜、神志昏蒙、肢体麻木。

次要症状：头痛、头晕、吞咽发呛、瞳神改变、共济失调。

发病方式：急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。

发病年龄：多在40 岁以上。

具备2 个主症以上，或1 个主症、2 个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊;结合影响学检查结果也可确诊。现代医学诊断依据、辅助检查：常规作血压、神经系统、眼底、血尿常规检查，应做血液生化检查，必要时可做头颅CT、腰椎穿刺(脑脊液检查)，经颅多普勒(TCD)、核磁共振(MRI、MRA)等检查。

1.1.2 西医诊断标准：缺血性卒中参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》，出血性卒中参照《中国脑血管病防治指南》(2007年)。(1)急性起病;(2)局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损;(3)症状和体征持续数h 以上;(4)脑CT 或MRI 排除其它病变;(5)脑CT 或MRI 有梗死病灶或出血病灶。

1.2 疾病分期

急性期：发病2 周以内。

恢复期：发病2 周至6 个月。

后遗症期：发病6 个月以后。

1.3 病类诊断

乌笋萨病：似西医学缺血性卒中。

嘎啦萨病：似西医学出血性卒中。

1.4 证候诊断

1.4.1 赫依型：病情不稳定，反复发作，偏瘫肢体常见痉挛、抽搐，伴有头晕目眩，耳鸣，言语不利，睡眠异常，多梦心悸，血压不稳、变异性大，脉象虚缓，舌苔薄白，尿色发白而泡沫多。

1.4.2 希日型：起病突然，病情较重，发展较快，偏瘫肢体疼痛、发热，血压较高，体温升高，面色潮红，头疼，失语，意识障碍，脉象洪大，舌苔黄厚，尿黄味大。

1.4.3 巴达干型：发病迟缓，转归较慢，身体肥胖，肤色苍白，病侧发凉，表情迟钝，动作笨拙，记忆减退，头晕嗜睡，患侧多呈弛缓性偏瘫，脉象迟缓，舌质肥大、苔少色白，尿清如水、气少味淡。

1.4.4 琪素型：起病急骤，病情危重，预后较差，右侧偏瘫居多，面色赤紫，食欲不振，恶心、呕吐，鼻衄吐血，发热、头疼，血压生高，失语、昏迷，脉象大，尿赤黄。

1.4.5 希拉乌素型：发病平缓，症状较轻，预后良好，瘫痪肢体肿胀、疼痛，周身瘙痒、，偶有斑疹，肌肉酸痛，患肢发凉，脉象滑弱，尿色微黄、气味较大。

2 治疗方案

2.1 应急治疗

萨病(卒中)急性期出现神志不清或严重并发症时，应积极采取措施予以救治［2］。

2.1.1 病人处于昏迷时，采取内外兼顾之法。即外用熏药，取单味黑芸香或黑芸香六味散(黑芸香、拉查、草乌、石菖蒲、侧柏叶、大蒜等分)，点燃以烟熏鼻，同时内服缬草三味汤(缬草、侧柏叶、石菖蒲各等分，共研末煎汤)或广枣-15 味等，选人中、百会、涌泉等穴位针刺外，刺十手指尖微量放血。

2.1.2 解毒散结、改善预后，取等量白芸香、黑芸香、甘草、白花龙胆花配伍内服，每次3g，日2 ～3 次。

2.1.3 痰多咳出不利者，常规护理的同时给予沙棘-5 味散，每次3g，日2 ～3 次，口服或鼻饲。

2.1.4 大便秘结者，服大黄-3 味或希吉德-6 味，每次3g，日2 ～3 次，口服或鼻饲。

2.1.5 呕血、便血者，予止血红花-8 味或止血牛黄-13味，每次3g，日2 ～3 次，口服或鼻饲。

2.1.6 高热不退者，予冰片-3、冰片-5、冰片-7 味等，每次1.5 ～3g，日2 ～3 次，口服或鼻饲。

2.1.7 呃逆频繁者，予菖蒲-4 味，每次3g，日2 ～3 次，口服或鼻饲。

2.2 辨证施治

治疗萨病(卒中)实行辨证论治的方法，根据不同的临床症状进行分型治疗，采用内服蒙药为主，内外治疗法相结合。治疗初期宜以解毒、醒脑为主，后期宜以舒筋活脉、行通血气为主。在用药上采用主方药(君药)施加辅药(臣药)对不同分型萨病(卒中)进行辨证施治，主方药有：额尔敦乌日勒(珍珠丸、珍宝丸)、嘎日迪-13 味(扎冲-13味)、萨乌日勒(治瘫丸)等［3］。

2.2.1 赫依型

治则：兼抑赫依、行通气血，疏通白脉。

内治方药：投主方酌情加服沉香八味散、沉香-15 味和沉香-35 味等。头晕显著者，可予三岁绵羊头连骨带肉粉碎加阿魏2.5g、紫碯砂1.5g、红糖50g、葱和油少许盖口煮熟后服用。睡眠异常，多梦心悸显著者可加服安神-11或安神-18 味。临床中上述蒙药用绵羊肉汤或骨汤送服效果更加显著。

外治疗术：根据病情行油疗或尼如哈疗(灌肠)［4-6］。①油疗：系多种方法利用各种油脂来抑赫依，养身健体的一种疗法。据条件可选用黄油、植物油、脂肪油及骨髓油。方法：涂于头部和(或)赫依穴位加以按摩，或者把油根据病人消化能力温服或加到饭里一起服用。行油疗时要根据患者病情、个体条件、季节等选用油脂和把握治疗尺度，避免过度治疗引起的消化不良等症。②尼如哈疗(灌肠)：系把专门制剂通过灌肠医治下身疾病和抑赫依的一种疗法。如哈疗分柔泡、柔洗及洗泡3 种。单一赫依时以阿魏、紫碯砂，合并希日之证时以苦参、龙胆花，合并巴达干之证时以高良姜、荜茇为引导。赫依症时行柔泡，赫依希日症时行柔洗，赫依巴达干症时行洗泡。

2.2.2 希日型

治则：消“希日”，清热凉血，疏通白脉。

内治方药：投主方酌情加服八贵散、希日汤和色日道格-5 味等。患病可即刻取白芸香5 ～10g 加少许麝香熬汤，分2 ～3 次口服或送服主方。也可均情服用萨仁嘎日迪、玛日沁-13 味等。

外治疗术：内服药治疗过程中如病人体质允许可根据病情行放血疗法。放血前用草乌、麝香、红花、黑种草子等泡过的药酒涂于待刺血管局部，上肢取如通脉和(或)诺的嘎脉，下肢取金顺脉和(或)龙子脉微量放血。失语者则取舌脉、上唇窝、十指尖微量放血［4-6］。

2.2.3 巴达干型

治法：清“巴达干”，清热解表，祛寒通脉。

内治方药：投主方加服那仁满都拉、查干汤等。患病可即刻服用黑芸香单味汤，然后用荜茇、黑胡椒、黑芸香的等量汤送服主方。也可均情服用用阿魏-7 味、党参-18 味、芸香-15 味等。

外治疗术：可配合施以艾灸和火针［4-6］。①艾灸：可选命脉穴(胸五穴和心俞穴)，心脏穴(灵台穴和督俞穴)，黑白间隙穴(膻中穴)，赫依穴(大椎)，顶集穴(百会)，顶前、顶后、顶左、顶右穴(四神聪)等，灸时艾蒿叶与草乌、石菖蒲、黑芸香混用更合适。②火针：可选顶集穴(百会)、黑白间隙穴(膻中穴)、命脉穴(胸五穴和心俞穴)、无名四指尖、肩中穴(夭宗)、手脚四掌面等部位。

2.2.4 琪素型

治法：清“琪素”热，凉血明目，通活白脉。

内治方药：投主方加服玛日沁-13 味、红花-13 味等。恶心、呕吐显著者可连用甘草-6 味和菖蒲-4 味;鼻衄吐血者宜连用止血红花-8 味或止血牛黄-13 味;发热、头疼剧烈者宜连用冰片-3 味和胡日查-6 味等。

外治疗术：内服药治疗过程中如病人体质允许可行放血疗法。放血前用草乌、麝香、红花、黑种草子等泡过的药酒涂于待刺血管局部上肢取如通脉和(或)诺的嘎脉，下肢取金顺脉和(或)龙子脉微量放血。失语者则取舌脉、上唇窝、十指尖微量放血［4-6］。

2.2.5 希拉乌素型

治法：燥“希日乌素”，清槽归精，恢复白脉。

内治方药：投主方加服壮龙-5 味汤、通拉嘎-5 味和文冠木-25 味等。也可均情连用党参-18 味、芸香-15味和嘎如迪-32 等。

外治疗术：根据病情行药浴或针灸［4-6］。①药浴：各取杜鹃叶、刺柏1 份，水柏枝、麻黄两份，小白蒿3 分，每份2斤或2 斤以上，加白芸香、决明子、朱砂、黑芸香、文冠木各15g，再加麝粪或兔粪20g(可用羊粪和碱代替)等制成的浴水做坐浴，21 天为1 个疗程，根据病情行2 ～3 个疗程。②针灸：可选顶集穴(百会)、黑白间隙穴(膻中穴)、命脉穴(胸五穴和心俞穴)、无名四指尖、手脚四掌面等部位针刺。选命脉穴(胸五穴和心俞穴)，心脏穴(灵台穴和督俞穴)，黑白间隙穴(膻中穴)，赫依穴(大椎)，顶集穴(百会)，顶前、顶后、顶左、顶右穴(四神聪)等穴位艾灸，灸时艾草与草乌、石菖蒲、黑芸香混用更好。

2.3 五疗疗术治疗［4-6］

2.3.1 针刺治疗：一般在萨病(卒中)患者病情相对稳定后，针对适宜针刺的患者，可由疗术专业医师实施。头部取穴-顶集穴(百会)，顶前、顶后、顶左、顶右穴(四神聪)、运动区。上肢取穴- 肩凹穴(肩髃)、肩前穴、肩中穴、肩后穴、臂臑、肘外穴(曲池)、外关、合谷、内关等。下肢取穴-髋穴(环跳)、承扶、大腿穴(风市)、足三里、血海、腘穴(委中)、阳陵泉、太冲等。吞咽障碍加风池、完骨。语言不利加廉泉、金津、玉液、哑门。手指握固加八邪、后溪。足内翻加丘墟、照海。

2.3.2 火灸治疗：系利用火或热源直接或间接灸热人体表面的固定或非固定穴位而达到防治疾病的一种外治疗法。有艾蒿灸、木灸、卫生香灸及火炬灸之分，艾蒿灸是蒙医传统主要灸法，现临床多行艾蒿灸法。

取穴：头部取穴-顶集穴(百会)，顶前、顶后、顶左、顶右穴(四神聪)、运动区。上肢取穴-肩凹穴(肩髃)、肩前穴、肩中穴、肩后穴、臂臑、肘外穴(曲池)、外关、合谷、内关等。下肢取穴- 髋穴(环跳)、承扶、大腿穴(风市)、足三里、血海、腘穴(委中)、阳陵泉、太冲等。

灸法：灸时根据病情每个部位用1 ～3 艾堆，间接灸时5 ～15min;若将艾蒿叶与草乌、石菖蒲、黑芸香等混用使用更为合适。

2.3.3 推拿治疗：按摩手法常用揉、捏法，亦可用配合其他手法。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。根据萨病(卒中)患者的特点可分为3 个阶段进行治疗。

迟缓期：头面部手法以点按、扫散法、指揉法、鱼际揉法为主;肢体按摩法要略重，可采用点按、弹拨、拿法、指啄法、指揉法等，循经推拿。

痉挛期：轻柔、和缓，避免强刺激，以点按、一指弹、指振法为主，同时对关节要进行缓慢、有节律的关节被动活动;对其拮抗肌采用较重的手法如：滚法、点按、弹拨、拿法等，以促进肌力恢复。

恢复期：在穴位按摩的基础上，逐渐增加患者患侧肢体的主动运动，如上肢以伸展关节训练、下肢以屈曲关节训练为主，促进肢体功能的恢复。

2.3.4 放血治疗：系利用专制放血针，通过针刺人体某个部位可刺静脉的定点穴位，放出坏血(病血)而达到防治疾病目的的一种传统外治方法。

希日型和琪素型萨病(卒中)患者若体质允许可行放血疗法。放血前用草乌、麝香、红花、黑种草子等泡过的药酒涂于待刺血管局部上肢取如通脉和(或)诺的嘎脉，下肢取金顺脉和(或)龙子脉微量放血。不能说话者则取舌脉、上唇窝、十指尖微量放血。

2.3.5 药浴治疗：系嘱患者入药水，通过浸泡一定程度而达到防治疾病目的的一种传统疗法。

常行5 种药物浴：各取杜鹃叶、刺柏1 份，水柏枝、麻黄两份，小白蒿3 分，每份2 斤或2 斤以上，加白芸香、决明子、朱砂、黑芸香、文官木各15g 再加麝粪或兔粪20g(可用羊粪和碱代替)等制成的浴水做坐浴，21 天为1 个疗程，根据病情行2 ～3 个疗程。

2.4 内科基础治疗

乌笋萨病和嘎啦萨病均采用内科基础治疗，参考《中国脑血管病防治指南》(2007年)及2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血糖的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法等。(具体内容参照指南原文)

2.5 康复

萨病(卒中)患者，在神志清楚，没有严重精神、行为异常，生命体征平稳，不伴有严重的并发症、合并症时可开始康复方法的介入，但注意康复方法的选择。急性期患者以良肢位保持及定时体位变换为主。对于意识不清或不能进行自我被动运动者，为预防关节挛缩和促进运动功能改善，应进行被动关节活动度维持训练。对于意识清醒并可以配合的患者可在康复治疗师的指导下逐步进行体位变化的适应性训练、平衡反应诱发训练及抑制肢体痉挛的训练等。

良肢位的设定：急性期的患者，以良肢位保持及定时变换为主。良肢位是从治疗角度出发而设计的一种临时性体位，对抑制痉挛模式、预防肩关节半脱位、早期诱发分离运动能起到良好的作用。

2.5.1 良肢位保持

2.5.1.1 仰卧位：头部放在枕头上，面部朝向患侧，枕头高度要适当。双上肢置于身体的两侧，患侧肩关节下方垫一个枕头，使肩关节向前突。上肢肘关节伸展，置于枕头上，腕关节保持背伸位(約30°)，手指伸展。双下肢自然平伸，患侧膝关节外下方垫一软枕或卷好的毛巾，防止髋关节外旋。患侧踝关节保持中间位，防止足尖下垂。

2.5.1.2 患侧卧位：患侧肢体在下方，肩胛带向前伸、肩关节屈曲呈90°，肘关节伸展，前臂旋后，腕关节背伸，手指伸展。患侧下肢伸展，膝关节轻度屈曲，踝关节轻度跖屈。健侧下肢髋关节屈曲呈90°，膝关节屈曲呈90°，踝关节呈跖屈位。

2.5.1.3 健侧卧位：健侧肢体在下方，患侧上肢向前伸抬起肩胛骨，肩关节屈曲呈90°，胸前放置一枕头，肩、肘关节放置于枕头上如抱物状，腕关节轻度屈曲，手指伸展。患侧下肢髋、膝关节屈曲，置于枕头上。健侧下肢髋关节伸展，膝关节轻度屈曲。

2.5.2 定时更换体位：每2h 更换体位1 次，动作适度，防止褥疮发生和关节挛缩。

2.6 护理

2.6.1 体位的选择：萨病(卒中)急性期患者的头部根据病情采取适当位置，切忌无枕仰卧。凡有意识障碍的病人宜采用侧卧位，头稍前曲。病初期可注意患者良肢位的保持，病情稳定后即可辅助病人被动活动，而后逐渐增加活动量。

2.6.2 饮食：神志清楚无吞咽障碍者，应予营养丰富、易消化食物。意识障碍早期，禁食1 ～2d，避免吸入性肺炎，或引起窒息;可通过静脉输液维持营养。3d 后，如病人神志仍不清，无呕吐及消化道出血者，可鼻饲流质饮食，以保证营养。在拔出鼻饲管后应注意喂食方法，体位应取45°半卧位;以茶匙喂食糊状为妥;喂食中呛咳时应拍背。

2.6.3 口腔护理：急性病人宜采取侧卧位，可用镊子夹棉球蘸湿淡盐水为病人擦洗口腔及唇部，还可用小纱布蘸湿温开水敷盖于口腔。对有假牙的病人，睡前及饭后将假牙取下，用牙刷将假牙刷洗干净，放在清水杯中浸泡。

2.6.4 呼吸道护理：勤翻身多拍背。能咳嗽者，鼓励病人咳嗽。咳嗽困难而多痰者，应用超声雾化。昏迷病人应使病人头偏向一侧，呕吐物及咽部分泌物应及时用吸引器吸出，舌后坠者，可将下颌托起。

2.6.5 皮肤护理：每隔2 ～3h 翻身1 次，翻身后对受压皮肤进行按摩。可应用气垫床。定时检查骨突部位是否有发红、发紫、水疱等现象，尤其是尾骶部、髂骨、大粗隆及足跟、内外踝、肩胛骨等处。

3 疗效评价

3.1 评价标准

3.1.1 蒙医证候学评价：通过《中华人民共和国蒙医学病症诊断与疗效标准—蒙医内科病症诊断与疗效标准》(2007年)动态观察蒙医证候的改变。(1)治愈：症状及体征消失，基本能独立生活。(2)好转：症状及体征好转，能扶杖行走活动，或基本生活自理。(3)未愈：症状及体征无变化。

3.1.2 疾病病情评价：通过Glasgow 昏迷量表(GCS)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评价神经功能缺损程度，如神志、肢体偏瘫、面瘫、失语等;通过Barthel 指数评价日常生活能力，如吃饭、穿衣、活动能力等;通过改良Rankin 量表评价病残程度。

3.1.3 神经功能缺损症状与并发症评价：必要时针对患者出现的神经功能缺损症状和并发症进行评价，可通过实验室检查和相关量表进行评价。如通过简短精神状态量表(MMSE)评价认知功能，脑电图评价癫痫，洼田饮水试验评价吞咽障碍等。

3.2 评价方法

可在患者不同入院时间，选用不同的评价量表进行评价。

3.2.1 入院当天：可选用《中华人民共和国蒙医学病症诊断与疗效标准—蒙医内科病症诊断与疗效标准》(2007年)、GCS 量表、NIHSS 量表等进行评价。

3.2.2 入院15 ～20d：可选用《中华人民共和国蒙医学病症诊断与疗效标准—蒙医内科病症诊断与疗效标准》(2007年)、NIHSS 量表、Barthel 指数等评价。

［1］乌兰，等.蒙医病症诊断疗效标准〔M〕.北京：民族出版社2007.

［2］白清云.中国医学百科全书·蒙医学〔M〕.赤峰：内蒙古科技出版社，1987.

［3］苏荣扎布，等.蒙医方剂学〔M〕.呼和浩特：内蒙古人民出版社，1986.113.119.

［4］蒙古学百科全书.医学卷〔M〕.呼和浩特：内蒙古人民出版社，2002.

［5］苏荣扎布，等.蒙医内科学〔M〕.呼和浩特：内蒙古人民出版社，1976.

［6］金玉.蒙医疗术学〔M〕.沈阳：辽宁民族出版社，1995.