脑出血行血肿清除加去骨瓣减压术40例疗效分析

史海洋

江苏沭阳仁慈医院神经外科 沭阳 223600

高血压脑出血为临床较常见的脑血管疾病，发病率、病死率较高，占脑卒中的20%［1］，严重影响患者的身体健康、生命安全。目前，临床主要依靠手术治疗高血压脑出血，包括血肿清除加去骨瓣减压术、穿刺引流术、脑内血肿清除后加骨瓣回纳，效果良好［2］。本文回顾性分析40例高血压脑出血行血肿清除加去骨瓣减压术患者的临床资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2013－01—2014－12我院收治的40 例高血压脑出血行血肿清除加去骨瓣减压术患者，男20例，女20例，年龄42～72岁，平均（54.2±2.8）岁，高血压史2～10 a，2例出血后经病理证实为脑血管畸形。临床表现及病情分级：起病多为突发性头痛、肢体运动障碍、呕吐及进行性意识障碍；术前均昏迷，单侧瞳孔缩小或散大39例，双侧瞳孔散大1例；GCS评分均≤8分，其中3～5分2例。血肿部位及大小：所有病例均常规行头颅CT 检查，其中基底节出血34例，丘脑出血并破入脑室1 例，额叶出血2 例，顶叶出血3例，其中左侧18例，右侧22例。血肿大小按多田公式计算：30～50mL者14例，＞50～80mL者26例。手术时机：4例患者第1次CT 显示出血约30mL，症状较轻，3d后因水肿加重手术；6例为发病24h后因脑水肿明显加重手术；5例为发病后7h手术；25例为出血后6h内手术。

1.2 方法所有患者在降血压、脱水及对症处理等治疗的同时，行血肿清除加去骨瓣减压。于血肿较浅处的皮质非功能区切开2～3cm，渐达血肿腔，基本清除血肿，如遇深部小血凝块与脑组织粘连较紧，则予以保留。严密止血，术腔或硬膜下留置引流管。用颞肌筋膜或人工硬脑膜修补硬膜。

1.3 观察指标观察存活率、意识状况（仍昏迷、浅昏迷、清醒出院）、肌力情况（Ⅱ级：肢体可在床上平行移动；Ⅰ级：可见肌肉轻微收缩；0级：完全瘫痪，不能作任何自由运动）、呼吸道管理及不良反应发生率（再出血和肺部感染：重度、中度、轻度）等。

2 结果

40例患者的存活率97.5%（39／40），1例死亡，考虑为脑疝后继发脑干损伤、脑干功能衰竭。存活患者中，意识改善24例（61.5%）中，术后仍昏迷3 例（7.7%），浅昏迷4 例（10.3%），清醒出院21例（53.8%），意识转清醒时间最短1 d，最长10d，平均（3.1±1.6）d。

39例患者的肌力情况：其中1例住院时间较短，未统计，其余38例约1个月时检查患侧肌力，Ⅱ级3例（7.9%），Ⅰ级4例（10.5%），0级31例（81.6%），肌力好转率18.4%（7／38）。39例患者的呼吸道管理：行气管切开6 例（15.4%）。不良反应发生情况：不良反应发生率20.5%，其中再出血2例（5.1%），重度肺部 感 染2 例（5.1%），中 度 肺 部 感 染1 例（2.6%），轻度肺部感染3例（7.6%），均经对症处理后好转。

3 讨论

高血压脑出血的病死率及病残率均较高，施行手术的主要目的在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能性。岳景齐等［3］研究表明，脑内出血在凝结和随后的液化分解过程中所释放的凝血酶、补体、血红蛋白降解产物等物质，均可造成继发性脑损害，是高血压脑出血的重要致病机制。从病理生理变化方面看，脑出血6～7h，血肿周围开始出现脑水肿、脑组织坏死，而且随时间增长而加重，因此主张早期或超早期（出血后7h内）手术［4］。本组中4例第1次CT 显示出血约30mL，症状较轻，3d后因水肿加重手术；6例24h后病情加重行手术治疗，其余皆在6～7h内手术。现多认为，术前深昏迷、双侧瞳孔散大、GCS 3～5分的患者，病死率及病残率均较高，手术效果很差。本研究结果显示，采用血肿清除加去骨瓣减压术治疗高血压脑出血，利于患者恢复意识。

昏迷患者的呼吸道管理一直是临床面临的难题，肺部感染难以避免，故大多主张早期行气管切开［5］。对于浅昏迷的患者，由于保留有少许的意识，咽喉部反射也灵敏，故可根据实际情况，如有无肺部感染、呼吸道分泌物多寡、患者配合的程度等决定是否气管切开。本组6例昏迷时间较长患者，5例行气管切开，1例术后意识模糊时间较长者，因配合较差，也予以切开。本组2 例再出血患者中，1 例再出血量约20 mL，经加强脱水等治疗后好转；1 例再出血量较多，＞30 mL，于二次手术行血肿抽吸及腔内引流后好转，后清醒出院。对于6例肺部感染者，经抗炎后控制。

综上，对高血压脑出血患者行血肿清除加去骨瓣减压术，患者存活率较高，术后昏迷时间较短，意识改善率较高，肌力恢复情况及呼吸道管理较好，降低了不良反应发生率，对挽救患者生命有重大意义。

［1］ 岳景齐，钟志坚，孙海鹰，等.内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗重症高血压基底节脑出血的疗效［J］.中国老年学杂志，2014，34（22）：6465－6467.

［2］ 刘洁.脑出血患者行血肿清除联合去骨瓣减压术的早期护理［J］.中国医药指南，2013，8（19）：710－711.

［3］ 岳景齐，钟志坚，孙海鹰，等.内镜辅助下血肿清除加去骨瓣减压术治疗重症高血压基底节脑出血［J］.中南医学科学杂志，2014，42（6）：582－584；588.

［4］ 段海涛.血肿清除去骨瓣减压术在高血压大量脑出血治疗中的应用［J］.中国实用神经疾病杂志，2012，15（20）：56－57.

［5］ 周正山.微创穿刺血肿清除术与去骨瓣减压术对基底节区出血的疗效对比［J］.中医临床研究，2013，11（4）：89－91.