全身斑丘疹为首发症状的恙虫病一例

全身斑丘疹为首发症状的恙虫病一例

李晓张继华

作者单位： 653100 云南省玉溪市人民医院呼吸内科

【关键词】斑丘疹；恙虫病；首发症状

病例资料

患者，女，72岁，农民，因“全身红斑、丘疹伴发热3 d”于2013年8月5日收住我院皮肤科，病程中伴有畏寒、发热、四肢无力，体温在39.0 ℃左右，入院查体：T 38.6 ℃，P 100次/min，R 20次/min，BP 120/80 mmHg，神志清楚，急性热病容，咽充血，头面、颈部、躯干、四肢皮肤见散在小片状红斑、丘疹，皮损对称分布，境界不清，压之腿色，右侧腹股沟淋巴结肿大，心、肺、腹、神经系统查体无异常。实验室检查：血常规：N 89.4%，E 0%；肝功能：TP 55.7g/L，ALB 28.6 g/L，ALT 91 IU/L，AST 101 IU/L，GGT 69 IU/L；心肌标志物：肌酸激酶同工酶6.52 ng/ml，高敏肌钙蛋白83.51 pg/ml，肌红蛋白206 ng/ml；感染标志物：降钙素原0.264 ng/ml，白介素-6 800.7 pg/ml，C反应蛋白167.6 mg/L；血沉23 mm/1 h，肥达实验、外斐氏反应、抗核抗体谱、抗中性粒细胞质抗体(anti-neutrophil cytoplasmic antibodies, ANCA)、凝血7项、胰腺炎联检、肿瘤标志物、感染免疫学初筛未见异常，胸片提示双肺渗出性病灶，甲状腺、心脏、腹部未见异常。予抗过敏、抗感染等对症处理后皮疹瘙痒较入院时明显减轻，体温仍在39.0 ℃左右，伴有全身肌肉酸痛、食欲减退、颜面潮红、呼吸困难、面部及四肢重度浮肿，考虑患者出现多脏器功能损害，经会诊后转入呼吸内科进一步治疗，予万古霉素、美罗培南等对症处理6 d后，体温仍高热不退，复查心肌酶谱、肝功酶谱仍较高，再次仔细查体后在患者的肛周发现约1 cm左右的焦痂，中间黑，周边为红色，停用所有抗生素，改为多西环素片口服，0.1 g/次， 2次/d，3 d后体温降至正常，服用1周后复查肝、肾功、血常规、电解质、心肌酶谱均较前明显好转，给予办理出院，出院后仍然坚持服用1周，疗程2周，患者未再出现发热。

经过再次询问患者得知发病前患者曾有田间工作史，结合病史、症状、查体、流行病学以及患者口服多西环素片后体温降至正常治疗有效，临床诊断为：恙虫病。

讨论

医师对该病缺乏认识或认识不足是造成误诊的最主要原因。其次询问病史不详细，尤其是对发病前1～3周是否有野外作业史未进行详细采集，导致流行病学资料不全面出现误诊。在我国云南、8月份是一个恙虫病多发的地区和时间段；轻易相信患者家属提供的病史，着眼于眼睛所看到的最直观的东西，按照本专业的思维模式进行诊治，完全忽视了隐藏着的更深层次的东西。另外本例患者特殊的一个地方在于全身感染中毒症状较明显，感染标志物较高，并且相继出现了肝脏、心肌的损害，因此我们的注意力都放在了细菌性感染这一块，执着于使用什么样的抗生素来控制感染，换句话说，也就是我们把注意力放在了它的合并症上，这反应出临床医生太过于相信实验室检查，而忽视了对于患者本身症状及生命体征的观察。

文献报道，恙虫病由于其毒素的广泛作用，患者发热并可伴有多种表现，肝功能不全和肺损害是最常见的并发症，还可分别出现心肌损害、血小板减少、脑水肿、休克、弥散性血管内凝血等，部分患者有多器官功能障碍，尤其是早期因误诊而未及时治疗者导致多器官功能障碍居多[1-4]。研究认为，肿瘤坏死因子-α、干扰素-γ、白介素-10等多种细胞因子参与了本病的发病过程，全身广泛的小血管炎，是形成和加重多器官损害的原因[5]。本例患者除具有焦痂、皮疹等表现外，还分别出现了胃肠道、呼吸道、肝脏、心脏及血液等多个系统器官受损，表现为中毒性胃肠炎、肺炎、中毒性肝炎、心肌炎，临床表现复杂，呈多样化，这也表明了近些年来恙虫病趋向不典型，使其误诊率增加[6]。在血清免疫学检查阴性时，根据流行病学资料、典型皮肤损害、多系统气管损害等表现确立临床诊断是重要方法之一。因此，加强对恙虫病的认识，对发热患者进行认真体格检查，是防范该病误诊的重要手段。

参考文献

1Suputtamongkol Y, Suttinont C, Niwatayakul K, et al. Epidemiology

and clinical aspects of rickettsioses in Thailand[J]. Ann N Y Acad Sci, 2009, 1166: 172-179.

2李莎莎, 辛克锋, 韩明锋. 恙虫病合并肝损害42例临床分析[J]. 实用肝脏病杂志, 2009, 12(2): 131-132.

3陈志娟. 恙虫病并发心脏损害136例临床分析[J]. 广西医学, 2009, 31(9): 1327-1328.

4朱宏泉, 王钇力, 许庆林. 恙虫病致多脏器功能障碍(MODS)11例分析[J]. 赣南医学院学报，2008, 28(1): 17-18.

5Jeong YJ, Kim S, Wook YD, et al. Scub typhus clinical, pathologic,

and imaging findings[J]. Radiographics, 2007, 27(1): 161-172.

6冯婥, 何纬, 杜宇, 等. 广州恙虫病临床特点的演变与误诊分析[J]. 中国热带医学, 2008, 8(8): 1331-1332.

(本文编辑：张大春)

李晓，张继华. 全身斑丘疹为首发症状的恙虫病一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(2)： 265-266.

·病例报告·

收稿日期：(2014-07-27)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：李晓，Email: yuehunli@163.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.02.033