患者就医经历的叙述分析

文/聂存虎

患者就医经历的叙述分析

文/聂存虎

本文通过对135份就医经历的叙述分析，指出就医经历中表现为前进型、后退型和固定型的描述指标，比较分析了愉快型和不愉快型就医经历的不同叙述特征，特别提出对有着不愉快就诊经历的患者，从患者质疑、抱怨甚至无端指责到医生让步、关爱及耐心解释，再到患者信任、尊敬、感激医生，才构成一次完整的社会交换。同时分析了叙述者的情感和行动意向，如对传统医学的偏好，“赤脚医生情结”及当前医患关系中物化现象的不满等问题。

就医经历 叙述分析 医患纠纷

方法论背景

在现有绝大多数调查研究中，指标涉及的主要是“患”方对“医”方的评价，以此通过希望改变“医”方来防控医患纠纷，由此也发现了“医”方从医护态度到医疗制度的诸多问题。但是，与此同时，比较少通过重点分析患者的行为来整体地动态理解当前医患关系。在当前媒体报道的大多数医患纠纷案例中，除了个别医疗事故及恶性伤医事件之外，在更多的医患纠纷中，当事“患”方的行为往往被简单化地描述为不理性的、极为冲动的、甚至是不可理喻的，如近期对因儿童输液引起纠纷的几个相关报道中，新闻标题中写道“护士拔针慢被殴打”“拔针疼被打”“一针不见血被打”等描述性话语。这样，单从案例报道中来看，“患”方的行为越来越难以理解，而在相关研究中，又缺少对处于医患关系中“患”方行为的分析。鉴于此，本论文主要基于“患”方行为视角运用质性分析的方法探讨医患纠纷的防控，以希望对于当前医患纠纷的问题研究提供补充性的解释。

从对医患关系的调查实践来看，患者在填答一份问卷或完成一项访谈都是建立在一段就医经历及由此带来的就医感受基础之上的，这一过去的经历或感受不可避免地影响甚至决定了患者对问卷或访谈内容的评判。对于相对固定的指标或问题的回答，形成的作为结果的评价数据所反映的信息，虽然便于量化统计，但有可能导致更加丰富的信息被过滤掉了。所以有必要回归到对就医经历及感受本身的描述与分析，那么，作为一种重要的质性研究方法的叙述分析无疑是最合适的，因为“叙述分析是将经历本身当作其探讨的对象的”1。在调查实践特别是个案访谈中也表明了这样一个事实：患者很容易讲述一段关于就诊经历的问题，却对那些可测量的抽象性问题往往无所适从。

叙述分析的具体操作

叙述分析主要是通过对叙述材料基本内容的分析，揭示讲述者是如何在所讲述的经历中建构意义的，以及这种个人的意义建构过程又是如何与社会世界联系起来的2。叙述分析的编码不是针对具体内容进行分解后的片断，而是作为更大单位的叙述结构和意义。也就是说，其主旨在于发现叙述背后的意义和结构，理解叙述者为何这样叙述，以及从所述经历中获得了什么意义。本文对于就诊经历的叙述分析主要基于故事和情节两条基本脉络进行，关注讲述中的人物、关系、情境及时间、互动和立场等要素，从讲述了什么、如何讲述及为何这样讲述三个方面揭示支撑医患互动背后的符号与意义。

关于叙述分析的资料收集阶段可分为讲述者的叙事阶段和倾听者的询问阶段。对于叙事阶段可分为叙述问题的提出、叙述者的讲述和呈现、倾听记录三个步骤，对于询问则注意避免询问抽象性问题，以尽量获得叙述的具象性细节。

关于就诊经历的叙述者，是以天津市区为范围，针对18岁以上不同年龄阶段的，在一年内（2014年5月到2015年5月）有过就诊经历的社区居民进行。采用类似扩展个案法，以揭示社会结构对于某一个个案的就诊行为的影响，同时坚持一种个案逻辑，即每增加一个个案，我们就对所研究问题有了进一步了解，直到在我们研究范围内再也没有这样的个案出现，或者说再增加的个案讲述中，我们收集的资料中已经有了类似情节的个案。这样得到的类型化的理论假设以揭示医患关系的结构和意义本身，并且帮助我们对医患互动的理解。基于此，我们最后收集并同时分析了135份就诊经历，并分类选取代表性个案作分析。

叙述的类型分析

一段就诊经历的讲述，也是对当前社会现实的评估。在已有的叙述调查研究中，一般以评估的结构指出叙述分析存在基本的三种类型：前进型、后退型与固定型。前进型和后退型是讲述的事件随着时间的推移，各自在评估方面表现出前进或后退，固定型则是保持不变3。如将135份一年内的就诊经历作为一个整体来分析，整体呈前进型的评估主要表现在以下几个方面：医疗技术进步了；医护态度好点了；大医院环境好了；就诊秩序好了。呈后退型的评价主要是医疗费用高了；检查化验多了；医生看病太快了；和患者沟通少了等等。基本固定型的是：挂号不容易，候诊时间长，患者隐私保护差，就诊流程复杂等。

具体到每一个就诊经历个案中，情节评估是具有复杂性的，往往是既有前进型的描述，也有后退型的描述，同时可能还有固定型的。如果将每一个个案作为单位，结合讲述者当时的情绪、语气、停顿等的分析，将就诊经历用不愉快的和愉快的来划分的话，大致有46份是愉快的，而89份是不愉快的。对于愉快的就诊经历有一个共性，讲述较为简洁，就诊过程描述细节不多，虽也有些坎坷，如挂号难、做各种检查等，但大致都属于意料之中的正常，即使医生态度不好，患者也表达了因医生工作强度大而情绪不好可以理解，就诊结果基本都是花费合理，疗效好。而对于不愉快的就诊经历则比较复杂，但大多数结果都是花了钱，疗效差。同时，患者在讲述中对“坎坷”经历描述详细，情绪表达充分，一般会发表一些对当前医患关系的看法或者对医生的评价。最后往往还会说一些关联到下一次就医行动的微辞、抱怨、甚至愤怒的话语。如“尽量别去医院”“对医生失望了”“再也不去这家医院了”“这种大夫准有一天会挨揍”等等。可以说，在患者不愉快的就诊经历中，从不满意、无奈、失望、愤怒到积怨成恨的患者都存在。对于这一部分讲述者，如何重新建构起他们对“医”方的信任，是当前防控医患纠纷的一个重要问题。

案例1:（25岁，女，研究生）以前有过一次肚子疼，拉肚子，去看的急诊，当时大夫也没具体问，就让我做B超，做便检，结果没事，折腾了几百块钱还没吃药，就好了。这次又是肚子疼，刚开始觉得没事，但发烧了，就又去了医院，大夫怀疑是阑尾炎，又让做B超，我就问，做B超能确诊吗，大夫说不一定，我就说那不做了，大夫脸马上就变了，然后在病历本上写了：患者自愿不做检查，后果自负，让我签字，我也火了，说不看了，就走了。结果回来还是不行，又去了另外一家医院，还是让做B超，医生给我耐心解释半天，我终于同意了，结果还真是阑尾炎……

案例2:（45岁，男，员工）腰背疼痛，不知挂什么科，咨询了服务台的护士，说是挂神经内科，排队候诊2个多小时啊，终于见到医生了，医生了解了下情况说是挂错科了，让我退号挂骨科去，心里有点窝火，退号也得排队，等挂了骨科排到下午了，下午上班1个多小时后终于又见到医生了，这医生简单问了两句，没几秒钟就开个单子让做检查去，我也不知怎么当时就火了，就骂医生了，这医生也火大，差点打起来，实在是腰疼……

俗话说，“得病不由人”，不可能因为一次不愉快的就诊经历就敢保证再也不去看医生。但是，当下一次的就诊是从质疑和不满开始时，可能会影响到医患互动正常进行，甚至影响到治疗效果。从一些就诊经历的讲述中来看，面对喜欢质疑或带有情绪的患者，医生对病史的详细寻问、对相关治疗或检查意义的耐心解释、甚至对于患者情感的安抚照顾和生活方面的嘱托都是非常必要的。也就是说，越是遇到所谓“麻烦”的患者，医护人员应付出更多的耐心和爱心，而不是以“冷漠”回报“质疑”。

现在很多医生有这样的抱怨：自己已经尽心尽职，可还是被患者批评或刁难，这是不公平的。有研究者基于社会交换理论对医患互动的公平性作了分析，指出医患关系中的社会交换具有这样一些特征：对公平评价的主观性、动态性和互惠性，以及医疗信息共享的不平等性、医疗成本过高的不等价及医生不能选择患者的非自愿性4。这些特征表明在当前医疗体制下的医患关系中，医生和患者都是易受伤害的，而事实上已经受到了一定程度伤害。如果将医患关系中的社会交换作为动态的持续性的行动来看，一个有着强烈相对剥夺感的医护人员和一个曾经受过伤害满怀质疑的患者在一起顺利和谐地完成一次令双方都满意的互动是不容易的，即使当时完成了互动，事后的反思可能也会改变当初的评价。因为一段经历不仅仅是关乎已经发生的历史性，也是关乎将要发生的可能性。今天甲医生的冷漠可能换来的是明天患者对乙医生的刁难，今天乙医生对患者的关爱可能交换来的是患者以后对整个“医”方的信任。作为医生，无法预料会遇到什么样的患者，从可操作的层面来讲，只能要求医生做到先宽容患者一步，这也是重新赢得患者信任的一步。所以，针对以上有着不愉快就诊经历的患者，从患者质疑、抱怨甚至无端指责到医生让步、关爱及耐心解释，再到患者信任、尊敬、感激医生，才构成一次完整的社会交换。

患者叙述中的意向与情感

在叙述调查中，强调将个人微观行动与社会宏观环境分析相结合，不仅要理解患者讲述了什么，还要理解为何这样讲述，强调将患者的就诊行动当作一个实践系统来考察。由此，本部分主要探讨患者就诊经历讲述中所体现的选择偏好、行动意向与当前医患关系的发展趋势如何相融的问题。从宏观上讲，当前医患关系处于这样一个阶段：在经济科技高速发展、社会文化加速转型时期，医患关系呈现出技术化、商业化、民主化和法律化倾向5。这种变化对处于其中的医生和患者都是一场挑战，因为它关联到医患互动范式的转换，同时也有了更多的失范。在这样一个大背景下，患者的选择偏好和行动意向呈现多元化现象，患者讲述一段经历的背后存在着多元情结及道德立场。

案例3:（57岁，女，员工）我说胃口不舒服，不消化食物，想吃点中药调理，那大夫说，这是西医，吃中药找中医去。我就不懂了，我挂号时也不知道消化科还分中医西医，看医生介绍说，是个主任医师，还是个博士，就挂了，你说他这学医几十年了，都学啥了，连个方都不会开，还不如以前的土郎中，那时叫“赤脚医生”，中的西的都拿手。

案例4:（19岁，女，学生）感冒发烧，自己去药店瞎买了点药，效果不太好，就去了附近中医院，医生要给开中药，我说能不能拿点现成的，不想喝中药，医生说现成药没有合适的，这个管用，结果开了4副药，花了近200，真是贵死了，还好药是煎好的，回来热热喝，看着黑乎乎一碗，也不知啥，超级难喝。

案例5:（67岁，男，退休）老毛病了，看了好几次，做了不少检查，现在很怕去医院，去了就是排队，一排几小时，感觉不舒服，看病也就3分钟。现在医生看病，除了看电脑，就是看单子，反正不看人，过去看病讲的是望、闻、问、切，现在啥都不讲，都得靠机器，靠检查化验，说是过去的不科学，我说现在的更不科学，看个病能把人折腾个半死，这叫哪门子的科学。

患者在讲述一段经历也就是在讲自己的若干选择和行动，而选择和行动则包含了行动者认为应当坚守的道德立场以及内心深处的情结。首先，从收集的叙述材料来看，不少患者具有一种“赤脚医生”情结。这一部分患者一般年龄较大，有的是从乡村迁到城市的，他们在讲述中表达了对过去“赤脚医生”的怀念，甚至一部分外地学生和打工者有返乡就医现象。准确来讲，他们不是怀念过去的诊疗环境和医疗技术，而是诊疗方式和服务理念。他们所怀念的是“简、便、廉、验”的传统诊疗过程和医生对患者的充分沟通及人文关怀，而这正是现代主流医学所欠缺的。同时患者表达了希望当前医院能设置类似过去“赤脚医生”的全科医生，希望他们小病拿得下、大病辩得清、中医西医全都会、针炙按摩也能行，这样，有部分疑难杂症难以确定挂哪科的患者也可以先咨询全科医生，从而减少挂错科的现象。

其次，对传统医学偏爱者有之，质疑者也有之。部分青年讲述者推崇服用方便、见效快速的西医西药，所以当他们提了一袋子沉甸甸的中药时，心情也是一样的沉重，如果疗效不佳时，就会颇有微辞。

最后，对当前医患关系物化现象是让所有患者都感到愤慨的，几乎每一位讲述者都表达了因医生太多依赖设备仪器而给患者带来的苦恼和负担，这种通过设备与患者进行沟通的方式除了加重患者的经济负担外，也使患者无法感受到来自医生的人道主义关怀。另外，当前医患关系商业化趋势下，使患者对医生的角色期待也具有了复杂性。患者首先认为医生不是商人，生命与健康不能用钱来交换，治病救人是医生的天职；同时又认为医生也是人，在现在医疗体制下，通过“以药养医”来挣钱，也是不得已，可以理解；并且还认为当前医护人员职业道德素质有问题者多，也是导致医患纠纷的最主要原因，特别是乱开检查，多开药，开贵药。

综合而言，患者就诊行动中夹杂着各种情感，对医生存在感激、信任和理解，同时也有质疑、不满、甚至愤怒，特别是在当前患者参与意识和权利意识均增强，而医患关系进一步呈现技术化、商业化的趋势下，医患纠纷的防控仍将任重而道远。

1. Riessman, c. Narrative Analysis［M］. Sage Publications, Newbury Park, CA. 1993.

2. 陆益龙.定性社会研究方法［M］. 北京：商务印书馆出版，2011.

3.普拉尼·利亚姆帕特唐，道格拉斯·艾子著，郑显兰译.质性研究方法［M］.重庆：重庆大学出版，2009.

4. 张海宏,张志毅,张娟,梅轶芳,赵彦萍.基于社会交换理论的医患关系优化对策分析［J］.中华医学教育探索杂志，2013,12（11）:1185-1188.

5. 席焕久.医学人类学［M］. 北京：人民卫生出版社，2004.

/天津中医药大学