年轻急性自发性肾梗死患者3例诊疗分析

任小刚 江少波 李玉兵 邬贤德 孙 洁

·临床报道·

年轻急性自发性肾梗死患者3例诊疗分析

任小刚 江少波 李玉兵 邬贤德 孙 洁

肾梗死；诊断；治疗

急性肾梗死（acute renal infarction）是一种少见的疾病，一般认为患有血栓形成或栓塞倾向疾病的中老年是该病高危人群，但也可发生在无相关基础疾病的青年人群。年轻患者因缺乏特异性临床表现及相关基础疾病，更易漏诊和误诊，同时也无明确治疗方案。本研究回顾性分析3例年轻患者急性自发性肾梗死的临床表现及诊治方法，以提高对该病的临床诊治。

1 临床资料

2012年1月—2014年8月我院共收治年轻急性肾梗死患者3例，男2例，女1例，年龄分别为27、30、39岁；左肾梗死1例，右肾梗死2例；发病到入院确诊时间为2～5天。外院分别诊断：尿路结石、胆囊炎、阑尾炎各1例。患者均表现为急性腰腹部疼痛，有不同程度的肾区叩击痛，同时可伴有同侧腹部压痛。伴腹胀1例，低热1例，无患者出现肉眼血尿。患者均平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无风湿性心脏病、心律失常、细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化等疾病。无外伤、手术及输血史。

3例入院前腹部B超或CT平扫未发现明显异常。均为发病后2～5天在我院行肾增强CT和CT肾血管造影确诊。3例均为单侧部分肾梗死。CT肾血管造影提示肾动脉分支局部闭塞。表现为梗死区域呈底边朝被膜、尖端指向肾门的三角形或楔形无强化区或低灌注区，与周围造影剂正常灌注区域界限清晰。镜下血尿1例，血LDH升高2例。血CRP升高2例，血象正常。D-二聚体轻度升高2例。血肌酐、尿素氮均正常。

2 治疗及结果

3例均行中西医结合抗凝、护肾治疗及对症治疗。中西药联合抗凝护肾方案（静脉滴注）：川芎嗪针+前列地尔+低分子肝素+阿拓莫兰。平均住院治疗2周，出院时患者症状消失或明显减轻。复查CT肾血管造影患者肾梗死区灌注均有明显好转，面积减小。其中1例1个月后来院复查肾灌注完全恢复正常。

3 讨论

急性肾梗死是一种少见病，临床发病率很低。有报道[1]其发病率为0.007%，多发生在中老年患者，无性别差异性。因为肾的动脉节段性分布特点，缺乏吻合支，肾动脉及分支阻塞后易发生缺血梗死，病理学上有特征性的楔形梗死病灶。一般认为，肾动脉主干及分支血栓形成或栓子脱落栓塞，导致动脉管腔狭窄或闭塞是肾梗死的主要原因，相关危险因素有心房颤动、心脏瓣膜病、冠心病、风湿性心脏病、心律失常、细菌性心内膜炎、动脉粥样硬化、肾动脉发育不良、大动脉炎或血液高凝等。然而本组3例均为健康无基础疾病的青年患者，起病均为无明显诱因的突发患侧腰腹痛。初步诊断均未考虑肾梗死，2例考虑急腹症，1例考虑尿路结石绞痛。追问患者也排除了外伤史及自身免疫性病史。对于青壮年特发的肾梗死的病因是否为血栓或栓子引起目前尚缺乏较多文献参考分析。本组病例也未明确梗死病因。

肾梗死的诊断实验室检查缺乏敏感性和特异性，有文献报道[2]实验室检查可发现尿常规异常及多种血清酶升高，其中LDH升高较明显。本组病例相关阳性发现：1例有镜下血尿，2例血LDH升高。因此我们认为LDH升高对急性肾梗死的诊断可能有一定价值，当然这也需要更多的病例证明。另外本组病例中有2例CRP升高和D-二聚体轻度升高，其对该疾病诊断价值及意义仍需观察讨论。目前公认的肾梗死诊断金标准是肾动脉造影及肾增强CT[3]。由于CT的性能提升，CT肾动脉重建已逐步取代介入肾动脉造影。通过本组病例提示，对于健康年轻突发的腰腹痛患者，特别是疼痛剧烈，而体征轻微，表现类似急腹症、肾结石绞痛等，在相关B超及CT平扫无明显阳性发现者要考虑急性自发性肾梗死的可能，增强CT就是不可忽视的检查。

急性肾梗死的治疗包括保守治疗及手术。绝大部分肾梗死都可通过保守治疗获得痊愈。手术治疗仅适用于双侧及大面积肾梗死。保守治疗包括溶栓和抗凝疗法。一般认为肾梗死早期，最好在12h之内溶栓疗法才有效[4-5]。本组病例均采用了抗凝护肾的治疗方案，未采用溶栓疗法。主要原因有：①患者均为健康自发性肾梗死，尚难判定是否有血栓栓子。②肾梗死均为单肾分支，肾功能正常。③确诊时间超过发病2天以上，溶栓效果受限。治疗方案中采用中西药结合抗凝活血，中药川芎嗪具有抗血小板聚集，降低血液黏度，扩张小动脉，改善微循环、增加脑肾肺等血流和活血化瘀作用。实验[6]表明，川芎对肾、脑和心肌缺血再灌注损伤有一定的保护作用。联合低分子肝素抗凝治疗，使抗凝效果强化且可适当减少肝素剂量，避免出血风险。

前列地尔系外源性前列腺素E1，是一种血管扩张剂及抑制血小板聚集剂，通过激活细胞内腺苷酸环化酶，使血小板和血管平滑肌内的环磷酸腺苷水平升高，致使产生惰性血小板及血管扩张。目前临床上广泛用于闭塞性动脉硬化、急慢性肾损害、心肌缺血等多种疾病的治疗[7]。阿拓莫兰的活性成分为还原谷胱甘肽，参与体内氧化还原过程，具有拮抗内皮素的作用；能与过氧化物及自由基相结合，保护细胞膜中含巯基的蛋白质和含巯基酶不被破坏，稳定细胞膜；阿拓莫兰能有效对抗内皮素引起的肾血管收缩，抑制肾小球固有细胞增殖及细胞外基质分泌，中断免疫反应及其介导的炎症损害，从而降低血压，保护肾功能。本组患者治疗后症状消失，复查CT肾血管造影患者肾梗死区灌注均有好转，面积减小。其中1例1个月后肾灌注完全恢复正常。因此，我们初步认为对于青壮年自发性肾梗死患者抗凝护肾治疗方案可行，但对其病因及具体发病机制还需深入探讨。

［1］Korzets Z，Plotkin E，Bernheim J，et al.The clinical spectrum of acute renal infarction［J］.Isr Med Assoc J，2002，4（10）：781-784.

［2］Kansal S，Feldman M，Cooksey S，et al.Renal artery embolism：a case report and review［J］.J Gen Intern Med，2008，23（5）：644-647.

［3］Vilbert EM，Franciosa SV.Acute renal infarction with heritable coagulopathy and patent foramen ovale［J］.Radiology Case Reports，2009，4（1）：260-264.

［4］林云华，王俊生，姜永光，等.急性肾梗死的早期诊断和介入治疗［J］.中华泌尿外科杂志，2012，33（11）：851-855.

［5］Gluck G，Croitoru M，Deleanu D，et al.Local thrombolytic treatment for renal arterial embolism［J］.Eur Urol，2000，38（3）：339-343.

［6］陈辉乐，毛朝鸣，金可可，等.川芎嗪对肾缺血再灌注损伤时血栓A 2/前列环素失衡的调控作用［J］.浙江医学，2010，32（2）：213-216.

［7］张鹏，陈威，朱军，等.前列地尔对大鼠肾缺血再灌注损伤的保护作用［J］.中国药物与临床，2005，5（2）：99-101.

（收稿：2015-02-22 修回：2015-03-04）

浙江省中医院泌尿外科（杭州 310006）

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