腰椎间盘突出症治疗研究进展

朱国文

·综 述·

腰椎间盘突出症治疗研究进展

朱国文

腰椎间盘突出症；治疗方法；综述

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH，以下简称腰突症）是一种临床常见病、多发病，是腰腿痛最常见的病因之一。目前腰椎间盘突出症的治疗大体可分为非手术疗法和手术疗法。治疗方法选择取决于患者的年龄、病程、病理阶段和临床表现等。绝大多数患者都可经非手术疗法得到缓解或改善[1]，有较多的研究提示两种疗法的远期疗效相似[2]，其主要疗效指标差异并无显著统计学意义[3]。本文就其治疗现状与进展综述如下。

1 非手术治疗

近年来有关腰椎间盘突出后重吸收或缩小的研究和报道[4-6]日益增多，这为非手术治疗LDH提供了可靠的理论和临床依据。除马尾神经损害持续加重的患者外，初次发作的LDH均应以非手术治疗为首选。非手术治疗方法包括针灸疗法、牵引疗法、经皮激光椎间盘减压术、椎间盘内电热疗法、椎间盘臭氧消融术和等离子消融疗法等。

1.1 针刺疗法 在非手术疗法中，针灸治疗腰椎间盘突出症占有重要地位[7]。张利芳[8]等用平衡针灸治疗该病总有效率为96.3%。传统针刺治疗取穴有：腰椎华佗夹脊、痛点阿是穴、肾俞、气海俞、大肠俞、关元俞、腰阳关、环跳、殷门、风市、委中、阳陵泉、承筋、承山、昆仑、悬钟等。中医辨证随症配穴，主要配穴为：属足阳明经者取患侧伏兔、梁丘、足三里；属足少阳经者取患侧风市、阳陵泉、外丘；属足太阳经者取患侧殷门、承山、金门。

1.2 牵引疗法 牵引方法很多，有手法牵引、门框牵引、骨盆牵引和电动机械牵引（多方位电脑牵引）等，目前临床常用骨盆牵引和多方位电脑牵引。运用电脑三维牵引治疗腰椎间盘突出症临床报道有效率90%以上[9]。朱干[10]研究认为牵引可以松解神经根与周围组织的粘连，解除或缓解神经根受压的状态，使

受损的神经根得到不同程度的改善和修复，从而改善神经功能状态。临床单用骨盆牵引的治疗很少，往往同其它治疗方法结合使用，以增加疗效。LDH急性期应慎重牵引，宜疼痛缓解后做牵引，以免加重神经根水肿反应；对巨大髓核突出者则不宜采用，以免大块髓核挤压掉入椎管从而加重病情。

1.3 经皮激光椎间盘减压术（percutaneous laser disc decompression，PLDD） 美国Choy于1987年首先报道使用经皮激光治疗LDH。PLDD的治疗原理是利用激光的高能量局部生物效应，即燃烧、汽化、变性和凝固的作用“切除”突出的椎间盘髓核，从而缓解突出物压迫周围结构产生的临床表现。PLDD具有创伤小、出血少、恢复快、安全性高、并发症少等优点。其疗效迅速，但价格昂贵，温度较高，容易导致额外损伤。研究表明[11]，应用PLDD技术治疗脱出非脱垂型腰椎间盘突出症有效率占92%。经皮激光切除椎间盘技术不能改善椎管狭窄、神经管狭窄、骨赘及关节突肥厚，其手术适应证有一定的局限性[12]，腰椎间盘突出但纤维环无破裂是该术式的最佳适应证。

1.4 椎间盘内电热疗法（intradiscal electrothermal therapy，IDET） Saal[13]首先应用并报道椎间盘内电热疗法治疗25例椎间盘源性腰痛患者，20例腰痛减轻，坐位耐受能力改善。其基本原理是利用65～80℃高温发生热皱缩和重塑胶原蛋白,从而封闭纤维环的裂隙，同时热凝固使分布在纤维环外层的痛觉神经末梢即伤害感受器灭活，达到改善脊柱节段的稳定及椎间盘内炎性环境，减少刺激的传导。Pauza等[14]进行了随机对照研究结果有效率为75%。椎间盘内电热疗法适用于年龄≤40岁、神经系统无异常体征、MRI检查未见脊髓及神经根压迫但有单纯性纤维环破裂、椎间盘高度至少保留40%～50%、椎间盘造影疼痛诱发试验阳性、经系统非手术治疗6个月以上无明显疗效的、难治性、持续性腰痛患者[15]。

1.5 椎间盘臭氧消融术 臭氧为强氧化剂，具有溶解髓核、抗炎、止痛等作用。通过高浓度臭氧对局部髓核发挥强氧化作用，可以破坏髓核中的蛋白多糖而达到消融作用，以便髓核组织进行二次分解萎缩，解除神经根的压迫；其次，臭氧还可以影响IL－10与TGFβ1等细胞因子拮抗剂的释放，从而阻断神经根炎性因子对感受器的伤害，起到抗炎作用，促使消融后的物质能够快速吸收；臭氧可以通过刺激机体的抗损伤系统，激活抑制性神经元释放脑啡肽而起到镇痛作用[16]。国外资料统计臭氧治疗腰椎间盘突出症的有效率为66%～86%[17]。臭氧消融术适用于年龄≥18岁、MRI显示有多个椎间盘退变（可以多次间隔手术）、椎间盘退变高度≥50%、椎间盘造影疼痛诱发试验阳性的腰痛患者。

1.6 等离子消融疗法 运用低温等离子射频能量使椎间盘髓核内的胶原纤维收缩、汽化、固化。因椎间盘内髓核组织重塑使体积缩小，从而降低椎间盘内的压力，减轻椎间盘组织对神经根的刺激，使椎间盘突出的临床症状得以缓解[18]。乔真理[19]采用射频消融治疗腰椎间盘突出症患者87例，优良率88.5%，有效率98.1%。

2 手术治疗

手术治疗方法包括开放手术、微创椎间盘镜手术、人工椎间盘置换术、椎间盘移植等多种方法。微创椎间盘镜手术、开放手术是两种比较成熟的技术，国内大多数医院都能开展此类手术。后路腰椎间盘摘除术有全椎板切除、半椎板切除、开窗法及显微外科技术等，手术方式选择主要取决于病变情况及术者的熟练程度。由于应用显微外科技术，手术暴露较局限，一般适用单侧腰椎间盘突出或同时伴有局部神经根管狭窄者[20]。

2.1 开放手术 传统后路手术方法优点是视野暴露充分，可直接摘除髓核，减压充分，疗效确切。缺点是创伤大，椎板缺损区易形成小血肿，机化后易形成纤维疤痕组织或产生不规则新生骨，导致神经根或硬脊膜囊粘连，术后症状不缓解，甚至继发椎管狭窄，加重原有症状，复发后再手术的风险明显提高。之后逐渐采用的椎间盘切除后行椎间植骨融合加椎弓根螺钉内固定的术式，现在已成为开放手术方式中较理想的术式之一。该术式虽然疗效可靠，但由于通常采用后路减压、椎管扩大、髓核摘除、椎弓根钉内固定、椎间植骨融合等手段，存在出血多、创伤大、脊柱矢状面平衡被破坏等缺点[21]，术后患者并发症多，康复慢。

2.2 后路显微内窥镜椎间盘髓核摘除术（microendoscopic discectomy，MED） 1997年，后路显微内窥镜椎间盘髓核摘除术开始应用于治疗腰椎间盘突出症。作为微创手术之一，MED将传统开放手术和内窥镜微创技术融为一体。MED能够在内窥镜下采用微创技术完成与开放手术基本相同的操作，包括髓核摘除、神经根减压等，具有切口小、创伤小、出血少、术后恢复快和并发症少等优点，能够较好地保留脊柱后方韧带的完整性。其手术适应证与开放手术的椎板间开窗术类似：①单一节段腰椎间盘突出症经保守治疗3个月无效者；②突发性腰椎间盘突出症根性疼痛剧烈，无法缓解者；③合并神经根或马尾神经功能障碍者；④对经皮切吸化学溶核等治疗无效者。

2.3 经皮椎间孔镜技术（percutaneous transforaminal endoscopic discectomy，PTED） 经皮椎间孔镜技术作为脊柱外科医生治疗椎间盘疾病的重要手术方式之一，近年来得到长足发展。PTED技术与目前的经皮椎间盘切吸术、激光、等离子、射频、臭氧、化学髓核溶解术等介入性治疗手段相比，不仅在技术原理上将间接减压变为直接减压，同时还将内窥镜技术和射频技术有效结合。一方面降低了手术的并发症和复发率，另一方面扩大了手术的适应证[22]。PTED与传统开放手术相比，既拥有基本相同的适应证，又具备微创伤、微出血、麻醉简便、术后恢复快等明显优势，这些优点全面超越了MED技术，故PTED才是真正的微创技术。目前临床运用的经皮内窥镜下椎间盘切除术主要有Yeung等[23]提出的YESS（yeung endoscopy spine system）技术和 Hoogland[24]提出的TESSYS（transforaminal endoscopic spine system）技术。YESS技术是经Kambin氏安全三角穿刺进入椎间盘组织，采取由内向外的方式间接行椎间盘髓核摘除减压，操作相对简单，适用于包容性椎间盘突出、与椎间盘内髓核有牵连的脱出型、极外侧型突出、椎间盘源性腰痛。TESSYS技术是YESS的延伸和扩展，是经椎间孔入路，直接定位于椎间盘突出或脱出的部位，在直视下对突出或脱出髓核组织行直接减压，由外向内依次切除椎间盘组织的单通道技术[25]，适用于几乎所有类型的椎间盘突出。PTED的不足之处：①该技术学习曲线陡峭，术者必须掌握侧后路椎间孔区域的解剖结构、熟练的穿刺技术、内镜操作技巧，且需要一整套精密的操作器械，术者需较长时间才能熟练掌握该技术；②术中需反复利用C臂透视，增加了医务人员的放射线暴露；③对于髂嵴位置较高的L5～S1节段的椎间盘突出，因髂嵴阻挡，给穿刺造成较大困难，操作空间较小，仅能取出手术工具所到之处的椎间盘碎块，常常无法彻底摘除椎间盘组织，影响手术疗效。伴随着现代微创手术器械的更新、改进和技术的成熟，该手术已经从过去单纯的椎间盘摘除发展到今天的椎间孔扩大成形术、侧隐窝减压术等。这些技术上的进步使得经皮椎间孔镜技术具有了广泛的应用前景[26]。

2.4 人工椎间盘置换术 无论传统开放手术还是有限手术，均不同程度破坏了脊柱正常生理解剖结构，可导致椎体间隙高度下降、邻近组织和椎间盘的退变，出现继发性病变如椎间隙变窄、小关节退变和椎管狭窄，使症状复发，从而影响远期疗效。人工椎间盘置换能维持椎间隙高度，恢复腰椎负重能力[27]，避免了上述缺点。人工椎间盘置换术与其他手术方法相比具有以下优点[28]：①恢复了椎间隙的高度和椎间孔的容积。恢复腰椎正常的生理前凸、运动度及其生物力学特性。②不增加相邻节段的应力载荷。③术后可维持一定活动度，避免了融合术后的腰椎制动。④彻底清除椎间盘组织，消除了炎性刺激和自身免疫性反应来源。目前的人工腰椎间盘在材料学及运动学上均与正常的腰椎间盘有一定的差距；所用假体均来自欧美国家，国内尚未研制出符合中国人生物力学结构特点的人工椎间盘假体[15]；其远期疗效仍需进一步确证；人工腰椎间盘置换术对医生的技术要求较高、手术创伤较大、价格昂贵等，这些都限制着该技术的推广应用。椎间盘移植术目前处于动物实验阶段，应用于临床尚需时日。

3 生物学治疗

目前，椎间盘疾患的生物学治疗方法包括椎间盘内直接注射活性蛋白因子、基因治疗和干细胞为基础的组织工程学。椎间盘内注射活性蛋白因子可增强椎间盘细胞的活性，从而阻止椎间盘退变，但生长因子等活性蛋白半衰期较短，限制其应用。而基因治疗则是将活性蛋白因子基因利用载体导入细胞内，并能够长期表达，从而调节细胞活性。干细胞为基础的组织工程学是应用生物相容性良好的载体将干细胞植入椎间盘内，通过增加椎间盘细胞的数量增强椎间盘的生物活性，从而修复退变的椎间盘[29]。从根源上着手解决椎间盘退变突出的机制问题，改善椎间盘的营养[30]。从技术和方法上来看，细胞移植治疗椎间盘退变是可行的，但是目前应用于临床时机还不成熟，需要进一步确认其安全性和有效性，随着组织工程学技术的发展，以及人们对椎间盘退变基础研究的不断深入，应用组织工程技术可能培养出具有生物活性和生理功能的椎间盘组织，为椎间盘疾患的治疗带来全新的观念和模式[31]。

4 小结

手术是直接解除压迫神经的髓核，而非手术疗法常是通过手法按摩、针灸、理疗或药物等方法来改善局部血液循环、减轻炎症性水肿、缓解局部肌肉痉挛和促进髓核的重吸收或缩小等以达到缓解或消除疼痛的目的。微创手术治疗具有安全、有效、损伤小、恢复快等优点，成为现代脊柱外科学的发展方向。保守治疗3个月以上，无治疗效果者应该考虑手术治疗。

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（收稿：2014-08-06 修回：2014-10-24）

杭州市卫生科技计划项目（No.2013B50）

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