超声诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结分析

谢亚羽

超声诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结分析

谢亚羽

甲状腺乳头状癌；转移性淋巴结；超声诊断

甲状腺癌特别是乳头状癌颈部淋巴结转移发生率可达34%～64.1%[1]。评估颈部淋巴结转移的影像学方法有CT、MRI，但超声检查是最为有效的手段。本研究通过总结37例甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的超声表现，探讨其诊断价值。

1 临床资料

2010年11月—2014年5月在我院接受超声检查并经手术或穿刺活检病理证实的甲状腺乳头状癌颈部转移性淋巴结患者37例，男17例，女20例，年龄19～59岁，平均（27.2±11.5）岁。

2 方法

使用飞利浦IU22及阿洛卡α-10彩色多普勒超声诊断仪，L12-5宽频线阵探头，频率5～12MHZ。患者取平卧位或侧卧位，充分暴露颈部，选取最大淋巴结最大切面，观察其大小、形态、包膜、淋巴门、内部回声和血流分布以及淋巴结周边情况。在淋巴结的最大切面上测量纵径（L）、横径（T）并计算两者比值（L/T）。对病变淋巴结进行分区[2]：Ⅰ区为颏下和颌下淋巴结；Ⅱ区、Ⅲ区、Ⅳ区分别为颈内静脉链上、中、下组淋巴结；Ⅴ区为颈后三角区淋巴结；Ⅵ区为中央区淋巴结；Ⅶ区为胸骨上窝淋巴结。用彩色多普勒观察淋巴结内部血流的分布情况，根据血管分布分为三型：门血管型，血流由淋巴结门部进入向皮质供血，可伴有血管移位；边缘血管型，血流由淋巴结边缘进入向中央发出分支血管；混合型血管型，同时存在门血管型和边缘血管型。

3 结果

①淋巴结分布：37例患者的37个淋巴结均位于颈部，其中位于I区l个，Ⅱ区1个，Ⅲ区7个，Ⅳ区22个，Ⅵ区6个。②淋巴结大小及纵横比：分别测量37个淋巴结，L/T＜2有12个（32.4%），L/T≥2有25个（67.6%）。③淋巴门结构：21个（56.7%）转移性淋巴结内淋巴门结构部分或完全消失，7个（18.9%）淋巴结内淋巴门结构清晰；19个（51.4%）淋巴结内出现团状高回声。④淋巴结内微钙化：24个（64.9%）转移性淋巴结内出现点状强回声（钙化），均为多发，强回声直径均＜2mm。⑤淋巴结内囊性变：淋巴结内囊性变19个（51.4%），表现为淋巴结内部分出现无回声区，或整个淋巴结完全囊性变而表现为囊肿超声声像图。⑥彩色多普勒超声表现：转移性淋巴结内部血流丰富、走行紊乱，混合型血流分布29个（78.4%），边缘血管型血流分布6个（16.2%），门血管型血流分布2个（5.4%）。

4 讨论

既往临床医师常靠触诊判断甲状腺乳头状癌是否存在颈部淋巴结转移，但受淋巴结部位、大小及触诊医师经验等因素影响，有可能发生漏诊。超声作为一种无创的检查手段目前已广泛应用于颈部淋巴结病变的检查，甲状腺癌患者行颈部淋巴结常规超声检查，对辨别颈部肿大淋巴结性质可提供更可靠的依据[3-4]。

有研究[1，4]表明，颈部各区域甲状腺乳头状癌转移性淋巴结的发生率略有差异，但转移最常见的部位是Ⅵ区淋巴结，其中又以气管旁淋巴结最常受累。本组37个甲状腺乳头状癌转移性淋巴结位于Ⅳ区有22个（59.5%），而Ⅵ区只有6个（16.2%）。Ito等[5]研究认为，超声诊断Ⅵ区转移性淋巴结的敏感性仅为10.5%。笔者分析其原因可能与Ⅵ区淋巴结位于气管旁，淋巴结较表浅，超声很难发现有关。如何提高超声对Ⅵ区转移性淋巴结的检出率，有待进一步的研究。

本组结果显示，25个（67.6%）转移性淋巴结形态呈圆形或类圆形，L/T＞2，以纵径增大为主，国外学者[6-7]认为当L/T＞2时淋巴结常为恶性，其敏感度可达95%，因此该指标诊断淋巴结转移较为理想。

笔者还发现有19个（51.4%）淋巴结内出现囊性变，囊性变一般出现在淋巴结边缘的皮质部，分析可能与淋巴结内肿瘤细胞生长活跃，导致血供不足，局部或全部出现坏死液化有关。亦有学者[8]认为囊性变区内除了坏死液化外，还有各种浓度的甲状腺球蛋白、出血。

本组病例中有24个（64.9%）甲状腺癌转移性淋巴结出现点状钙化，与以往文献报道的46%～69%相一致[9]。在组织学上，点状钙化和甲状腺乳头状癌的砂粒体相对应，是后者的特征性表现，因此，淋巴结内出现点状钙化时应高度警惕甲状腺乳头状癌的发生。然而，钙化也可以出现于结核等良性淋巴结病变，也可见于肿瘤放射治疗后状态，但这些钙化往往呈团状，超声上显示为粗大钙化[10]。这些钙化多位于淋巴结边缘部位，可能与甲状腺乳头状癌常通过淋巴结输入管侵入淋巴结并在淋巴结边缘种植有关。

与毗邻肌肉回声相比较，转移性淋巴结常表现为皮质不均匀增厚的低回声，而甲状腺乳头状癌转移性淋巴结皮质内易出现团状高回声，团状高回声与肿瘤细胞本身所产生的甲状腺球蛋白在淋巴结中沉积有关，这种表现很少出现于良性淋巴结内[11]，因此，淋巴结皮质内高回声的出现被认为是诊断甲状腺乳头状癌转移性淋巴结较特异的指标。本组研究中有19个（51.4%）淋巴结皮质内出现团状高回声，另有2个淋巴结术前超声检查未见异常，而术后病理证实有局部转移灶。

综上所述，淋巴结内出现团状高回声及微钙化、囊性变是甲状腺乳头状癌转移性淋巴结常见的超声表现。

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（收稿：2014-12-14 修回：2015-01-06）

杭州市萧山区第三人民医院超声影像科（杭州 311251）