耐多药结核病营养支持治疗

谭守勇 黎燕琼



·讲座·

耐多药结核病营养支持治疗

谭守勇 黎燕琼

结核病是一种与营养不良有关的传染性疾病，结核病患者大多数伴有营养不良，结核病患者营养不良情况在发展中国家相当严重[1]。耐多药结核病是由至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核分枝杆菌所引起的一种特殊的结核病。其临床特点为：治疗失败患者多、中青年患病者较多、治疗时间较长、药物不良反应较多及营养不良多见。因此，耐多药结核病患者往往治疗病史较长，生活压力较大，营养状况较差。早期的结核病治疗，即在20世纪30年代以前肺结核的治疗一般以休息、空气、阳光和富含营养的饮食为主要手段，以此提高人体的抵抗力来抵御肺结核。所用药物皆是对症治疗，对结核分枝杆菌本身无作用，虽疗效不高，仍有25%左右的患者得到治愈。直到20世纪50年代初抗结核药物相继问世，使结核病的治疗发生了划时代的变化，大多数患者得到了治愈。由于各种原因使结核病营养支持治疗慢慢淡出结核病治疗领域，很多结核患者由于缺乏营养支持久治不愈，发展成为耐多药结核病。2014年世界卫生组织首次提出[2]，当在结核病确诊并有营养不良时，营养支持被认为是结核病治疗需要解决的关键因素。营养状况评估和营养支持在结核病诊治中必不可少。医学营养治疗对预防结核病、治疗结核病及并发症具有非常重要的作用，应该贯穿于结核病防治的所有阶段。

一、营养不良对结核病患者治疗的影响

肺结核是一种与营养不良相关的疾病。营养不良是在多种致病因素的影响下导致机体能量和蛋白质缺乏的一种慢性营养缺乏症，由于长期营养摄入不足或食物不能充分利用状态下，导致机体正常代谢受到破坏，从而造成全身多器官功能损伤，并发症多累及消化、呼吸、中枢神经、泌尿、循环、免疫等系统。

第一，结核病是慢性消耗性疾病，耐多药结核病患者大多数合并有营养不良。患者营养状况正常，病灶则可呈现出吸收、纤维化的改变，空洞也可以闭合。有研究显示[3]，营养不良患者经抗结核治疗2个月后，痰菌阴转率、病灶吸收好转率和空洞闭合率均低于非营养不良结核病患者。患者在肺结核治疗早期如果存在蛋白质营养不良则会对早期抗结核治疗效果有一定的影响。笔者对广州市第五轮全球基金耐多药结核患者的治疗进行观察，在耐多药结核病患者中体质量指数(BMI)低于正常者占42.1%，其6个月痰菌阴转率仅为49.1%。因此，在抗结核治疗中，患者营养状况对治疗转归起着重要作用。

第二，营养不良是抗结核药物性肝损伤的主要危险因素之一。冯经华等[4]的研究结果提示，合并蛋白质营养不良的肺结核患者在治疗1个月后出现药物性肝损伤的比率达到22.4%，明显高于对照组(P<0.05)；而在治疗第2个月后，营养不良患者肝损伤仍较非营养不良患者高，其归因危险度比率为34.5%。营养不良患者由于失水、低血压、心动过缓、低体温等，使器官的灌注不足，肝血流量减少，肝脏缺血缺氧，组织无氧代谢导致代谢性酸中毒与能量耗竭，并产生大量氧自由基，释放5-羟色胺、组织胺、肿瘤坏死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)、过氧化物酶等炎症介质，引起组织、器官功能和结构上的损伤，肝细胞坏死[5]。然而，在耐多药结核病患者治疗过程中，疗程较长，多采用二线药物联合应用，较易出现药物性肝损伤。

第三，营养不良主要表现在患者的低蛋白血症。可以引起胸腔和腹腔积液，导致肺限制性通气功能障碍而出现呼吸衰竭；同时可以引起全身水肿和静脉回流障碍，导致回心灌注血流减少，出现循环衰竭；其次，可以引起胃肠淤血，导致胃肠功能紊乱，进一步加重营养不良。

第四，营养不良可以损害机体免疫功能，机体清除结核分枝杆菌的能力明显下降。笔者[6]早期研究提示，肺结核患者治疗前血清白蛋白与PPD检查结果呈正相关，同时与血CD4+T淋巴细胞计数呈正相关。免疫功能下降可引起肺结核患者在造成支气管-肺结构破坏基础上继发其他病原体感染，以及结核性空洞继发细菌及真菌感染、结核性支气管扩张继发感染、结核性脓胸和支气管胸膜瘘继发细菌感染。

二、结核病营养风险筛查

营养风险指现存或潜在的营养和代谢状况所致疾病或手术后可能会出现的相关临床结局。中华医学会肠外肠内营养学分会的定义[7]是“患者发生不利结局的风险”。在一项前瞻性队列研究中，对1831例在医院住院患者采用NRS2002营养风险筛查，45.2%的患者存在营养风险。在“营养风险”的患者中，营养支持组并发症发生率明显低于不支持组(20.3%和 28.1%，P=0.009)，主要是因为营养支持组比不支持组的感染性并发症发生率低 (10.5%和 18.9%，P<0.001)[8]。对有营养风险患者给予必需营养物质的支持，有可能减少感染性并发症。

然而，有关针对结核病的营养风险筛查方面报道不多和发生率差异较大，目前主要采用NRS2002方法进行。国内研究提示[9-11]，肺结核患者营养风险发生率为72.4%～86.1%；其中结核病合并有肺部感染及全身性疾病达2种以上者占第一位[12]。目前，对结核病进行营养风险筛查的结论还缺乏循证医学依据。

三、营养支持治疗

结核病营养支持治疗的目的在于通过对结核病患者开展营养风险筛查，对有营养风险患者进行营养支持治疗。在进行合理的营养支持前，必须明确每位结核病患者的营养状况[13]。主要分为两部分：(1)初步筛查。即使用目前相关营养风险筛查工具，筛查出具备营养支持适应证的患者。(2)综合评定。即结合病史、体格检查、实验室检查等进一步明确，对于存在营养支持适应证的患者应及时给予相关的营养支持。

营养支持的内涵包括3个部分[14]：补充、支持和治疗。(1)营养补充：可用口服、管饲或静脉营养补充；(2)营养支持：如有营养风险的患者、手术后不能进食预测大于5 d的患者；(3)营养治疗：一般指在疾病的治疗中证实有改善结局作用的药理营养素或者必须用肠外营养(PN)或肠内营养(EN)治疗以维持营养素的平衡。

(一)做好能量平衡，注意补充蛋白质

能量平衡，既要调整能量摄入以控制体质量在合理范围并改善不同疾病阶段的代谢状况，也要符合中国居民膳食推荐摄入量，以获得在成人、儿童青少年及妊娠期等不同情况下各种营养素的合理摄入，预防营养不良。按照每人每天25～30 kcal(1 kcal=4.1840 kJ)/kg IBW(理想体质量)计算推荐能量摄入，根据患者身高、体质量、性别、年龄、活动量、应激状况调整为个体化能量标准[15]。营养支持的目标不应仅限于纠正存在的营养不良，更应着眼于预防营养不良的发生与发展。结核病是一种慢性消耗性疾病，长期处于低热状态，分解代谢较正常人增加10%～15%，所以能量需求较正常人高，每天需提供35～40 kcal/kg。结核病患者接受营养支持时，其基础代谢率、氧耗随之增加，体内CO2产生亦增加，不利于肺功能恢复，重症肺结核患者则可能出现通气管理和脱机困难。此时，营养支持方案就尤显重要。碳水化合物呼吸商最高，如果以此作为能量的主要来源，会消耗氧气并产生大量CO2增加通气负担。所以，降低营养素中的碳水化合物比例，可减少机体CO2产生。而脂肪具有较低的呼吸商，故主张结核病患者采取高单不饱和脂肪酸低碳水化合物营养制剂。同时，结核病患者分解代谢活跃，多伴有低蛋白血症、贫血及肺部空洞病灶，在进行营养治疗时，需补充足够蛋白质以满足合成代谢。可采用高蛋白营养支持，减少药物不良反应，改善呼吸功能，促进肺部病灶修复。

(二)定期营养风险评估

营养风险的特征主要是营养因素与临床结局密切相关[13]。一方面从营养因素出现不良临床结局的可能而言，存在营养风险的患者较不存在营养风险的患者大；另一方面从给予合理的营养支持而受益情况而言，存在营养风险患者受益更大。营养风险患者不仅包括营养不良的患者，同时包括存在营养风险但尚未出现营养不良的患者，这部分患者可能因手术、疾病等导致出现营养问题，影响临床结局。

随着营养学科的发展，国外有学者提出采用营养不良筛查工具对结核病患者生存期进行评估[16]；其结果提示，近3～6个月体质量下降>10%、BMI<18.5、急性疾病和(或)没有进食5 d以上，对患者生存期有较大影响。韩国学者[17]采用针对结核病的营养风险评分(NRS)，对有营养风险患者生存期及发生急性呼吸衰竭的危险因素进行评估。结果提示BMI<18.5、低蛋白血症(<30 g/L)、低胆固醇血症(<2.33 mmol/L)、严重血淋巴细胞减少(<7×105/L)为30 d生存的独立危险因素；同时也是急性呼吸衰竭发生危险因素。因此，及时发现营养风险、及时进行营养支持已成为结核病治疗的重要组成部分。对于重症耐多药结核病患者应每2周进行1次营养风险筛查，及时开展营养支持治疗。

(三)重视肠内营养治疗

结核病的营养支持治疗主要包括静脉营养和肠内营养[18]。对于胃肠道尚有功能的患者应在应用肠外营养之前试用肠内营养；对于胃肠功能受损的患者，在胃肠功能恢复之前需以肠外营养作为首选的营养支持方式。肠内营养是营养支持治疗的首选。当肠内营养不能满足患者总热量的60%或有肠内营养禁忌和不耐受时，应选用肠外营养。肠内营养是有胃肠道功能患者首选的营养支持手段，只有肠道不能耐受、无法进行或肠内营养不能到达目标量时，才考虑选用肠外营养[19]。因此，肠内营养是各科营养支持的一种有效治疗手段之一。它对于早期营养不良的患者进行调理纠正，特别对轻度营养不良的结核病患者，通过加强营养支持，可提高结核病治愈率、降低并发症和死亡率。由于长期禁食可导致肠道菌群移位、内毒素移位，可能引起体内一系列炎性反应。然而，应用肠内营养支持可防止肠黏膜萎缩，有助于维持肠道黏膜结构和功能，提高机体免疫力。吴晓光等[20]曾对62例有营养风险结核病患者采用肠内营养及肠外营养进行支持治疗，结果提示，肠内营养在改善IBW%及提高总淋巴细胞计数上优于肠外营养。肠内营养组结核中毒症状改善时间和住院时间明显少于肠外营养组。作者认为，肠内营养及肠外营养均能改善重度营养不良肺结核患者的营养状态，肠内营养在临床疗效上优于肠外营养。肠内营养能降低肠黏膜通透性，防止细菌移位，而且方便、安全、经济。肠内营养支持比肠外营养支持有更高的良性临床结局的可能性[21]。

综上所述，营养不良是耐多药结核病患者的常见并发症；同时，营养不良对耐多药结核病患者的疗效是重要的影响因素之一。因此，临床上开展对耐多药结核病治疗的过程中，应开展营养筛查以及时发现存在营养风险的患者，并尽早进行营养支持治疗，减少并发症，特别是感染性并发症的发生。在营养支持治疗方面，要做好能量平衡，注意补充蛋白质；定期进行营养风险评估；重视肠内营养支持治疗。

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(本文编辑：范永德)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.11.017

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