应对结核病三大挑战的关键是措施落实到位

钟球



·述评·

应对结核病三大挑战的关键是措施落实到位

钟球

耐药结核病、HIV与Mtb双重感染和流动人口问题是结核病防控工作中的三大主要挑战[1]。2012年WHO在对未来全球20年结核病控制目标预测时就明确指出，只有加强现有结核病遏制策略实施的同时，做好耐药结核病、HIV与Mtb双重感染和流动人口问题的应对，再加上有效药物和疫苗的出现，才能达到未来全球20年结核病控制目标的实现[2]。

结核病“三大挑战”形势依然严峻

如今，耐药结核病、HIV与Mtb双重感染和流动人口结核病问题对全球结核病疫情的控制仍存在巨大的挑战。

耐多药疫情在全球范围内，估算有3.5%(95%CI:2.2%～4.7%)的新结核病患者和20.5%(95%CI:13.6%～27.5%)之前治疗的结核病患者发展为耐多药结核病[2]。

2013年，全球范围内估计有480 000例新耐多药结核病患者(范围：350 000～610 000例)；大约有210 000例患者(范围：130 000～290 000例)死于耐多药结核病[2]。

2013年底，全球100个国家已经报道有广泛耐药结核病(XDR-TB)患者，其中有75个国家和5个地区报道了耐多药结核病中XDR-TB所占比例的代表性数据，主要是通过连续监测或特殊调查得到的。从他们的数据中可以得出MDR-TB中XDR-TB的平均比例是9.0%，与2012年(9.6%)估算的相似[2]。

2013年间，全球8.5%的细菌学确诊结核病新发患者和17.0%复治结核病患者进行了药物敏感性试验(drug sensitivity tests，DST)。对比2012年的数据，结核病新发和复治患者的DST覆盖率分别增加了41%和78%，但是仍然未达到全球计划的目标[2]。

2013年，在27个MDR-TB高负担国家中，MDR-TB患者约占了全球的80%。发现和确诊为MDR-TB的患者中，23%同时报告对氟喹诺酮类药物和二线注射药物耐药。尽管DST覆盖率有所提高，但是在很多国家中DST的覆盖率仍然很低，这成为限制结核病患者中MDR-TB和XDR-TB患者发现的主要原因[2]。所以，亟需提高DST的覆盖率，这需要我们快速提高实验室的能力，开发新的快速诊断技术。

Mtb与HIV双重感染方面，2013年全球900万例结核病患者中，发现110万例患者(13%)HIV阳性，其中非洲地区占78%[2]。

自2004年，死于Mtb与HIV双重感染的人数一直在下降。然而，2013年全球依然有36万例患者死于Mtb与HIV双重感染，相当于当年全部结核病患者死亡人数的25%(包括HIV阴性和HIV阳性的结核病患者)，也相当于已统计的150万例死于艾滋病患者的25%[2]。

Mtb与HIV双重感染疫情在非洲地区最为严重。2013年，对该地区44个国家的110万例结核病患者的HIV检查结果显示，有41%为HIV阳性。在Mtb与HIV双重感染高负担国家中，这个比例范围为从7%(马里)到74%(莱索托和斯威士兰)[2]。

在全球，2013年有48%的报告结核病患者已记录了HIV检查结果，非洲地区该比例更高(76%)。在41个Mtb与HIV双重感染的高负担国家中，16个国家HIV检查的覆盖率达90%以上。2012与2013年间，结核病患者中HIV检查的覆盖率在缓慢地提高[2]。

2012年中国流动人口数量达2.36亿人次，相当于每6个人中有1人在流动[3]。2010和2011年全国共登记流动人口肺结核患者分别为74 062和73 635例，分别占同期登记结核病患者的7.95%和8.03%。这些患者中39.7%在省内流动，60.3%在省际间流动。其中流动人口结核病患者占广东省在登记结核病患者的32.6%[4]，已对广东省结核病疫情的控制造成极大威胁。

因此，做好结核病三大挑战的应对已成为结核病防控工作中的重中之重。

应对结核病三大挑战的关键是防控措施落实到位

应对结核病三大挑战的措施包括：科学的防控策略、灵敏的检测技术、有效的药物和疫苗等。但是，在目前还没有新的有效药物和疫苗的情况下，关键是各项防控措施要扎扎实实落实到位。

目前，应该在区域结核病防治规划的框架下，制定区域耐药结核病、Mtb与HIV双重感染和流动人口结核病防控的具体实施计划和措施，具体包括：拓展计划、人力资源保障和有关经费的预算和落实。

1.耐药结核病防控工作落实的主要措施：一是加强遏制结核病策略具体工作的落实，加强新发结核病患者的发现、治疗和管理，提高新发结核病患者的治愈率，从而减少耐药结核病患者的产生；二是提高实验室检测能力和加强耐药结核病的监测，特别是对复治结核病和初治结核病患者治疗后3个月末痰菌仍阳性的患者应及时进行DST检测，及早发现耐药结核病患者；三是加强耐药结核病患者的治疗管理，做好耐药结核病患者的早期隔离治疗，针对DST检测结果，选择有效的治疗方案，保障患者痰菌阴转后再进行18～24个月的有效治疗[5-6]。

2. Mtb与HIV双重感染防控工作落实的主要措施：一是加强在所有结核病和艾滋病患者中进行双向筛查工作，及时发现Mtb与HIV双重感染患者并进行登记管理。二是在一些Mtb与HIV双重感染高负担地区，为HIV携带者提供异烟肼预防性治疗。同时，为防止HIV阳性的结核病患者死亡，需要加强扩大结核病预防、诊断和治疗干预，并且在Mtb与HIV双重感染人群进行中早期的抗逆转录病毒治疗(antiretroviral therapy,ART)。抗结核病与抗艾滋病预防与医疗机构的联合，会进一步扩大和扎实开展Mtb与HIV双重感染的防治，并且有助于克服抗结核病和抗艾滋病项目之间的各自为战局面，提高两者的协同效应，取得良好效果。

3.流动人口结核病防控工作落实的主要措施：一是落实流动人口结核病患者的医疗保障政策，解决流动人口结核病患者的治疗费用；二是强化流动人口结核病患者的健康教育工作，提高流动人口结核病患者的治疗依从性，从而提高患者的治愈率；三是加强流动人口结核病患者的治疗管理，特别是跨区域流动人口结核病患者的转诊管理，结核病患者的转出单位，在转出患者后，应加强与接受转入患者单位的联系和沟通，保障患者规则治疗的连续性；四是加强对流动人口结核病患者的人文关怀，及时解决患者治疗中的困难，包括生活困难补贴、交通费补贴等，使得流动人口结核病患者增强对于治疗疾病的信心，避免流动人口一旦患上结核病而失去工作和生活经济来源而放弃治疗，造成病情的延误和结核病的传播[7]。

[1] 周林，刘二勇.国内外Mtb与HIV双重感染防治进展与展望.中国防痨杂志，2014，36(9)：802-805.

[2] World Health Organization.Global tuberculosis repar 2014.WHO/HTM/TB/2014.10. Geneva: World Health Organization,2014.

[3] 杜永成，林淑芳，戴志松. 2009—2012年福建省流动人口结核病防治实施效果分析.预防医学论坛，2013,19(11)：861-862.

[4] 姜世闻，刘小秋.我国流动人口结核病防治工作的进展与展望.中国防痨杂志，2014，36(9)：798-801.

[5] 中国防痨协会临床专业委员会.结核病临床诊治年度报告(2012年)(第二部分 结核病临床治疗).中国防痨杂志，2013，35(7)：488-510.

[6] Winston CA，Mitruka K. Treatment duration for patients with drug-resistant tuberculosis, United States. Emerg Infect Dis,2012,18(7)：1201-1202.

[7] 杨应周.流动人口结核病控制的难点和对策.广东医学，2010，31(15)：1912-1913.

(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.01.002

510630 广州，广东省结核病控制中心

钟球，Email: zhongqiu@vip.163.com

2014-12-04)