急性前壁心肌梗死补救PCI 3例报道

陈会校，张海军，张强，韩继如，张巍，李俊峡

• 病例报告 •

急性前壁心肌梗死补救PCI 3例报道

陈会校，张海军，张强，韩继如，张巍，李俊峡

1 临床资料

病例1：患者女，49岁，主因“突发剑突下不适7h”入院。既往高血压病史7年，就诊于当地医院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病），急性前壁心肌梗死”，给予拜阿司匹林及氯吡格雷各300 mg负荷量口服，尿激酶150万u行药物溶栓治疗，患者上述症状不缓解，伴烦躁。查体：血压：95/60 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），SaO2：95%，两肺呼吸音粗，两肺底可闻及少许湿性罗音，叩诊心界不大，心率80 次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，诊断为：冠心病 急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死心功能Ⅱ（Killip分级）。患者剑突下不适症状未缓解，复查心电图提示前壁ST段抬高未见明显回落50%，考虑溶栓未成功，行补救急诊PCI治疗。冠脉造影示：右冠脉及回旋支未见狭窄，前降支完全闭塞，前向血流TIMI 0级。介入治疗：沿动脉鞘管送6F EBU3.5指引导管至左冠状动脉开口，应用Runthrough导丝成功通过前降支闭塞段到达左前降支动脉远段，沿前降支导丝推送Maverick 2.0×20 mm球囊到达左冠状动脉前降支近段闭塞病变处。以10 atm×10s 行球囊预扩张，向冠状动脉内静推替罗非斑15 ml，硝酸甘油 200 mg，沿前降支导丝送入CordimaxL3.0×23 mm支架于左前降支动脉近段病变处，以14 atm×10s 行支架释放。沿导丝推送Quantum Maverick 3.5×12 mm球囊到达左前降支近段支架内病变处，以18 atm×10s 行支架内球囊后扩张。复查造影示:支架贴壁良好，无内膜撕裂及夹层，前向血流TIMI 3级，术中患者血压降至80/50 mmHg，并出现短阵室性心动过速，考虑患者处于心源性休克早期，立即行主动脉球囊反搏泵（IABP）置入，以降低心脏负荷，增加冠脉灌注，维持生命体征稳定。术后出现胸闷、气短，给予无创呼吸机辅助呼吸，纠正术后出现的低氧血症，去甲肾上腺素0.1 μg/min·kg持续泵入以维持血压及改善心功能，给予多巴胺5 μg/min·kg持续泵入维持血压，重组人脑利钠肽（心活素）0.01 μg/min·kg持续泵入，美托洛尔10 μg/min持续泵入防止恶性心律失常，盐酸替罗非班（欣维宁）5 ml/h持续泵入，将口服抗栓药改为替格瑞洛（倍林达），患者症状好转后出院。

病例2：患者男性，66岁，主因“1天前因情绪激动后出现胸闷、胸痛，伴大汗”，就诊于当地医院，诊断为：冠心病 急性前壁心肌梗死，入院后给予溶栓治疗，患者仍有胸闷、胸痛，心电图示“窦性心律，V1-V5ST段抬高”。诊断为冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级），行冠脉造影示：前降支近段发出后完全闭塞，前向血流TIMI 0级；回旋支及右冠状动脉未见狭窄。介入治疗：沿动脉鞘管送6F EBU3.5指引导管无法到达左冠脉开口，更换6F JL4.0指导导管仍无法到达左冠脉开口，最终更换为6F JL3.5指引导管，将其送至左冠脉开口，送Runthrough导丝送至回旋支动脉的远段，送Pilot50导丝通过闭塞段到达前降支动脉的远段, 沿前降支导丝送入Maverick 2.0×20 mm球囊于左前降支近中段病变处，以14 atm×6s行球囊预扩张，复查造影提示前降支近中段可见血栓形成。沿该导丝送抽吸导管至左前降支近中段病变处抽取血栓，向冠脉内静推替罗非斑15 ml，硝酸甘油200 mg，沿该导丝送EXCEL 3.5×28 mm支架于左前降支近中段病变处，以11 atm×6s行支架释放。复查造影示：支架贴壁良好，无残余狭窄，无内膜撕裂及夹层，前向血流TIMI 3级，同时行IABP置入，以降低心脏负荷，增加冠脉灌注，维持生命体征稳定，术后给予去甲肾上腺素、多巴胺、心活素、欣维宁等对症治疗，将口服抗栓药改为倍林达。术后第3d，患者诉胸闷、气短，心脏彩超提示：节段性室壁运动异常，左心较大（LVD 5.9 cm LAD 3.6 cm），二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣少量反流，心功能减低，EF=31%。左室心尖部可见低回声——血栓不除外，撤除IABP，停用重组人脑利钠肽。术后第4d，患者意识淡漠，无尿，查体：血压70/50 mmHg，心率60 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。血气分析示：PH：7.31，PO2：62 mmHg，PCO2：25 mmHg，碱剩余（BE）：13.7 mmol/L，乳酸（Lac）：6.3 mmol/L。心脏彩超示：节段性室壁异常，左心室心尖部室壁瘤形成不除外，左室轻大，二三尖瓣少量反流，肺动脉瓣少量反流，心包积液。考虑不除外心脏微穿孔，复查电解质即肾功能示：钾7.80 mmol/L，肌酐（Cr）191μmol/L，转入重症医学科，给予床旁血液净化治疗，纠正酸中毒及高钾血症，改善心肾功能，积极维持生命体征治疗，术后第5d 17:26患者突然心率下降，给予心肺复苏术，17:58临床死亡。

病例3：患者男性，57岁，主因“发作性胸痛2年，加重8 h”入院。既往高血压病史2年，缘于2年前无明显诱因突然出现胸痛，位于心前区，无胸闷、气短，症状持续4～5min，服用“硝酸异山梨脂”后可缓解，未予正规诊治，8h前突发胸痛，伴出汗及后背部疼痛，伴恶心、呕吐，症状持续不缓解，就诊于当地医院，查心电图示：V1～V4导联ST段抬高，考虑冠心病 急性心肌梗死，给予溶栓治疗，症状不缓解，转入我院，入院诊断为：冠心病 急性前壁ST段抬高型心肌梗死 心功能Ⅰ级（Killip分级），行冠脉造影示前降支近段可见80%～90%管状狭窄，可见破裂斑块，中段及远段可见70%弥漫性狭窄，前向血流TIMI 2级；回旋支远段可见70%～80%管状狭窄，余主支及分支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级；右冠状动脉近中段可见80%局

限狭窄，中段可见40%～50%管状狭窄，余主支及分支未见明显狭窄，前向血流TIMI 3级。介入治疗：沿动脉鞘管送6F EBU3.5指引导管至左冠脉开口，送BMW导丝到达前降支动脉的远段, 沿前降支导丝送入Maverick 2.0×20 mm球囊于左前降支近段病变处，以12 atm×6s行球囊预扩张，沿该导丝送抽吸导管至病变处，抽出少许血栓，向冠脉内静推替罗非斑15 ml，硝酸甘油200 mg，沿前降支导丝送EXCEL 3.0× 24 mm支架于左前降支近段病变处，以12 atm×6s行支架释放，沿导丝送入Quantum Maverick 3.5×12 mm 球囊于左前降支近段支架内病变处，以16 atm×6s 2次行支架内球囊后扩张，复查造影示：支架贴壁良好，无残余狭窄，无内膜撕裂及夹层，前向血流TIMI3级，术后给予抗凝、抗血小板及抗心衰治疗，患者症状好转后出院。

2 讨论

溶栓治疗和经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）再灌注治疗主要方法，大量研究证实直接PCI是首选的再灌注策略。各种原因导致的手术时间延迟降低了直接PCI的优势。90min内不能进行直接PCI时，对于有适应症的患者，溶栓治疗仍是STEMI患者的治疗原则。在PCI治疗增长迅速的今天，溶栓治疗应用十分广泛，但溶栓治疗的局限性在于不能完全恢复TIMI3级血流、在梗死即出血合并症。大规模临床试验研究[1]证实，溶栓后梗死相关血管（IRA）再通率为0.9%，再梗死发生率为3%～5%，卒中总发生率约2%，颅内出血发生率为0.9%，因此溶栓失败后，积极进行补救PCI，对于高危患者是非常受益的。

根据《2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[2]建议溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于3～24 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗；溶栓失败者尽早实施挽救性PCI；CARESS-in-AMI[3]，NORDISTEMI[4]及CAPTIM[5]等研究证实STEMI患者溶栓后进行PCI安全有效。

NORDISTEMI研究[4]证实患者溶栓失败后补救PCI越早，患者受益越大。病例1和3中患者在发病8h后行补救PCI，挽救了大量濒临坏死的心肌，术后给予抗血栓及抗心力衰竭等治疗，病情稳定后患者出院。但病例2患者发病20h后转入我科，冠脉造影提示前降支完全闭塞，尽管开通了闭塞血管，实现了血管再灌注，但患者发病时间较长，坏死心肌面积较大，术后即使应用IABP，但最终仍可能发生心脏微穿孔，导致死亡。

心肌灌注是影响患者补救PCI效果的重要因素，尽管补救PCI完全实现冠脉血管再灌注，但不能完全实现心肌再灌注。影响因素[6]包括：①微循环水平上的损伤；②微血栓形成；③缺血性损伤；④再灌注损伤。常见的处理方法包括：①机械性处理：血栓清除术、缺血后适应、冠脉内供氧即远端保护装置；②药物处理：糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂、腺苷、硝酸甘油、尼克地尔、维拉帕米；3名患者术中均应用血管抽吸装置及替罗非斑、硝酸甘油，降低冠脉无复流发生率。

主动脉内气囊反搏仪（IABP）已成为STEMI合并心源性休克及高危冠心病患者介入治疗的重要辅助手段。美国及欧洲心脏病协会指南均推荐IABP应用于AMI并发心源性休克患者（Ⅰ类推荐，B类证据）[7]。我国2010年急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南[8]明确指出：IABP是STEMI合并低血压、低心排血量即对药物治疗无效的心源性休克患者的Ⅰ类推荐指征。病例1和2患者术中出现低血压休克状态，给予IABP置入，以降低心脏负荷，增加冠脉灌注，维持生命体征稳定，但病例2患者发病时间长，心肌梗死面积大，最终死亡。

总之，对于急性ST段抬高型心肌梗死患者，溶栓失败后尽早实行补救PCI，若出现心源性休克或血流动力学不稳定，尽早使用IABP，可帮助患者安全度过危险期或者围手术期，挽救患者生命或改善预后。

[1] 张明,杜丹. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓后PCI—一个被重新认识的问题[J]. 心脏病学实践2010—规范化治疗,2010:265-75.

[2] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指[J]. 中华心血管病杂志, 2015,43(05):380-93.

[3] Di Mario C,Dudek D,Piscione F,et al. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abcixmab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction(CARESS-in-AMI):anopen,prospective,randomized,multic entre trial[J]. Lancet,2008,371(9612):5549-68.

[4] Bohmer E,Hoffmann P,Abdelnoor M,et al. Efficacy and safety on immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI(NOR wegian study on District treatment of ST-elevation myocardial infarction)[J]. J Am Coll Cardiol.2010,55(2):102-10.

[5] Bommrfoy E,Steg PG,Boutitie F,et al. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysi s in acute myocardial infarciton (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up[J]. Eur Heart J, 2009,30(13):1598-606.

[6] 马依彤,谢翔. 无复流处理的研究进展[J]. 心脏病学实践2012—规范化治疗,2012:127-30.

[7] Unverazqo S,Machemer MT,Solms A,et al. Intra-aortic balloon pump counterpulsation(IABP ) for myocardial infarction complicated伴有cardiogentic shock[J]. Cochrance Database Syst Rev,2011,6(7): CD007398.

[8] 中华医学会心血管病分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 中国2010急性ST段抬高型心肌梗死治疗指南[J]. 中华心血管病杂志,2010, 38(8):675-90.

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1674-4055(2015)05-0702-02

2015-03-26）

（责任编辑：孙竹）

050062 邯郸,邯郸市第一医院心内四科(陈会校,张海军,张强,韩继如,张巍);北京军区医院心内科(李俊峡)

陈会校,E-mail:chenhuixia1982@163.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.39