多重阻滞剂联用对扩张型心肌病心力衰竭患者心室重构及QT离散度的影响

王丽娟，白宏兴

• 论著 •

多重阻滞剂联用对扩张型心肌病心力衰竭患者心室重构及QT离散度的影响

王丽娟，白宏兴

目的探讨多重阻滞剂联用对扩张型心肌病心力衰竭患者心室重构及QT离散度（QTd）的影响。方法选自2011年3月～2014年12月间在延安市人民医院心内科住院，经保守治疗的扩张型心肌病心力衰竭患者80例。根据随机抽签原则分为治疗组与对照组各40例，治疗组男性21例，女性19例，平均年龄为（56.87±4.11）岁；对照组男性19例，女性21例，平均年龄（56.98±3.89）岁，对照组给予常规纠正心力衰竭（心衰）药物治疗，治疗组在此基础上联用螺内酯与美托洛尔等多重阻滞剂治疗，均治疗14d。结果14d后对照组的有效率为80.0%，治疗组为97.5%，治疗组明显高于对照组（P＜0.05）。两组治疗后的左室舒张末内径（LVEDD）和左室收缩末内径（LVESD）值明显减少，而左室射血分数（LVEF）明显增加，与治疗前比较，差异有统计学意义；治疗组的LVEDD、LVESD与LVEF值与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后QTd值都呈现明显下降趋势（P＜0.05），治疗组QTd值明显低于对照组（P＜0.05）。结论多重阻滞剂联用在扩张型心肌病心衰患者的应用可有效逆转心室重构，缩短QT离散度，提高总体治疗疗效。

扩张型心肌病；心室重构；QT离散度；螺内酯；美托洛尔

扩张型心肌病心力衰竭（心衰）是比较危重的心血管疾病类型，其发病率也呈逐年上升趋势。虽然近年来扩张型心肌病心衰的预后有明显改善，但是扩张型心肌病心衰后心室重构的发病率有所上升[1,2]。研究显示急性心肌梗死后心室重构可导致急性心肌梗死后心功能恶化和病死率上升，也是心肌梗死后心血管事件的原因[3,4]。QT离散度（QTd）是指常规12导联心电图上不同导联间最长QT间期与最短QT间期的差异程度，在临床上可反映心肌最早期复极与最晚期复极的时间差值。研究报道在恶性心律失常甚至猝死等危急事件中，QT离散度均表现为较大值[5]。在扩张型心肌病心力衰竭患者的阻滞剂药物干预中，由于心力衰竭（心衰）后肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的激活及其对左室重构的影响已得到共识，醛固酮可引起实验性高血压大鼠冠状动脉壁和心肌间质反映性纤维化[6,7]。但是醛固酮对心血管有一定的不利作用，包括心肌纤维化、左室肥大、充血性心力衰竭等。为此肾上腺素受体阻断药（β-adrenoceptor blockers）在当前应用比较多。其中β2受体阻断药对于增加呼吸道阻力作用弱，因能降低患者死亡率[8]。研究显示长期应用美托洛尔的心功能II-III级患者，可提高运动耐受量，且能提高患者的射血分数[9]。本研究探讨了多重阻滞剂联用对扩张型心肌病心衰

患者心室重构及QT离散度的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续收集2011年3月～2014年12月期间在延安市人民医院心内科住院的经保守治疗的扩张型心肌病心衰患者80例，治疗组40例，其中男性21例，女性19例，平均年龄（56.87±4.11）岁；对照组40例，其中男性19例，女性21例，平均年龄（56.98±3.89）岁。纳入标准：年龄20～80岁；经详细的询问病史、查体、实验室检查、心电图、胸片、超声心动图确诊为扩张型心肌病心衰[9]；首次发病且发病24h内入院；住院前一个月未应用阻滞剂；发病前心功能正常；知情同意且得到医院伦理委员会的批准。排除标准：合并结核、乙肝、丙肝等慢性感染性疾病；合并甲亢、甲低、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病；合并慢性肝、肾疾病及肿瘤等疾病。根据随机抽签原则分为治疗组40例与对照组40例，两组患者的性别、体质指数、年龄、合并疾病、吸烟史、家族史等基线资料对比差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

1.2 治疗方法对照组：接受包括利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、阿司匹林等常规治疗。治疗组：在常规治疗的基础上继续加用多重阻滞剂治疗，选择螺内酯片，20 mg，2/日；美托洛尔片，初始剂量从6.25 mg开始，2/日，服用3d后增加6.25 mg/日，逐步增加到治疗剂量25～100 mg/日。两组均持续治疗14d。

1.3 观察指标疗效标准：显效：临床症状明显改善，心功能改善不低于2级者；有效：临床症状有所改善，心功能改善不低于1级者；无效：治疗后未达到上述标准。治疗总有效率为显效和有效之和。

心室重构测定：所有患者取仰卧位，分别于治疗前后采用彩色多普勒超声仪（Philips Sonos7500 型超声仪）测量左室射血分数（LVEF）、左室舒张末内径（LVEDD）、左室收缩末内径（LVESD），连续测量3个心动周期，取其平均值。

QT离散度测定：采用北京福田电子医疗仪器有限公司生产FX-8322心电图检测仪，患者取平卧位，常规清洁导联连接部位皮肤，在治疗前后分别进行测定QT间期。QTd测量方法：从QRS波起始处内侧端至T波结束处内侧端，选择QRS起始处及T波结束处的导联，连续测量同导联至少3个以上QTd，取其平均值，公式为QTd=QTmax-QTmin。

1.4 统计方法选择SPSS13.0软件进行分析，符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，比较采用单因素方差分析；计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效比较治疗组治疗后的治疗有效率为97.5%，对照组为80.0%，治疗组的治疗有效率明显高于对照组（P＜0.05）（表2）。

2.2 心室重构指标对比经测定，两组治疗后LVEDD和LVESD值明显减少，LVEF值明显增加，与治疗前比较，差异有统计学意义；治疗后，治疗组LVEDD、LVESD与LVEF值与对照组比较，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

2.3 QT离散度对比经过检测，两组治疗后的QTd值呈现明显下降的趋势（P＜0.05），治疗后治疗组QTd值明显低于对照组（P＜0.05）（表4）。

3 讨论

扩张型心肌病心衰患者心室重构是心脏对损伤的基本反应，是临床上常见的进行性发展的病理生理过程[10]，已成为心衰后心血管事件的主要原因[11]。其发病机制为：扩张型心肌病心衰可激活心肌兴奋收缩耦联过程，导致肌原纤维挛缩，促进血栓形成，损伤细胞膜，对心室重构造成影响[12]。主要的治疗是恢复心肌供血，减轻心肌损伤，延长患者生命，提高生存质量[5]。研究发现，醛醛固酮可增加心排量，起代偿作用。有研究证实，螺内酯作为醛固酮的竞争性拮抗剂，每日25 mg螺内酯可有效阻断醛固酮受体，可抑制醛固酮的生物合成[13]。其中小剂量螺内酯可减少舒张期动脉压，减少左右心室充盈压，提高动静脉的顺应性。但大剂量可引起水钠潴留、心肌及血管间质胶原沉积和纤维化、电解质紊乱等，导致心衰进行性加重。美托洛尔为酒石酸盐制剂，其增加呼吸道阻力作用弱，临床应用广泛。美托洛尔能显著减弱无症状性心肌缺血的昼夜变化，还可减少平均心率和缺血发作次数，减少无症状性心肌

缺血的总缺血时间和频率[14]。本研究中，治疗组治疗14d后的有效率为97.5%，对照组为80.0%，治疗组明显高于对照组（P＜0.05），说明螺内酯与美托洛尔等多重阻滞剂的联用能提高疗效。

表3 两组治疗前后的心室重构指标对比（±s）

注：LVEDD：左室舒张末内径；LVESD：左室收缩末内径；LVEF：左室射血分数；与治疗前对比，aP＜0.05

组别 例数（n）LVEDD（mm） LVESD（mm） LVEF（%）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 40 75.21±7.56 47.91±5.71a 68.33±7.28 37.33±8.15a 31.95±2.51 48.99±6.37a治疗组 40 75.53±5.87 56.66±7.93a 67.51±6.38 45.71±7.07a 31.66±9.53 42.41±8.85at值 0.289 9.198 0.492 10.482 0.298 5.309 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表4 两组治疗前后QT离散度对比（ms，±s）

组别 例数（n） 治疗前 治疗后对照组 4 0 6 8 . 2 3 ± 1 2 . 4 7 4 1 . 1 2 ± 1 1 . 7 4治疗组 4 0 6 8 . 2 9 ± 1 3 . 0 2 4 9 . 4 7 ± 1 2 . 1 5 t值 0 . 0 9 8 1 5 . 2 9 8 P值 ＞0 . 0 5 ＜0 . 0 5

在机体心室重构中，包括心肌细胞和心肌细胞外基质两方面的改变，前者表现为心肌细胞肥大，后者为基质成份及结构的改变。在发病机制上，神经-内分泌系统长期过度增强是心衰进行性恶化的重要原因，抑制交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统是心衰治疗的关键。有研究显示螺内酯对逆转心室重构、改善心肌收缩功能更有效而高血钾的发生并未增加[15]。美托洛尔有心室重塑作用，可促进心脏细胞Ⅰ型和Ⅲ型胶原基因表达，使胶原合成增多促使心肌间质纤维化，造成心室重塑。本研究两组治疗后的LVEDD和LVESD值明显减少，而LVEF值明显增加，与治疗前相比，差异有统计学意义；治疗14d后两组LVEDD、LVESD与LVEF等值，治疗组与对照组相比，差异有统计学意义（P＜0.05），说明多重阻滞剂的联用能有效逆转心室重构。

在心衰患者的心功能测定中，QT离散度反映了不同部位区域心室肌复极的时间差，研究显示QT离散度对于冠心病患者可作为恶性心律失常的独立性预测指标之一[16]。而心衰患者由于相应供血区血流急剧减少或断流，心肌细胞活性受到严重损害，反映为QTd增大，加重心肌复极的差异性。研究发现，在多种器质性心脏病的患者中检测QTd，发现随着QTd的增加，患者发生不利临床事件增多。而美托洛尔能通过减低心肌病、心肌梗死、冠心病等QTd，从而使患者的室性心律失常发生率降低[17]。本研究两组治疗后的QTd值都呈现明显下降趋势（P＜0.05），治疗组的QTd值明显低于对照组（P＜0.05）。证明多重阻滞剂的应用能使QTd减小，从而减少室性心律失常的发生。

总之，多重阻滞剂联用在扩张型心肌病心衰患者中的应用能有效逆转心室重构状况，缩短QT离散度，提高总疗效。

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Influence of multiple blockers combination on ventricular remodeling and QT dispersion in patients with dilated cardiomyopathy and heart failure

WANG Li-juan*,BAI Hong-xing.*Department of Cardiology, People's Hospital of Yan'an City, Yan'an 716000, China.

ObjectiveTo investigate the influence of multiple blockers combination on ventricular remodeling and QT dispersion (QTd) in patients with dilated cardiomyopathy (DCM) and heart failure (HF).MethodsThe patients (n=80) were chosen from Mar. 2011 to Dec. 2014, and randomly divided into treatment group (n=40, male 21, female 19 and average age=56.87±4.11) and control group (n=40, male 19, female 21 average age=56.98±3.89). The control group was treated with anti-HF drugs and treatment group was additionally treated with spironolactone and metoprolol for 14 d.ResultsThe effective rate was 80.0% in control group and 97.5% in treatment group (P＜0.05) after treatment for 14 d. LVEDD and LVESD decreased significantly and LVEF increased significantly in 2 groups after treatment (P＜0.05). LVEDD, LVESD and LVEF had statistical difference between 2 groups (P＜0.05). QTd had a significant descending trend in 2 groups after treatment (P＜0.05), and was lower significantly in treatment group than that in control group (P＜0.05).ConclusionThe combining administration of multiple blockers can effectively reverse ventricular remodeling, shorten QTd and improve the total curative effect in patients with DCM and HF.

Dilated cardiomyopathy; Ventricular remodeling; QT dispersion; Spironolactone; Metoprolol

R542.2

A

1674-4055(2015)05-0644-03

2015-04-10）

（责任编辑：孙竹）

716000 延安,延安市人民医院心内科

白宏兴,E-mail:57598210@qq.com

10.3969/j.issn.1674-4055.2015.05.18