水疗对痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿粗大运动功能及下肢肌力肌张力的影响

宋凡旭， 李晓捷， 程春凤， 何佳静

临床研究

水疗对痉挛型双瘫脑性瘫痪患儿粗大运动功能及下肢肌力肌张力的影响

宋凡旭， 李晓捷， 程春凤， 何佳静

目的 观察水疗对痉挛型双瘫脑性瘫痪(简称脑瘫)患儿粗大运动功能和下肢肌力的影响。方法 将60例痉挛型双瘫脑瘫患儿随机分为对照组和观察组各30例。对照组采用常规康复训练，观察组采用常规康复训练与水疗训练结合，两组均治疗3个月。在治疗前和治疗3个月后分别采用粗大运动功能量表评定(GMFM-88)、B型超声检测股四头肌肌肉厚度(MTQ)、改良Ashworth肌张力评定量表评定肌张力(MAS)。结果 两组治疗后GMFM-88评分、股四头肌肌肉厚度、下肢肌张力均优于治疗前，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)，且治疗后观察组优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 常规康复训练结合水疗训练有利于改善痉挛型双瘫脑瘫患儿的粗大运动功能及下肢肌力及肌张力。

脑性瘫痪； 水疗； 粗大运动功能； 儿童

脑性瘫痪(简称脑瘫)是自受孕开始至婴儿期非进行性脑损伤和发育缺陷所导致的综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常[1]。脑瘫患儿往往有一些共同的症状，其重要表现之一是肢体活动障碍，其重要常规康复手段是运动治疗、作业治疗等功能训练,但是仅仅采用上述方法，效果并不足够明显。水疗是一种可供选择的辅助性康复治疗手段[2-3]。1954年，郝福安和张令渊首次在国内介绍水疗相关技术，从此国内便开始了临床水疗技术的应用。然而水疗在国内发展较缓慢，到了20世纪70年代水疗研究才逐渐增多，最初的研究集中于关节炎的治疗，其中脑瘫的相关研究至今较少[4]。

水疗是利用不同温度、压力和溶质含量的水，以不同方式作用于人体，用以防病治病的方法。按其使用方法可分浸浴、淋浴、喷射浴、漩水浴、气泡浴等；按其温度可分高温水浴、温水浴、平温水浴和冷水浴；按其所含药物可分碳酸浴、松脂浴、盐水浴和淀粉浴等。水疗对人体的作用主要有温度刺激、机械刺激和化学刺激[5]。水的浮力具有减重作用，在水中运动可较容易的完成平时在地面完不成或较难完成的动作。在水中运动时，受到的阻力比空气大，利用此特点可增加康复训练的难度[6]。由此可见，水疗是物理因子与运动疗法相结合的一种特殊疗法，对脑瘫患儿来说，它可以更有效的增加患儿的肌力及运动功能。本研究目的是探讨水疗是否可以改善痉挛型双瘫脑瘫患儿粗大运动功能和下肢肌力及肌张力，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2014-03/09在佳木斯大学附属第三医院住院或门诊治疗的痉挛型双瘫脑瘫患儿60例，采用随机数字表法分为观察组和对照组各30例。观察组中男17例，女13例；平均年龄(2.21±1.22)岁；平均体质量(13.43±3.37)kg；平均身高(61.29±9.42)cm。对照组中男20例，女10例；平均年龄(2.57±3.46)岁；平均体质量(13.63±2.36)；平均身高(62.81±10.28)cm。两组患儿在性别、年龄、体质量、身高方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准 依据2006年全国儿童康复学术会议制定的痉挛型双瘫诊断标准[1]。

1.3 纳入标准 (1)符合诊断标准；(2)年龄1～3岁；(3)监护人及患儿对本研究方法知情同意，配合治疗同时治疗期满3个月。

1.4 排除标准 (1)治疗前3个月内服用降低肌张力药物或注射肉毒素的患儿；(2)其他影响粗大运动能力的神经肌肉和骨关节疾病等因素；(3)严重的心肺疾病及脏器疾病、严重癫痫、精神疾病等不能配合完成研究者。

1.5 训练方法 对照组只接受常规康复训练；观察组在接受常规康复训练前，先进行30 min水疗训练。

1.5.1 常规康复训练 根据患儿具体情况，选择应用常规康复训练治疗方法。常规康复训练项目包括运动疗法、作业疗法、语言疗法、针灸、按摩等。运动疗法:每日1次，每次40 min；作业疗法、语言疗法、针灸、按摩均每日1次，每次30 min；3个月为1个疗程。

1.5.2 水疗训练 采用涡流气泡浴槽水疗设备。槽内放3/4水量。水疗室室温控制在24～26 ℃，水温34～36 ℃。患儿在安静且觉醒状态下饮食后1 h进行水疗，每日1次，每次30 min，3个月为1个疗程。患儿颈部套上干净游泳圈，除头部外全部身体浸泡在水中。(1)适应性训练：患儿从双足开始至全身缓慢入水。入水后让患儿练习呼出和吸入动作，一直到自然的呼吸状态，然后对患儿的下肢进行被动活动，让患儿在水中保持姿势对称，各关节轻度屈曲的稳定姿势。(2)患儿水中独立活动：用玩具等吸引患儿主动离开观察者，让患儿知道离开观察者立即伸出手臂自己游动。(3)垂直回转：观察者辅助患儿水中保持直立位，由头部到身体在矢状面上回旋。(4)侧方回旋：患儿由仰卧位→侧卧位→俯卧位回旋、俯卧位→侧卧位→仰卧位回旋。(5)复合回旋：将垂直回旋和侧方回旋结合一起反复训练。(6)屈髋伸膝，足背屈，髋外展：观察者辅助患儿进行水中屈髋伸膝、足背屈、髋外展的训练。(7)仰泳、俯泳：观察者辅助患儿双臂中等程度屈曲→外展→拉回、双脚交替拍打。

1.6 观察指标 观察粗大运功功能评定量表、B超检测肌肉厚度、改良Ashworth量表评定结果。

1.7 疗效判定标准 (1)GMFM-88评定：应用粗大运功功能评定量表(GMFM-88)对所有受试对象的B、C、D区粗大运动功能进行评定。GMFM-88每一项均为4级评分，具体标准如下：0分：完全不能进行要求的动作；1分：可完成动作的一部分，完成动作的10%以下；2分：部分完成动作，可完成动作的10%～90%；3分：可全部完成动作。评定分结果采用3个区的平均分。评定时间为治疗前、治疗3个月后各1次[6]。(2)B超检测：应用国产CTS-360B型数字化B超显像诊断仪对所有患儿的股四头肌肌肉厚度进行测量。要求在安静、明亮度均匀、温度适宜、避免噪声和视觉干扰的室内进行。患儿保持标准体位：仰卧位，被测量的下肢膝关节屈曲90°，如果患儿膝关节不能屈曲90°，则应达到最大程度的屈曲。左右两侧股四头肌厚度均测量，以左右侧测量结果中的最小值为股四头肌厚度值，以mm表示。检测时间同GMFM-88评定时间[7]。(3)MAS评定：应用改良Ashworth评定所有受试对象的股四头肌肌张力，便于数据分析，评价等级分别量化为0、1、2、3、4、5分。评定时间同GMFM-88评定时间[8]。

2 结果

2.1 GMFM-88评定结果 见表1。

注：与治疗前比较，at=5.34，5.34,P<0.01；与对照组比较，bt=2.91,P<0.01。

表1结果显示，两种治疗方案均有效，其中水疗训练联合常规康复治疗效果要优于常规康复治疗。

2.2 B超检测结果 见表2。

注：与治疗前比较，at=3.24,2.38,P<0.05；与对照组比较，bt=2.34，P<0.05。

表2结果显示，(1)治疗3个月后与治疗前比较：两组治疗3个月后分别与治疗前比较，股四头肌肌肉厚度明显增加，差异有统计学意义(P<0.05)；(2)两组比较：治疗3个月后观察组股四头肌肌肉厚度值显著高于对照组(P<0.05),提示两种治疗方案均有效，其中水疗训练联合常规康复治疗效果要优于常规康复治疗。

2.3 改良Ashworth肌张力评定结果 见表3。

注：与治疗前比较，at=3.4,3.04,P<0.01；与对照组比较，bt=2.31，P<0.05。

表3结果显示，(1)治疗3个月与治疗前比较：两组治疗3个月后分别与治疗前比较，MAS分值明显降低(P<0.01)；(2)两组比较：治疗3个月后观察组MAS分值明显低于对照组(P<0.05)，提示两种治疗方案均有效，其中水疗训练联合常规康复治疗效果要优于常规康复治疗。

3 讨论

痉挛型双瘫脑瘫患儿在临床上较为常见，其主要损伤部位为锥体系，病变部位不同，临床表现也不同。主要表现为全身屈曲模式，各大关节屈曲，内收内旋，运动范围变小，抗重力伸展不足。屈肌肌张力增高，动作发展速度慢，功能不充分，活动应变能力弱。

在发达国家，水疗是应用很广泛的一种康复疗法，这一疗法与音乐疗法、娱乐疗法一起和传统的运动疗法、作业疗法、语言疗法和心理疗法等共同组成康复疗法系统，并且发挥着重要的作用。与其他运动疗法和设备相比，水的独特性质使水疗在治疗运动系统疾病上有一定的优势。水的浮力可以抵消部分体质量，产生减重训练的效果，这对于一些肌力弱的患儿十分有益。减重作用与温热作用及心理作用带来的另一个效果是肌张力的降低。水疗这种将物理因子与运动疗法相结合的疗法可提高肌力，增强耐力，降低肌张力，扩大关节活动度，改善姿势和运动控制，增强平衡及协调能力，提高心肺功能等。

本研究应用GMFM-88、B超、MAS分别评价治疗前后患儿粗大运动功能、股四头肌肌肉厚度、股四头肌肌张力的变化情况。通过对本研究结果的分析，水疗联合常规康复训练治疗后，观察组的GMFM-88、MTQ值明显高于对照组(P<0.05)。MAS值明显低于对照组(P<0.05)。

本研究结果显示，水疗联合常规康复训练后的治疗效果要优于常规康复训练。说明水疗联合常规康复训练可以让患儿达到更加良好的治疗效果。肌力与肌肉横截面积成比例，肌肉厚度是与肌肉横截面积相关的重要因素。股四头肌为全身体积最大的肌肉，其作用为伸膝关节，稳定膝关节，维持人体直立。而B超操作方便且成本低廉，且有别于其他影像学方法的功能，可在肌肉疾病的诊断及疾病进展行业治疗效果随访中也显示出非常明显的优势和重要价值，成为评定肌肉及相关疾病首选影像学检查方法[9]。GMFM-88、MAS分别客观的反映患儿粗大运动功能及肌张力的变化。这3种评价方法有机结合，分别从结构、功能方面对水疗联合常规康复训练的疗效进行分析，从而更具体、更全面的反映出水疗联合常规康复治疗疗效要优于仅进行常规康复训练。本研究证实，水疗对痉挛型双瘫脑瘫患儿的粗大运动功能及下肢的肌力及肌张力具有良好的改善作用，而水疗在精细运动及上肢肌力肌张力等其他方面的作用，仍待进一步研究。

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(本文编辑：张小冬)

154002 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学康复医学院(宋凡旭)；佳木斯大学附属第三医院脑瘫一科(李晓捷)；154007 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第二医院神经内科(程春凤，何佳静)

宋凡旭(1986-)，男，佳木斯大学康复医学院2012级硕士研究生在读。研究方向：小儿脑损伤发病机制及早期防治研究。

李晓捷，154002 黑龙江 佳木斯，佳木斯大学附属第三医院脑瘫一科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.04.012

R742.3

B

1674-3865(2015)04-0331-03

2015-01-08)