输卵管造影的影像学研究进展

张俊杰，牛金亮

（1.山西医科大学医学影像学系，山西 太原 030001；2.山西医科大学第二医院影像科，山西 太原 030001）

输卵管性不孕症是导致女性不孕的主要原因之一，约占女性不孕原因的30%～40%［1］。输卵管通畅性检查是不孕症检查中的重要内容。目前常用的检查方法大致分为两类：内镜检查及影像学检查，内镜检查（包括宫腔镜、腹腔镜及生育镜等）准确性高，为输卵管通畅性检查的“金标准”，但其费用高昂且为有创检查，不适宜作为筛查手段。X线子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）及近几年逐渐发展起来的子宫输卵管超声造影（hysterosalpingo-contrast sonography，HyCoSy）、磁共振子宫输卵管造影（magnetic resonance hysterosalpingography，MR-HSG）等操作简单、无创伤，可以作为初诊筛查手段，具有很高的临床应用价值。本文就上述各种影像学检查方法最新进展综述如下。

1 概述

1.1 输卵管的解剖学基础 输卵管为一对细长而弯曲的肌性管道，位于阔韧带上缘，内侧与宫角相连通，外端游离呈伞状，与卵巢相近。全长8～14 cm，是精子和卵子相遇受精的场所，也是向宫腔运送受精卵的通道。根据输卵管的形态，由内向外分为4部分：间质部、峡部、壶腹部及伞部。间质部管腔最窄，直径0.5～1 mm；峡部细而较直，直径 0.9～2 mm；壶腹部与峡部连接处管径1～2 mm，远端则较宽大，可达1 cm以上；伞部在输卵管最外侧端，开口于腹腔，开口处有许多指状突起，有“拾卵”的作用［2］。

1.2 输卵管性不孕症 输卵管性不孕症主要是指因输卵管阻塞、粘连引起的不孕症。输卵管性不孕的病因很多，主要包括盆腔感染性疾病、子宫内膜异位症等，其中盆腔感染性疾病引起的盆腔粘连是导致输卵管性不孕的主要原因。近年来，由于性传播疾病的发生率及人工流产率的增加，输卵管性不孕的发病率有逐渐上升的趋势［3］。性传播性沙眼衣原体和解脲支原体感染是输卵管性不孕的高危因素［4］。

2 输卵管性不孕症的影像学检查方法

2.1 HSG技术 HSG是不孕症的一线诊断方法，用来了解输卵管是否通畅及通畅的程度，判断阻塞的部位，也可对子宫异常，如先天畸形、宫腔粘连等作出诊断［5］。英国国立临床规范研究所（NICE）不孕症治疗指南中明确指出，HSG是排除输卵管阻塞的可靠诊断方法［6］。HSG对比剂有油性和水溶性2种。Lindequist等［7］的随机对照试验发现使用油性和水溶性对比剂均可得到高质量的造影图像，而水剂可更清晰地显示伞端皱褶等微细黏膜组织结构，有利于早期发现微小病变。目前水溶性对比剂已基本取代油性对比剂，尤其非离子型对比剂显影质量较好、不良反应较少而得到更广泛应用。近年来有国外文献推荐用钆等非离子型对比剂，其特点是黏稠度低、流动性好，在充分显示输卵管细微结构方面有一定的优势，且在短期内即可观察对比剂弥散情况，对患者也更为安全，尤其对于碘过敏者可作为HSG的首选对比剂［8］。

HSG操作简单、价格低廉，是不孕女性首选的影像学检查方法，其最大的弊端在于其对生殖器官存在电离辐射，而且对于盆腔疾病的诊断准确率偏低［9］。因此，探索一种无辐射输卵管成像技术成为近年来学者们研究和探讨的课题之一。

2.2 HyCoSy技术 HyCoSy是在超声监视下，通过向宫腔内注入声学对比剂，实时观察对比剂通过宫腔、输卵管时的流动及进入盆腔后的分布情况，以判断输卵管通畅性，同时还能观察子宫、卵巢及盆腔病变情况［10］。

关于HyCoSy的检查价值，国内外学者均进行了大量研究。西方发达国家的多家生殖医学中心以微泡对比剂Echovist进行HyCoSy检查，证实了其与腹腔镜直视下输卵管通液检查的诊断有较好的符合率（65%～85%），敏感性和特异性分别为85%～95%和73%～86.5%，以及较高的阳性和阴性预测值，分别为71%～91.2%、68%～92%，故认为可以代替HSG进行输卵管通畅度的检查［11］。

HyCoSy最常用的对比剂是第二代超声微泡对比剂SonoVue，它以磷脂作为微泡的包膜，内含六氟化硫气体，具有安全、稳定、造影持续时间较长等优点［12］。目前临床上较为成熟的输卵管成像技术是2DHyCoSy，但其存在很大局限性，如不能在每个平面观察整条弯曲的输卵管、对比剂与肠管难以区别、不能获得子宫的冠状切面等［13-14］。为改善二维图像的不足，近几年研究人员开发了三维输卵管成像（3D-Hy-CoSy），该技术是基于经阴道2D-HyCoSy基础上的一种新的超声造影技术，它改变了传统超声的高机械指数基波成像技术，采用了低机械指数编码对比成像技术（coded contrast imaging，CCI），造影图像更加清晰，可以从更广角度对输卵管进行扫查，更直观、更形象地观察输卵管的走行及阻塞部位［15］。经阴道子宫输卵管四维超声造影（TVS 4D-HyCoSy）应用容积探头和实时四维技术可缩短三维资料的采集和重建时间，故可避免因二维追踪观察及三维采集时机造成的诊断信息的缺失、遗漏，且降低对操作者的依赖性［16］。

随着超声造影技术的不断发展、完善，HyCoSy能获得更多、更准确的信息，并可对生殖系统做全面的分析和评估，在一定程度上可替代子宫输卵管碘油造影，但其临床应用的大范围推广还有待经过大量的可行性和准确性的研究。

2.3 MR-HSG技术 MR-HSG是一种新的成像技术，通过向子宫腔内注入对比剂，使得原本闭合的宫腔和输卵管扩张，然后行MRI扫描，获得三维立体图像，主要用于诊断宫腔病变和评价输卵管通畅性。

2.3.1 MR-HSG概述 MRI因其良好的对比分辨力、多维成像、对育龄妇女的生殖器官无电离辐射、可提供更多有关盆腔的确切信息等优点，逐渐成为妇科领域最有价值和前景的检查方法［9］。近10余年许多国内外学者探索应用MRI技术来行子宫及输卵管成像，评价输卵管通畅度。1996年Lee等［17］将钆剂通过宫颈插管注入兔子宫腔，采用三维扫描使输卵管显影，开创了MR-HSG评价输卵管通畅性的先河。Frye等［18］的模型实验研究也进一步证实MR-HSG可显示模拟的正常和堵塞的输卵管。随后，MR-HSG被应用于人体进行临床试验研究，Wiesner等［19］采用MRI动态增强技术通过向子宫腔内注射对比剂行3D MR-HSG研究取得较好效果，可以直观显示通畅的输卵管，但与常规HSG相比其成像效果较差。

随着MRI硬件的发展及新的扫描序列的开发，其时间分辨力、空间分辨力逐渐提高，为MR-HSG技术的进一步发展提供了有利条件。目前用于MRHSG的技术主要有2种：磁共振水成像技术（magnetic resonance hydrography，MRH）及磁共振对比增强技术（contrast enhancement MRA，CE-MRA）。

2.3.2 MRH技术 MRH采用单次激发快速自旋回波序列（SS-FSE），利用重T2WI并结合脂肪抑制等技术，使背景组织信号抑制掉，产生重T2效果使含水管道显影［20］。对于体内含水腔道的检查已非常成熟，如MRCP、MRU、MRM在临床上已广泛应用。但正常输卵管内是不含水的，利用MRH行输卵管成像仍处于探索阶段，仅有少量文献报道。王美豪等［21］通过双腔球囊导管给患者宫腔内注射生理盐水，充盈宫腔及输卵管后行连续冠状面MRH成像，不仅能显示扩张积水的输卵管，还能通过盆腔内液体渗入情况判断输卵管的通畅性。该方法不向人体引入任何对比剂，对人体不会产生任何不良反应，但MRH主要是根据输卵管伞端液体溢出情况间接推断输卵管的通畅性，并不能直接显示正常的输卵管。

2.3.3 CE-MRA技术 由于MRH无法排除盆腔积液的干扰，仅根据盆腔液体渗入情况推断输卵管通畅性并不可靠，因此近年来国外学者探索应用CEMRA行输卵管成像，通过向输卵管内注射MRI对比剂模拟血管造影的方式进行输卵管造影研究。关于对比剂的浓度，有研究［22］表明，按（Gd-DTPA∶生理盐水）1∶30稀释的Gd-DTPA可以获得最佳的造影效果。

2.3.3.1 传统CE-MRA技术 三维扰相GRE序列（3D FSPGR），西门子公司称之为3D FLASH序列。该序列采用很短的TR和相对较大的激发角度，因此T1权重很重，注射对比剂后T1值很短，可产生较高信号，其他组织的信号因饱和效应将明显衰减，因此形成造影管道与其他组织的良好对比［23］。Unterweger等［24］通过向宫腔内注入钆对比剂Dotarem，采用 3D FLASH序列进行扫描，行MIP后获得了清晰的输卵管图像，在检查过程中除3例患者的宫腔插管脱落导致无法诊断外，其余检查与HSG诊断结果完全一致；马玲等［25-26］采用 3D FLASH 序列扫描，亦获得了清晰的输卵管图像，与X线结果对照，二者有较高的符合率。De Felice等［27］进一步改进了输卵管造影方法，所有受试者均顺利完成检查，1周后进行问卷调查，93.7%的受试者对MR-HSG检查比较满意，检查过程中及检查完成后均没有严重不适感。

2.3.3.2 高时间分辨力血管成像技术（time-resolved imaging of contrast kinetics，TRICKS） TRICKS 是一种类似DSA成像效果的新型MRA技术，它采用椭圆型的K空间中心数据填充技术、零填充技术和平行采集技术等，极大提高了时间分辨力，其图像的采集与对比剂的流动全过程是同步的，可以清晰显示对比剂的完整动态充盈和逐步排空过程［28］。胡维娟［29］采用动物实验的方法进行相关研究，结果显示TRICKS用于子宫输卵管造影有较高的应用价值。Sadowski等［30］对17例女性不孕症患者采用TRICKS行MR-HSG，可以实时观测对比剂通过输卵管的情况，模拟DSA造影效果，更好地评价输卵管通畅状况。另外，在该研究中还发现MR-HSG与常规HSG相比，有较高的输卵管通畅率，认为可能是由于MRI比一般的放射检查具有更高的对比分辨力，其对溢出的少量对比剂很敏感。

2.3.4 MR-HSG的临床应用价值 MR-HSG不仅可以判断输卵管的通畅性，结合MRI平扫还可以清晰显示子宫、卵巢的形态，能够对不孕患者的盆腔病变进行全面的诊断，实现不孕症患者“一站式检查”，并且使育龄期妇女远离电离辐射，其应用前景非常广阔［27，31］。 关于 MR-HSG 诊断输卵管通畅度的准确性，仅有少量研究将其与常规HSG对照，结果显示与HSG有较高的符合率［24-25］。由于缺乏与输卵管通畅性检查的“金标准”腹腔镜的对照，MR-HSG的敏感度、特异度尚不明确，有待于进一步大样本的临床对照研究。

3 结语

综上所述，近年来输卵管性不孕症的影像学检查方法有了很大进展。目前，HSG因其简便、价廉等优点仍为评价输卵管通畅性首选的检查方法，但对女性的生殖器官存在电离辐射为其最大弊端。Hy-CoSy具有安全、创伤性小、无辐射等优点，随着声学技术水平的提高，其正逐步成为不孕症的常规检查手段。MR-HSG作为一种崭新的输卵管成像方法，目前正成为国内外学者所关注的焦点。随着成像技术更加成熟，HyCoSy、MR-HSG有可能取代HSG而成为评价输卵管通畅性的首选方法。

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