乳腺癌及其常用影像学诊断方法

刘 真，刘奉立

（山东省烟台市毓璜顶医院①超声科，②影像科，山东 烟台 264000）

乳腺癌是从乳腺导管上皮发生的恶性肿瘤［1］，全世界每年有100多万妇女患病［2］，约有40万人死于该病，是女性最常见的恶性肿瘤之一。近20年来，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升趋势［3］，尤其是京、津、沪等大城市，已位居女性恶性肿瘤发病率之首［4］。尽管我国乳腺癌发病率的增速是全球平均增速的2倍，但其死亡率并未显著升高，早期发现的乳腺癌治愈率达90%以上，因此早诊断、早治疗是提高乳腺癌患者的生存率及生存质量的关键［5］。

1 乳腺癌病因

乳腺为性激素应答器官，其中雌酮及雌二醇与乳腺癌的发病有直接关系，目前公认性激素是刺激正常及恶性乳腺上皮细胞增生的重要因素［6］。另外，5%～10%乳腺癌具有家族性和遗传性，85%的遗传性乳腺癌中乳腺癌易感基因BRCA-1（breast and ovarian susceptibility gene-1）和 BRCA-2（breast and ovarian susceptibility gene-2）具有高表达性。环境因素及个人不良生活习惯与乳腺癌的发病也有一定关系［4］。由于乳腺癌的发病机制受多种因素控制，目前难以制定出相应的病因学预防（一级预防），所以现阶段要普及乳腺癌的防治教育和宣传、重视乳腺癌早期普查（二级预防），从而提高乳腺癌患者的生存率及生活质量。

2 乳腺癌病理分型

乳腺癌有多种分型方法，目前国内多采用以下病理分型：①非浸润性癌，癌细胞未突破基底膜，不能造成局部组织侵犯，包括导管内癌和小叶原位癌。②早期浸润性癌，癌细胞突破基底膜，开始向间质浸润，包括早期浸润性导管癌和早期浸润性小叶癌。③浸润性癌，癌细胞向周边淋巴细胞的浸润，包括浸润性导管癌、浸润性小叶癌及特殊类型癌。

3 乳腺癌转移途径

①局部扩散：局部或弥漫性皮肤增厚，常大于2 mm，乳腺纤维性间隔被异常牵拉回缩，乳头内陷、回缩甚至翻转。②淋巴转移［7］：是乳腺癌最常见的转移方式。最多见的是经胸大肌外侧缘淋巴管转移至同侧腋窝淋巴结，此途径转移占75%～80%；其次是经内淋巴管向胸骨旁淋巴结转移，继而达到锁骨上淋巴结，此转移途径原发灶多在乳房内侧和中央区，占20%～25%。③血行转移：已脱落的乳腺恶性细胞由血液带到全身其他部位，生长出相同结构的恶性肿瘤。④种植转移：由于穿刺、手术等原因形成的创面及切口下种植。

4 常用传统影像学检查方法

乳腺钼靶X线摄影仍是乳腺普查所广泛采用的传统影像学检查方法，在乳腺癌诊断中占有重要地位。乳腺癌的直接征象是肿块，呈小分叶、浸润、边缘毛刺征、小尖角征、彗星征。钙化作为乳腺癌的一个主要X线间接征象，不仅有助于乳腺癌的确诊，而且在4%～10%的患者中，是诊断的唯一阳性依据［8］。微小钙化，直径多小于0.5 mm，若<1 mL乳腺组织容积内见5枚以上微小钙化，则恶性的可能性升高。有学者［9］指出，30%～50%的早期乳腺癌钼靶摄片可见细微颗粒钙化簇集的表现，钙化集簇与乳腺癌的诊断密切相关。但X线仍有以下局限性：①穿透力较弱，致密型乳腺因其含有丰富的腺体和结缔组织，X线片上表现为大片均匀致密阴影，缺乏对比，较易漏诊。②乳腺导管影多数无法显示，对导管内病变的诊断较局限。③位于乳腺深部、高位或接近胸壁处的小癌灶易漏诊。④对肿块的大小测量不精确。⑤妊娠及哺乳期的乳腺导管及上皮细胞高度增生，高密度的腺体组织使整个乳房失去对比，此时乳腺组织易受到放射性损伤，应慎用。⑥对腋下区淋巴结显示较为局限。⑦对肿块中血流供应情况无法了解。

乳腺CT检查密度分辨力较高，通过CT分层观察，有利于发现被致密腺体遮盖的病灶；对位于乳腺高位、尾叶、深部的病灶，CT较钼靶有明显优越性；CT检查显示有无腋下淋巴结增大优于临床触诊，尤其是观察内乳区淋巴结的增大，只能依赖CT或MRI检查；钼靶上难以确定肿块为囊性或实性时，可通过CT值的测量予以明确。CT检查尽管有一定优势，但不宜作为常用首选的检查手段，原因主要是CT平扫可发现乳腺内较大肿块病变，对于微小病变，或确定良、恶性时需行增强扫描，辐射剂量较大；对微小钙化的显示，CT远不如钼靶X线片。随着钼靶X线机性能改进，钼铑双靶、数字化乳腺成像等新技术出现，配合数字乳腺机引导立体定位活检，已基本能解决乳腺疾病的诊断问题，CT仅作为特殊患者的辅助诊断手段，目前较少应用。

5 超声检查

彩色多普勒超声检查由于无辐射、无创伤、可重复操作、价格低廉等特点而易被患者接受。

5.1 不受增厚腺体层影响，对乳腺脂肪层、腺体层、肌层均能清晰显示，分辨力较高，能发现>2 mm病灶，并易于鉴别囊性和实性、多发和单发病变［10］。Muttrak等［11］报道超声诊断囊性病变的准确性接近100%。

5.2 对于乳腺恶性肿块的定位优于钼靶［12］，尤其是近年来乳腺癌的发病率有年轻化的趋势，此年龄段的腺体丰富致密，乳腺超声的价值更为突出［13］。多数肿块的主要特点：①边界模糊，形态多不规则，边缘常为“锯齿状”或“蟹足样”，无包膜；②内部回声不均匀；③加压探头肿块形态不易改变、活动度差，移动探头，周围组织可相连、受其牵拉；④后方回声衰减；⑤侧壁回声增强；⑥纵横比 >1［14］。 间接征象：①Cooper韧带受累：可使其缩短而致肿瘤表面皮肤凹陷，呈“酒窝征”，邻近乳头受其牵拉，表现为乳头扁平、回缩、凹陷；②淋巴管受压：引起淋巴回流障碍，出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样”改变；③导管扩张：癌细胞沿乳腺导管向乳头方向扩展、蔓延，造成导管内充满癌细胞及反应性纤维组织增生，导致一侧乳腺乳晕下单支导管局限性扩张。还可发现结构的改变及声影存在等。如仅发现间接征象而未发现肿瘤，应定期随访。

5.3 超声对淋巴结有较高的敏感性，对腋窝、锁骨上淋巴结的扫查简便易行。文献［15］报道，淋巴结长径≥0.8 cm时可作为淋巴结转移的参考指标。Yang等［16］报告转移性淋巴结的长径/宽径比值平均为1.8±0.6，良性为2.6±0.8。皮质的最大厚度是预示淋巴结转移最有意义的指标［17］，局部最大皮质厚度≥3 mm常提示为淋巴结转移。

5.4 CDFI能显示病灶异常血流信号，易于探测肿瘤血管。乳腺恶性肿瘤组织能释放肿瘤血管生成因子，刺激肿瘤及邻近组织产生大量新生血管，形成紊乱血管吻合和动静脉交通支。CDFI表现为：血管数量明显增加，尤其以肿块边缘血管丰富，从肿瘤外周插入肿块内，血管形态呈条状弧形、半圆或间断半圆形、走行迂曲呈“游蛇状”、粗细不均，血管基底膜不完整，通透性增高等，与良性肿瘤的血管特征有着明显的区别。血流信号丰富程度的分级按照Adler半定量分级：①0级，未见血流信号；②Ⅰ级，少量血流，可见1～2处点状或条状血流信号；③Ⅱ级，中量血流，可见3～4处点状血流信号或一条长度超过或接近于肿瘤半径的血管；④Ⅲ级，丰富血流，可见3条以上血管或血管相互连通，交织成网状。多数文献［18］报道，乳腺恶性肿瘤血流信号以Ⅱ～Ⅲ级为主，良性肿瘤以0～Ⅰ级为主，但血流的丰富程度还与肿瘤大小有关，肿瘤越大，其血供越丰富，即使是良性肿瘤也会出现丰富血流。肿块直径>20 mm，CDFI检出率100%；直径10～20 mm，检出率83.3%；直径<10 mm，检出率50%［19］。因此，病灶内血流信号丰富程度对于直径<20 mm的小肿瘤有一定的鉴别诊断价值，其准确率达88.9%。彩色多普勒能量显像以能量的方式显示彩色血流，不受血流速度影响，提高了低速血流显示的敏感性，在肿瘤内可达到“动态血管造影”的效果，其检测早期乳腺癌内血流的敏感性较CDFI更高［20］。

5.5 乳腺肿块的血流动力学指标的定量分析，如RI、PI，反映肿瘤血管动静脉瘘等病理改变，对鉴别乳腺良恶性肿瘤有很大的价值。有研究［21］表明，恶性肿瘤的RI明显高于良性肿瘤。多数认为RI>0.75，PI>1.6为恶性肿瘤诊断的参考标准。若以RI≥0.8作为诊断乳腺癌的标准，特异性可高达96%，阳性预测值为 92%，而敏感性约 76%［22-23］。

5.6 近年来，超声的一些新技术应用于乳腺，弥补了二维超声的不足。三维超声成像利用后处理程序将肿块以立体空间结构呈现，从而获得更直观的外观形态信息；超声弹性成像利用组织的弹性系数不同，以彩色编码评估肿块的硬度来评判其良恶性；超声“萤火虫”成像技术以肿块组织低回声为背景，探测到110μm的小珠粒钙化，显示为蓝色荧光闪烁，提高了超声设备对微小钙化的检测水平；超声声学造影能更直观地了解肿块内血管数目及分布走行；介入超声对肿块的活检促进了乳腺微创外科的发展。随着超声仪器技术的不断改进，超声检查在乳腺疾病的诊断、筛查方面将更具有临床价值。

6 MRI检查

MRI乳腺检查近年发展较快，已成为X线、超声检查的重要补充诊断手段，它能显著提高早期乳腺癌和多源性乳腺癌的检出率［24］。

6.1 MRI采用乳腺表面线圈，具有良好的软组织分辨力，无辐射损伤，对乳腺癌具有较高的敏感性，尤其适合对致密型乳腺及乳腺癌术后局部复发、乳腺成形术后乳腺组织内有无肿瘤的观察。文献［25］报道，MRI发现乳腺恶性疾病的诊断敏感性高达94%～100%。检查时无需压迫乳腺，故无加压导致的不适感，对不宜加压的乳房检查尤为适合，如乳腺假体的位置、有无泄漏或并发症，可对超声检查进行有效的补充。

采用脂肪抑制序列，抑制高信号脂肪组织的影响，可提高软组织对比度，从而有利于乳腺病变的检出。脂肪信号可以通过抑脂技术［26-28］或增强前、后的减影技术［28-29］加以抑制，后者常因检查过程中患者的轻微运动而导致减影不充分。目前普遍采用化学选择（CHESS）法进行脂肪抑制。

MRI在发现及评价乳腺小病灶、多灶性和多中心性病灶以及乳腺深部病灶方面具有优势，可观察到深位及尾叶的病变，能精确确定肿瘤的大小、数目、边缘，可观察到胸壁的侵犯及有无内乳区、腋窝及纵隔淋巴结肿大，有助于乳腺癌分期、治疗方案的选择，以及预后判断［30］。平扫MRI，乳腺癌病灶常表现为形态不规则、内部信号不均匀，边缘与周围组织分界不清，呈“星芒状”或“蟹足样”，但由于缺少对比，一般不单独运用。

6.2 MRI动态增强扫描（dynatic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）能较好地显示乳腺病变，结合平扫表现及时间-信号强度曲线，对乳腺疾病良、恶性诊断符合率高达 97%，优于钼靶和超声［31］。 多数研究［32］认为：乳腺癌在DCE-MRI上有早期、快速、明显的强化特点。

DCE-MRI是指于手背或肘部静脉团注对比剂后经MRI扫描得到图像，能反映病灶的血流动力学，更好地显示病灶形态特点。指标：①增强扫描病灶的形态：病灶的强化区域形态不同，对病灶定性诊断有重要意义，边缘强化提示病灶为恶性，特异性为79%～92%［33］。②早期强化率：肿瘤的早期强化率反映了肿块的微血管密度及血流灌注状况。恶性病灶的一个重要特点是动脉早期迅速强化，先由边缘强化，而后逐渐向中央扩展，早期1 min内的快速强化高度提示恶性。Kuhl等［34］提出以增强速率<60%为诊断病变良性的标准，60%～80%为病灶性质待定，>80%为诊断病变恶性标准，其诊断敏感性较高，为91%，特异性较低，为37%。③时间-信号强度曲线类型：时间-信号强度曲线是病灶血流灌注和流出等因素的综合反映。现国内外研究中均将时间-信号强度曲线划分3型：Ⅰ型，流入型，信号强度缓慢持续增加；Ⅱ型，平台型，早期明显强化，中、后期信号强度维持在一个平台水平；Ⅲ型，流出型，早期明显强化，中、后期信号强度明显降低。Ⅰ型提示良性，Ⅱ型提示可疑恶性，Ⅲ型提示恶性［35-36］。 研究［37］表明，边缘强化的主要原因是肿瘤边缘区域有密集的微血管，中心区域有液化、坏死。Buadu等［36］认为组织学上微血管密度越高，动态增强时最初强化速率亦越高，两者在统计学上有明显的一致性。但Hulka等［38］进一步研究表明，肿瘤强化程度也与血管通透性及血管管径变化等密切相关，仅依赖血管集密程度区分肿瘤良恶性的方法缺乏特异性，而且该方面良恶性病灶重叠较大，不能作为单一诊断乳腺癌的依据。

现今，国际上多采用美国放射学会（American College of Radiology，ACR）于2003年在第四版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS［39］）中的意见，将乳腺的影像学所见分为0～7个类别或级别。①0类：通常用于乳腺筛查情况下，表明评估不够完善，需加行其他影像学检查方法，如点片加压摄影、放大摄影、特殊投照位摄影、超声及MRI等，作进一步评估，或需与前片作比较，才能作出最终的分类：②1类，阴性。两侧乳腺对称，无肿块，无结构扭曲，无可疑钙化。③2类，良性所见。发现病变，但它具有特征性的良性表现而无恶性的征象，如单纯囊肿、脂肪瘤、错构瘤、超声随访无变化的腺纤维瘤、乳腺内淋巴结、乳腺假体、稳定的术后瘢痕、血管钙化。④3类，良性可能性大，但建议短期随访，归属此类病变的恶性危险性应低于2%。如无钙化的边界清晰的实性肿块；局灶性不对称；触诊不清的复合型囊肿，簇状分布的圆形或点状钙化等。随访期定为6、12、24个月，经过长期随访证明病变稳定无增大，可将原先的3类病变降为2类。对首次筛查或临床触及肿块的患者不宜归入此类。⑤4类，可疑恶性，建议活检。此类病变不具备典型的恶性表现，但较3类病变有较大的恶性可能性。根据对恶性的可疑程度，4类病变可再分为4A、4B和4C。4A：属低度怀疑恶性，包括临床可触及、部分边界锐利的实性肿块而超声特征提示为腺纤维瘤，可触及的复合性囊肿或脓肿。4B：恶性的可疑程度居于4A与4C之间。4C：中等程度疑为恶性，但无典型恶性表现。此类中所见包含境界模糊、不规则的实性肿块，或新出现的簇状纤细多形性钙化。此类活检恶性的可能性在3%～94%之间。⑥5类，高度怀疑为恶性，癌的可能性≥95%，具有毛刺的不规则高密度肿块，纤细线样多形性钙化等，均应归于此类，需要采取必要的措施。⑦6类，活检证实的恶性病变，但尚未接受外科切除、放疗、化疗、新辅助化疗等，影像检查主要是评价活检后的影像改变，或监测术前新辅助化疗的影像改变，建议采取适当治疗措施［39］。

7 各种影像诊断方法优势比较

现今，钼靶X线、超声和MRI已成为诊断乳腺病变的“黄金三组合”。然而这3种检查方法由于成像原理不同，各有其优缺点，在临床实践中应熟悉它们各自的成像优势，从中选择最佳搭配。对一些致密型乳腺、小乳房以及不对称致密为主要表现的患者，X线检查的敏感性及正确率明显下降，此时应采用其他影像检查方法，如超声和MRI等进行诊断。

由于MRI价格昂贵，检查时间较长，对微小钙化灶的显示欠佳，因此它还不能成为独立的乳腺检查影像学评价方法，建议超声检查发现怀疑恶性肿瘤倾向者行MRI检查。

8 展望

超声检查最简便、最经济且无创伤性，仍是诊断乳腺良恶性肿瘤的重要方法。随着超声仪器的改进，CDFI、三维超声、超声组织弹性成像、超声造影及介入性超声等新技术的发展与临床应用，使超声在乳腺癌早期诊断、治疗及普查等方面仍将发挥重要作用。MRI是目前针对乳腺疾病最敏感的影像检查手段。乳腺T1WI动态增强成像（dynamic contrast-enhanced T1-weighted imaging，DCE-T1WI）检出乳腺癌的敏感性为94%～100%，但是诊断的特异性变化范围比较大（37%～89%）［40］。 近年来，随着 MRI软硬件技术的不断发展，脂肪抑制序列和对比增强技术的应用，MRI诊断乳腺疾病的敏感性和特异性进一步提高。常规MRI、DCE-MRI及其他功能性MRI成像技术的综合应用，能够实现对乳腺疾病的多参数评估，结合超声检查及实验室检查，可获得更多、更准确的信息，具有广阔的临床应用前景。

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