宫内感染的产前超声检查

严英榴

（复旦大学附属妇产科医院超声诊断科，上海 200011）

宫内感染的产前超声检查

严英榴

（复旦大学附属妇产科医院超声诊断科，上海 200011）

宫内感染的产前诊断始终是围产医学的一大挑战，绝大部分的孕期感染孕妇无明显症状，但却可能对胎儿及新生儿造成很大危害［1，2］。自20世纪80年代始，学者们就进行了长期的探索，包括孕妇血清学筛查高危人群、羊水分析胎儿有无感染、超声观察胎儿有无感染的异常表现，直至出生后甚至生后一段时期才能判断胎儿感染的严重程度、有无后遗症等。

常见的宫内感染病原体有：弓形虫（toxoplasma）、细小病毒（parvovirus）、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus）、爱-巴病毒（Epstein-Barr virus）、疱疹病毒（herpesviruses）、水痘（varicella）、梅毒（syphilis）及肠道病毒（enteroviruses），风疹（rubella）、巨细胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、肝炎（Hepatitis），统称TORCH［2］。也有人将TORCH定义为以下感染：弓形虫、风疹、巨细胞病毒及疱疹病毒［3］。

从价值医学角度（合理成本效益比）来看，某些宫内感染常规血清学筛查不合适在人群中广泛开展。但人群中广泛开展的超声筛查胎儿结构，对发现的某些结构异常仍需要排除是宫内感染所致的。然而，对于宫内感染，超声仍有相当的局限性：①超声只能发现结构的改变或异常，而不能确诊是否为宫内感染，更不能确诊是哪一种病原体的感染，宫内感染的确诊，必须依靠病原学检查；②超声敏感性低，大部分感染胎儿可能声像图无异常，对那些高危孕妇，正常的超声结果能降低胎儿患病的可能性，但却不能肯定结局一定正常；③随着孕周的增加声像图可能发生变化，一次超声后无法判断下次超声怎样，是仍然无异常还是出现了异常、是异常表现加重还是减轻；④超声的预测值与该感染的流行情况有关，流行增加，超声预测值也增加；⑤相当一部分超声异常的胎儿被引产了，导致无法了解自然预后或确定诊断［3］。

由于针对宫内感染的超声检查有其特殊性，需要针对特殊的感染源去寻找特殊的异常改变，超出了常规畸形筛查的范畴，专家建议这项特殊的超声检查应在宫内感染高危人群中进行，如怀疑孕妇为原发性感染［4］。常见的胎儿感染声像图改变有：脑室扩张、颅内钙化灶、脑积水、小头畸形、心脏畸形、肝脾肿大、腹腔内钙化及肠管强回声、胎儿水肿、胎盘增厚、羊水量异常、胎儿生长受限等［3］。不同的病原体感染，声像图表现又可能有所不同。本文将介绍较常见的宫内感染胎儿异常声像图表现，重点介绍巨细胞病毒感染。

1 巨细胞病毒

胎儿先天性CMV感染往往发生在母体孕期原发性感染的人群中，感染率从围受孕期的4．6%到晚孕期的72%［4，5］，平均40%，但发生胎儿损害及长期后遗症的病例主要集中在早、中孕期感染［6］。10%的感染新生儿出生后即有症状，其中1／3死亡，存活者中有相当比例出现长期后遗症［7］。

从母体感染至胎儿出现异常声像图表现的间期并不固定，不同胎儿可以不同，有报道一病例异常超声出现在孕20周，与母体感染间隔14周［8］；也有一例报道间隔30周［9］。一组大样本报道，胎儿出现异常声像图表现从18周至晚孕期各个孕周都有［10］。

针对CMV感染的产前超声，尤其是检查胎儿颅脑，需要使用高频率的经腹壁探头（4～8MHz）和（或）高频率的经阴道探头（5～9MHz），有助于异常信号的发现。已知母体原发感染或怀疑胎儿感染，可关注是否存在与CMV有关的声像图表现，可对头位胎儿使用经阴道超声检查，有助于及时发现异常。胎儿CMV感染所致的异常超声表现如下［3］：

1．1 脑室扩张 国际妇产科超声学会已对脑室的测量进行了规范，即在胎头横切面的经脑室平面，测量脑室的最宽处，不管是侧脑室体部还是后角。测量键置于脑室壁的內缘，与侧脑室中轴垂直。任何孕周侧脑室的正常值均≤10mm［11］。CMV感染累及颅脑时，脑室扩张往往是最早最容易发现的信号，尤其在中孕期。中孕中期，脉络丛几乎充满侧脑室体部，如果脑室轻度扩张，除了测值偏大，脉络丛与脑室宽度的比例也缩小，甚至脉络丛悬挂［3］。CMV感染所致的脑室扩张同时还能发现脑室壁增厚增粗，回声增强，脑室壁内侧见细小点状强回声颗粒状物，为脑室炎症所致［9，12］。有些脑室炎症之后形成粘连带，表现为脑室内条状光带，或脑室“分隔”，或室管膜下囊肿［13］。

1．2 颅内钙化 颅内钙化是CMV感染较常见的表现。钙化可发生在脑部的任何部位，如前叶、颞叶、顶叶、丘脑、小脑、基底神经节等部位，表现为小的点状强回声反射，后方往往无声影［3，12］。除了颅内钙化，有时脑室周围的脑实质内出现细小的囊性改变或小囊肿［4，6］，为局部的脑组织坏死。然而，颅内异常的声像图表现可以是潜在的或隐匿的，尤其在中孕期，不易被发现［3］，胎儿MRI可以较清晰地反映颅内钙化情况，若超声配合MRI，可提高颅内异常检出的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值［］。

1．3 小头畸形 CMV感染所致的小头畸形原因是脑发育不良，表现为双顶径及头围小于正常、头围与腹围比例异常。由于有些孕妇的孕周不详，认为使用头围与腹围之比或头围与股骨长比单独使用头围更好［3］。

1．4 心脏增大 CMV感染胎儿心脏增大常见。心脏增大的观察平面在四腔心，正常情况下，中孕中期心脏面积约占胸腔面积的1／3［14］，心脏周长与胸腔周长之比为1／2，心脏横径与胸腔横径之比为1／2。然而，心脏增大是一个非特异性表现，需要与其他很多情况鉴别。

1．5 肝脾肿大 肝脏的测量方法为取胎儿右侧腹部矢状平面，从右侧膈肌下缘测量至肝右叶下缘［16］，但脾脏的测量尚无统一的方法。胎儿CMV感染可造成肝脾肿大［9，12］，但也有另外一些感染可造成肝脾肿大，如弓形虫感染。

1．6 腹腔内钙化及肠管强回声 腹腔内钙化病灶可以出现在腹腔内的任何部位，包括腹膜表面、肠管、实质脏器内、胆道系统或血管系统，但有时也不易准确判断钙化位置。典型的钙化灶表现为强回声斑，后方有衰减声像。CMV感染所致的腹腔内钙化多位于肝实质内，同时伴有肝脏增大。肠管强回声在声像图上表现为回声增强的不规则小肠肠襻，其回声强度与胎儿骨骼等同。

1．7 胎儿水肿 胎儿水肿的水分可潴留在身体的不同的部位，如腹腔、胸腔、心包及皮肤。如果水肿又合并肝脾肿大，宫内感染的可能性较大。有报道一例CMV感染胎儿因严重贫血及血小板减少导致颅内出血，并发胎儿水肿及腹水［17］。

1．8 胎儿生长受限（FGR） CMV感染所致的胎儿生长受限可以是匀称性的或不匀称性的，后者是指头部的生长比腹部等软组织更慢，这是因为CMV感染常可导致小头畸形。母体感染越早胎儿生长受限也出现得越早。确定FGR首先需要确定孕周，如确定孕周有困难，动态超声随访胎儿生长很重要，也是判断有无FGR的一个方法，如果随着孕周的增加，胎儿径线越来越远离正常范围，可证实存在FGR［3］。

1．9 胎盘异常 CMV感染导致胎盘异常时，通常表现为增厚及胎盘大，偶尔也可胎盘很小。观察胎盘厚度与大小时要注意胎盘位置，在宫角处或前后壁移行处的胎盘由于重叠，可能显得很厚。

1．10 羊水量异常 羊水量异常通常为羊水过少。CMV感染的异常声像图表现虽然较多，但临床上较难依据超声做出宫内感染的诊断。这是因为相当一部分的感染胎儿无明显异常表现，为超声“假阴性”；另一方面，这些声像图表现大都为非特异性，尤其是肠管强回声、FGR、胎儿水肿、羊水量异常等，需要与很多情况鉴别。然而，脑室扩张伴脑室壁回声增强及脑室壁内侧颗粒状强回声点，是CMV感染较具有特征性的改变。

2 弓形虫

胎儿先天性弓形虫感染率有地区分布的特点，高发地区有法国、非洲中部及美洲中部。常规孕妇感染的筛查基本集中在高发地区。胎儿是否感染与孕妇感染的孕周有关，早孕期感染者胎儿感染率小于5%，而晚孕期感染，胎儿感染率超过80%。然而，感染孕周越早，胎儿感染的严重程度越高。胎儿感染的诊断主要依据声像图改变、羊水PCR检测弓形虫DNA及脐血穿刺测定胎儿抗弓形虫Ig M。

弓形虫感染所致的声像图异常有：脑室扩张或脑积水、颅内钙化、小头畸形、视网膜脉络膜炎、肝内钙化、肠管强回声、腹水、FGR、胎盘增厚［1，3］。脑室扩张是最常见的症状，多数宫内就能发现，可以短时期内进展迅速，甚至形成水脑。从孕妇弓形虫感染到胎儿出现脑室扩张的间期各人不同，因此早期超声诊断比较困难。约10%的新生儿存在小头畸形，但胎儿期间多不能发现，可能是由于脑室扩张缓解了小头畸形。部分胎儿可有FGR，也往往较轻。眼部疾患有视网膜脉络膜炎、先天性白内障、视神经萎缩、斜视、小眼畸形，通常视网膜及脉络膜先受到感染，然后发展为虹膜睫状体炎及白内障。眼部疾患几乎产前超声不能发现，但有产前诊断弓形虫感染先天性白内障的报道［18］。

3 风疹病毒

风疹病毒也称德国麻疹，感染多见于发展中国家，尤其是还没有普及疫苗预防接种的地区。产前超声诊断风疹病毒感染的敏感性不高，有报道可出现脑室扩张、小脑蚓部发育不良、颅内钙化、胎粪性腹膜炎、心脏畸形、小头畸形、肝脾肿大、FGR、小眼畸形及先天性白内障［19］。心脏畸形包括动脉导管未闭、肺动脉狭窄、室间隔缺损、房间隔缺损等［20］，由于超过50%的先天性风疹病毒感染者存在失天性心脏病，产前仔细检查心脏结构尤为重要。

4 梅毒螺旋体

目前，孕前或早孕期梅毒的筛查已作为常规，一旦发现孕妇梅毒感染，除了及时治疗，以避免或减轻胎儿遭受感染，还应仔细检查胎儿，判断胎儿是否受到感染。

无论孕妇梅毒感染Ⅰ期或Ⅱ期，均可致胎儿流产、早产、死产或新生儿死亡。Ⅰ期及Ⅱ期感染的胎儿感染率为30%～50%，Ⅲ期梅毒胎儿感染率较低。有报道未经治疗的Ⅰ、Ⅱ期梅毒，有50%死胎或新生儿死亡，余存活者也都有先天性梅毒病［21］，如皮疹、淋巴结肿大、肝脾肿大、骨骼系统异常，后遗症有骨、齿、眼、神经及皮肤的永久性损害。

产前超声检查，肝脾肿大、胎盘增厚是胎儿梅毒最常见的表现，也可有腹水、胎儿水肿、羊水过多，较少见的有肠管扩张、长骨变形伴增厚，但相当一部分梅毒感染胎儿无明显异常声像图表现，羊水PCR有助于胎儿感染的诊断。有报道母体抗生素治疗后胎儿异常声像图消失。

5 细小病毒

人类细小病毒B19感染好发于冬末初春，儿童易感，常与儿童密切接触的成人也易感。孕妇感染后传给胎儿的机会是25%～51%［22］，胎儿水肿发生率是3%～10%，孕20周之前胎儿感染率最高［23，24］。孕妇感染后可能症状轻微或无症状，但胎儿感染后可能原红细胞受损，红细胞生成受阻，造成胎儿贫血，严重者心衰水肿，甚至死亡。也有少数报道病毒感染导致胎儿脑部异常，如脑积水、小头畸形、脑实质内钙化、颅内静脉或动脉血栓栓塞、颅内出血及小脑回［22］。

超声多普勒可通过测定大脑中动脉峰值流速判断胎儿是否存在贫血。目前大多参考Mari［25］发表的大脑中动脉峰值流速值，若为1．5Mo M或以上，贫血可能性较大。多数胎儿细小病毒感染能度过心衰期，超声也能发现水肿消退，心脏恢复正常大小，大脑中动脉流速回到正常范围。施行宫内输血，能缓解胎儿贫血的严重程度，协助度过心衰期。

6 总 结

宫内感染超声诊断较有限，常常需要综合诊断，对那些筛查高危、有临床感染症状的病例，超声可以提供信息以评价胎儿状况协助诊断。然而，临床医生、超声医生及孕妇都应该明白超声“阴性”并不能除外胎儿感染，不能预测结局。对筛查阴性或未筛查的人群，一旦超声发现与宫内感染有关的声像图，如多器官异常、FGR、胎盘增厚增大等，应考虑到有感染的可能性。

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R445．1

A

2014-12-29）

编辑：宋文颖

10．13470／j．cnki．cjpd．2015．01．003