亚低温治疗神经系统疾病的历史及现状

周良辅

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亚低温治疗神经系统疾病的历史及现状

周良辅

亚低温可用于治疗神经系统疾病，特别是重型颅脑外伤和缺血性脑病。但是近来一些研究指出亚低温治疗效果不好。面对这个问题，我们应该怎么看待和寻找出路？下面就亚低温治疗的历史、脑温的基础研究，以及NICU对发热患者的处理等方面和大家进行探讨。

在1950年以前漫长的历史阶段，降温在人类历史上起了很重要的作用。希波克拉底的著作里就记载了冰敷伤口可以止痛。在我国古代，中医用冰敷治疗早期的跌打损伤。到了1950年至1970年之间，临床观察和动物实验发现降温有脑保护作用，耐缺血。有报道说，浸到冰水里面或者是埋雪崩里面40分钟的人，抢救回来没有并发症。到上个世纪七、八十年代，认为温度越低越好，那时候开颅以及心脏手术都是深低温。但后来发现深低温的并发症很多，如室颤等，死亡率高达10%。到90年代，开始了亚低温动物实验，最早是美国Clifton做了大鼠颅脑外伤实验，同时也开展了临床应用。

亚低温治疗脑外伤的效果一直有争论，认为有效的多是单中心的前瞻随机对照研究(RCT)，无效的多是多中心的RCT。最近有两篇颠覆性的文献，作者都是Clifton，一篇发表在2001年Lancet杂志，392个重型脑外伤患者8 h降温达到33℃，维持24 h，死亡率研究组跟对照组没有统计学差别。有人认为原因是降温太慢，达到低温的时间过长。他的第二次研究发表在2011年，也是多中心，232个重型脑外伤患者，1.6 h降温达到33℃，维持48 h，结果死亡率与对照组也没有差别。亚低温无效主要和它的并发症有关。寒颤、电解质紊乱、酸碱失衡、心律失常、胰岛素抵抗、免疫功能抑制、凝血机制异常等。针对亚低温的治疗效果不好，最近提出了“诱导常温”的概念，即把患者的体温控制在36.5～37.0℃。下面就这方面进行讨论。

首先回顾脑温的一些基本概念：人脑重占体重2%，但是耗氧量高达全身的20%，耗糖高达25%，脑代谢至少1/3变成热量。人脑的温度比核心体温要高1℃左右。脑是温度的高度依赖器官，要维持脑的正常结构和功能，温度波动范围是3℃以内。脑位于颅腔内，脑温调节主要靠脑与血液、脑脊液的热交换，主宰是下丘脑。脑的特性是耐冷不耐热。鼠脑的血脑屏障通透性在32～34℃时增加4倍，在38～42℃时增加26倍。培养神经元在42℃出现不可逆损伤。临床发现人的体温升高到40℃（升高3℃）出现昏迷抽搐，而降温要到28℃以下（降低9℃）才产生意识障碍。Rincon等回顾性分析全美94个NICU中心共13 587个病例，包括重型脑外伤、脑出血、蛛网膜下腔出血、急性缺血性中风等，结论是入院时自发发热和低温，特别是前者与住院时死亡率显著相关。发热是NICU病人预后不良的独立因素。多篇文献指出，诱导常温可以减轻动脉瘤出血后脑代谢压力和顽固性发热；改善蛛网膜下腔出血病人预后；可降低重症TBI的脑代谢危象，控制ICP。有作者将日本神经创伤数据库（2014）与Clifton的研究（2011）比较，结果显示诱导常温要比亚低温效果要好一些。

诱导常温方法现在很多，无创的有制冷毯、制冷凝胶、冷帽，这些方法降温慢，难控，可能出现皮肤冻伤。有创法包括股动脉插管降温和经鼻腔蒸发冷却。血管内降温有快速、准确、稳定的优点，缺点是感染、出血、血栓形成。各种降温方法比较，降温幅度和速度以血管内降温最好，水循环毯第二，其后是凝胶垫、常规法、空气循环毯。

纵观诱导低温在实验研究和临床运用的近百年史，低温的温度由深变浅，近趋向常温。诱导常温既可避免亚低温和发热的副作用，又可维持正常的体内环境，促使脑和全身机能康复，有望应用于治疗重型脑外伤、心跳骤停等。

2015-04-22)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.016

200040上海，复旦大学附属华山医院神经外科

周良辅，Email：zhouliangfu@126.com

周良辅.亚低温治疗神经系统疾病的历史及现状[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3):188-188.