社区精神卫生服务研究进展

范晓倩 栗克清

中国.河北省第六人民医院(河北保定) 071000 △通讯作者

随着各级政府对精神卫生工作的日益重视，社区精神卫生服务在精神障碍患者居家康复中的作用越来越重要。

社区精神卫生服务作为一个综合性服务体系，以社区全体居民为对象，以社区为基础开展精神障碍的预防、治疗和康复等工作，并为社区精神障碍患者提供就近治疗、居家康复指导等一系列持续性服务。

1 国外社区精神卫生服务概况

欧美国家的社区精神卫生服务走过数十年的历程，其社区精神卫生服务比较完善。

1.1 美国的社区精神卫生服务［1］

1963年，Kennedy 总统签署《社区精神卫生中心法案》(Community Mental Health Centers Act)，美国的社区精神卫生服务蓬勃发展，10年间超过40 万患者出院，美国各州立精神病院的住院患者数量下降了80%。其社区精神卫生服务模式有个案管理和主动式社区治疗等，社区精神卫生服务队伍由精神科医生、精神科护士、社会工作者、临床心理学家、内科医生以及其他辅助人员组成［1］。其中社会工作者是最大的专业群体。可为患者提供包括住院、门诊、24 小时急诊服务、半住院治疗、咨询和教育等全面的持续性服务，并为社区制定精神卫生保健计划。社区之间以及社区与其他机构之间保持联系，并在精神卫生专业人员培训方面具有“成本效果”优势。

1.2 英国的社区精神卫生服务［2］

20 世纪20年代，英国已经发展了社区精神卫生服务，90年代，英国政府开始重视社区卫生服务的发展，并将其纳入国家保健体系，通过具有全科和专科社区服务功能的综合网络提供社区精神卫生服务。社区精神卫生服务团队成为多数地区得到专业精神卫生服务的基本就医点，由普通和专业社区精神卫生服务团队提供服务，一般有精神科医生、精神科护士、临床心理学家、职业治疗师和社会工作者。其中专业社区精神卫生服务团队提供积极的外展服务、危机处理和精神疾病早期干预;普通社区精神卫生服务团队则提供保健管理、专家评估和有效干预，并整合卫生和社会服务。

1.3 澳大利亚的社区精神卫生服务［3］

澳大利亚社区精神卫生服务位于领先行列。澳大利亚政府直接管理234 个社区精神生服务中心，98%的精神病患者在社区接受治疗。l992年，澳大利亚政府决定将精神卫生服务从精神病院分离出来，整合到社区，以保护精神病患者的人身权利和公民自由［2］。各州颁布法律成立精神卫生管理机构，设有精神卫生管理司管理全国精神卫生事务;而且，社区精神卫生服务内容也纳入国民保险之中。

在服务项目上，最明显的一个特点，就是将精神卫生专业机构和人员与病患照顾组织、患者和家属结合成合作伙伴关系［4］，患者与CCT(Community care team)小组共同制定治疗计划，尊重患者的权利，并根据病人实际情况，提供全方位、具有弹性的服务［4］。

另一个特色是全科医生参与社区精神卫生服务，针对老年精神病患者提供特定的服务［2］。主要由全科医生提供、护士协助和老年精神科专家支持，并通过家访或电话随访为老年精神病患者提供连续性照顾，并与全科医生就个案进行交流，为患者制定详细可行的康复计划。

1.4 法国的社区精神卫生服务［5］

目前，法国的社区精神卫生服务实行“分区管理模式”［5］。以精神病院为中心，将各区的患者划分给各个精神病院进行管理和治疗，凭借其技术优势，分片覆盖到社区，由医生和护士轮流或定期到社区，为社区病人提供全方位的精神服务，并配给一定的卫生经费。这种模式使专科医院和社区有机地联成一体，既满足了社区对精神分裂症病人提供有效治疗管理的需要，又提升了专业人员对患者的处置能力［5］。法国社区精神卫生服务由专科医院和综合医院负责，而并非独立于精神卫生专科医院和综合医院，其负责的比例为2:1。顺应“去机构化”运动的潮流，法国的精神病专科医院与社区精神卫生服务的机构和床位数也存在此消彼长的关系，精神病专科医院由812 减至553，床位数由145000 减至60000［6］，但是精神卫生服务社区却以每7 万人建立一个社区这样的比例增加，按2010年的法国人数计算，目前有934 个社区精神卫生服务机构。

从以上国家的社区精神卫生服务概况可知，各国开始比较早，并且受到了政府的重视，顺应“去机构化”运动，均建立了适合本国情况的社区精神卫生服务体系。

2 我国的社区精神卫生服务

2.1 香港的社区精神卫生服务［7］

1982年，香港开始提供社区精神卫生服务，逐步建立起覆盖全港的社区精神卫生服务网络，服务项目涉及患者从出院回归社会的各个环节，服务形式包括社康服务部、外展服务队、中途宿舍、庇护工场、辅导就业服务和续顾服务［8］。服务团队由精神科医生、精神科护士、职业治疗师、物理治疗师、社会工作者和心理学家组成，向社区居民提供综合、个性化的精神卫生服务。

香港的精神疾患就医是按区域划分的［4］。每区至少有一个社区精神科工作团队和一个全科医院精神科专科门诊，按照人口比例分配资源，并独立运作。

香港社区精神卫生服务理念是“以病人为中心”“重全人”［7］，并根据不同年龄人群对精神卫生服务的不同需求，建立阳光之家、中途宿舍、庇护工厂等机构，为患者提供有效的康复服务。其护理核心是“个体服务计划”［7］，即每位护士负责80～100位患者，对其跟踪随访，与患者制定具体、个性化的治疗康复计划;定期汇总评估，发现问题，并适当修改治疗康复计划。

2.2 我国内陆地区的社区精神卫生服务

2.2.1 概述 1958年，在南京召开的第一届全国精神病防治工作会议上，确定了应大力依靠基层医务人员开展精神病三级防治网，拉开了全国社区防治工作的帷幕。60～70年代建立了“工疗站”、“看护小组”等社区精神卫生服务形式［9］。随着20 世纪90年代社区卫生服务的产生和兴起，以及我国政府对精神卫生事业的重视，社区精神卫生逐渐成为社区卫生服务的重要组成部分。尤其是“九五”规划使精神卫生事业稳步发展［10］，为我国社区精神卫生事业的发展奠定了较坚实的基础。之后，社区卫生的迅速发展促进了社区精神卫生服务的进步。2001年全国第三次精神卫生工作会议指出:精神卫生工作要推行有利于精神病患者参与社会生活的开放式管理，促进精神疾病患者康复，回归社会。全国积极探索适合实际的精神卫生工作思路，建立健全精神卫生服务网络，把防治工作重点逐步转移到社区和基层［11］。

目前，社区精神卫生中心是我国精神卫生服务体系的重要组成部分，提供一系列综合性的服务，包括精神卫生的知识普及、健康教育以及社区居民精神问题的发现和预防、治疗和康复等，发挥着精神专科医院以及综合医院精神科不可替代的作用［12］。

2.2.2 我国内陆部分地区社区精神卫生服务的基本情况 北京:2009年起，北京市海淀区开始成立社区精神卫生康复站，提供随访、康复活动、药物干预以及对患者家属的支持与健康教育，对精神疾病患者进行管理，可以看作是北京市社区精神卫生服务的开端。

北京市社区精神卫生服务对病人采取分级管理模式［13］，对患者的疾病、严重程度进行综合评估，分为红、橙、黄、绿4 个等级［14］，然后针对不同等级的患者提供不同的精神卫生服务。

上海:20 世纪50年代上海探索了精神病三级防治网络，1993年《关于社区精神疾病防治经费使用意见》，进一步加强了对社区精神卫生服务的重视，使其落到实处;2007年以来，为了保障精神疾患人权、早日回归社会，上海市组建了由分管副市长任组长，卫生、民政等多部门参与的重性精神疾病治疗管理联席会议，全面推进以精神分裂症为主的重性精神疾病的三级防治立体管理网络［5］，探索了“新生全面康复模式”，建立了规模较大的日间康复站，对患者进行生活和社会交际能力训练。“上海模式”成为我国内陆地区的榜样。

目前，上海市社区精神卫生服务的形式主要有:工疗站(福利工厂)、群众看护网、家庭病床、家属联谊会等，开展药疗、娱疗、工疗和家庭教育的“三疗一教育”服务［10］。并且建立了精神疾病社区康复信息管理系统［13］，为精神疾病患者建立健康档案，并首创“领养”［13］机制，充分调动社会力量，鼓励社区居民将患者带到家中供养。利于改善患者的人际交往，也可节省精神卫生人力资源。

广东省:2005年以来，广东省率先在全国推广精神疾病医院－社区一体化防治康复示范建设［13］，2007年，《广东省精神疾病－社区一体化防治康复示范区建设实施方案(2007－2010年)》，利用专科医院的专业技术在社区范围内提供精神卫生服务，在全省范围内推广医院－社区一体化服务，并在深圳等地建立示范区。提供疾病综合预防和控制，建立肇事肇祸的有效管理机制，并对社区精神疾患定期随访。

深圳市积极探索社区治疗－ 康复一体化模式［5］，实施社区规范化治疗和康复，为患者提供直接、易获得的精神卫生服务，在精神科医生的指导下，由社区精神医生对病人实施个案化管理。通过这一途径，有效提高了规范化治疗的连续性、系统性和个性化，改善了患者和家属的依从性，促进了患者康复。

厦门市:厦门市有1 家精神疾病专科医院和38家社区精神卫生服务中心，每个社区精神卫生服务中心配有1～2名精神卫生专员，负责患者治疗、管理、评估和转诊等服务;厦门的社区康复活动十分广泛，社交技能、生活技能和职业能力训练［15-16］，以及乘车、购物等日常生活培训，并对社区居民及精神疾患进行健康教育。

3 我国社区精神卫生服务存在的问题

社区精神卫生服务是我国精神卫生服务体系的重要组成部分，由于种种原因，我国的社区精神卫生服务还存在诸多的问题，亟待解决。主要表现在以下几个方面。

3.1 我国社区精神卫生服务体系不完善

目前，仍然沿用“医院精神病学［17］”，我国的社区精神卫生服务依附于精神疾病专科医院和综合医院精神科，没有形成独立的运作机制，不利于形成完整的社区精神卫生服务体系。

我国的社区精神卫生服务一般位于居民区的社区卫生服务中心，与当地的民政、残联、公安等部门的联系不密切，协作不够，不利于精神卫生服务活动在社区的开展。

社区精神卫生服务与社会保障制度衔接不够。社区精神卫生的一些服务没有纳入到社会保障医疗体系之内，社区提供的精神卫生服务得不到医疗的分担，相对于精神疾病专科医院，患者经济负担沉重，往往望而却步。

3.2 精神健康素养不高

精神健康素养［8］指人们通过对精神卫生相关知识的了解，用以帮助人们认识、处理或预防精神障碍和精神疾病，从而达到提高和促进自身精神健康的能力和基本素质。2009年中国疾控中心精神卫生中心提供的数据显示，神经精神疾病在我国疾病总负担中已排名首位，我国各类精神疾病患者人数在1 亿以上，但公众对精神疾病的知晓率不足5 成，就诊率则更低［18］。我国居民对精神卫生相关知识了解比较少，普通人群对精神卫生与心理卫生保健的知晓率为68.3%［19］，综合性医院医务人员对精神卫生知晓率不到60%，只有18.7%的被调查者认为在自己所从事的专业范围内经常遇见有心理问题的患者［17］。

3.3 社区精神卫生服务管理不善

全国的社区精神卫生服务管理不善。政府虽然支持社区精神卫生服务的发展，但缺少统一规划，以及相应的配套措施，试点地区的经验难以推广［17］。

社区精神卫生管理制度不健全，患者档案管理不力。有些社区精神卫生服务机构没有为患者建立合格的健康档案。一方面不利于及时准确地掌握精神疾病患者的情况，并为其制定相应的治疗和康复计划，另一方面，不能为政府制定相关政策、规章制度提供有效的信息。

《精神卫生法》落实不到位。我国第一部保障精神卫生事业发展的法律问世一年来，由于各种原因的影响，《精神卫生法》并没有得到不折不扣地执行。

3.4 我国社区精神卫生服务资源不足与“过剩”并存

人力方面:社区精神卫生服务人员极度匾乏，经常身兼数职，地方政府不重视，没有认识到社区精神卫生服务的重要性［20］。据2010年底调查显示，全国精神卫生医疗机构1650 家［21］。我国目前精神科医生不到2 万人，每10 万人中精神科医生约1.46人，显著低于4.15/10 万世界平均水平［22］。目前中国780 多万精神分裂症患者中有90%生活在社区，这些人是社区康复服务的主要对象［18］。可见相对于精神疾病患者，精神科医生的数量显得更加的稀少。

物力方面:根据2009年中国卫生统计，2008年全国精神科实有床位数仅有165697 张，占总床位数的5.5%［23］，据2010年底调查显示，全国精神卫生医疗机构1650 家，但是据2009年调查显示，其中精神疾病专科医院20%以上的床位闲置，相对于的13.47%的精神疾病的患病率［17］，不难得出我国精神卫生资源不足而又“过剩”的局面。

财力方面:社区精神卫生人员及专科医院负责社区工作的人员编制及经费，这两方面都没有配套到位，人员大都是兼职［24］。一方面不利于调动社区精神卫生服务人员提供服务的积极性，本来缺少精神卫生服务人员的情况下，更没有人愿意投身其中;另一方面，由于经费不足，不利于精神卫生具体服务活动的开展，更不用说像福利工厂等拓展活动项目了。

值得注意的问题是需求不足导致精神卫生资源相对过剩［24］，我国有1.73 亿成年人存在一定的精神障碍，其中有91%从未获得过专业帮助［25］，而精神病专科医院的床位使用率仅为75%。可见，人民群众对社区精神服务的需要量之大，考虑到经济因素以及周围人群对患者及其家属的歧视，很多人望而生畏。有病不敢看、有病看不起、有病不去看，导致对社区精神卫生服务的需要有余而需求不足，造成精神卫生资源的闲置与浪费。

4 对策建议

4.1 健全社区精神卫生服务体系

建立有效的衔接机制。社区精神卫生服务机构应与民政、残联、公安、教育、财政、劳动与社会保障等相关部门之间加强联系，取得各个部门的支持与协作。同时，还要加强管理部门、服务机构和精神疾病患者之间的沟通［26］，使管理部门的规章制度以及社区精神卫生服务能够充分体现患者权益，满足患者对精神卫生服务的需要，促进其康复并尽早回归社会。

完善社会保障制度在社区的运用和发展。完善社区医疗保障和救助制度，切实保障患者在社区接受的精神卫生服务也能够由医疗保险来分担，充分发挥医疗保险的风险分担机制，减轻患者及其家庭的医疗负担;与居委会和民政局合作，为社区重性精神疾患及“三无”人员提供必要的生活补助，帮助患者恢复健康并维持家庭基本生活。

探索医院－社区一体化精神卫生服务模式。改变原来以精神疾病专科医院为核心的精神卫生服务模式，精神疾病专科医院能够为患者提供良好的治疗。由于精神疾病本身的迁延性，专科医院不利于患者的康复;而社区能够在距离患者居住的环境中，借助专科医院的技术，提供精神疾病的预防、并能够有效地帮助患者康复，乃至回归社会。

4.2 提高社区居民的精神健康素养

提高居民的精神健康素养，不仅仅是增加其对精神卫生相关知识的了解，还要改善其对精神卫生的态度，培养和强化居民运用精神卫生知识处理精神障碍、改善精神状况的能力。有助于减低甚至消除居民对精神疾病、患者及其家属的歧视;当居民遇到精神障碍或精神疾病时，能够及时到精神卫生服务相关机构寻求帮助和治疗，促进康复，并尽早回归社会。

可以通过宣传栏、板报、电视、广播、精神卫生知识小册子等途径，图文并貌地向居民提供精神卫生知识，定期举办精神卫生知识讲座，准备小礼品，调动居民参与、互动的积极性;加强精神病人在社会工作中的正面报道［27］。

4.3 强化政府责任，加强管理

精神卫生问题不仅是一个医学问题，更是一项社会问题和公共卫生事业，具有显著的公益性，需将社区精神卫生服务纳入公共卫生体系之中［28-29］，需要一套完善的规章制度推动其发展。多数发达国家和地区已将精神卫生纳入公共预算［22］。我们应借鉴其他国家和地区的做法，设立社区精神卫生服务专项基金，保障社区精神卫生服务可持续，并为患者提供福利工厂等康复项目。

完善社区精神卫生服务制度，改善管理体制。可以通过对工作人员的培训，调动社区服务人员的积极性，提高社区精神卫生服务人员的专业知识和技术水平，为精神疾病患者建立规范的健康档案。

强化监督职能。制定明确的法律条文，设立相应部门，建立社区精神卫生服务的监督管理机制，加强各级各类监督和考核检查［30］。保障各个社区精神卫生服务机构都能切实履行有关精神卫生服务的法律规定。

4.4 整合资源，实现优化配置

社区精神卫生服务资源是有限的，而我们能做的就是优化配置资源，“填平补齐”［17］，整合社会资源，缓解资源不足的情况。

现有精神科专业医疗资源短缺的情况下，逐步整合社区卫生资源，使全科医师逐步纳入社区精神卫生服务体系［5］，减少精神疾患因精神状况而忽视患者的躯体健康［2］，提高精神疾病阳性检出率。至于社区精神卫生服务人员不足，可以借助家庭和朋辈支持。家庭是每个人最温馨的港湾，家庭环境对患者康复与回归社会具有潜移默化的作用。已有研究表明，患者家庭成员的照顾、关怀、督促等有利于患者生活及劳动技能的恢复，减轻其功能残疾，改善生活质量［31］。

对于经费不足的情况，可以通过强化政府对社区精神卫生服务的重视，对社区精神卫生服务项目给予相应的资金支持，鼓励有条件的地区设立专项基金。开发并拓展社会资源，鼓励慈善事业的发展，筹集慈善基金;并成立社区精神卫生志愿者服务团队。

综上所述，社区精神卫生服务是符合精神卫生发展潮流的，但是我国社区精神卫生服务发展缓慢，而且障碍重重，需要进一步完善我国社区精神卫生服务体系，提高居民精神健康素养，强化政府责任、加强管理，整合社会资源等，在借鉴国外先进经验的基础上，探索符合本地实际情况的社区精神卫生服务。

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