高分化胰腺神经内分泌肿瘤的CT表现及与病理对照分析

敖炜群 胡金文 曾蒙苏 吴 东 孙 静 徐良根 王培军

2 上海市普陀区人民医院放射科

3 复旦大学附属中山医院放射科

4 同济大学附属同济医院放射科

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs）少见，约占所有胰腺肿瘤的1%～2%，由于其发病率低、临床表现多样容易误诊。研究[1]显示约50%的神经内分泌肿瘤患者在确诊时就已经是局部晚期或出现转移，因此早期诊断和治疗是提高疗效、改善预后的关键。近年来胰腺神经内分泌肿瘤的影像表现有一些报道[2-4]，但对于高分化胰腺神经内分泌肿瘤的CT特征研究较少。本文回顾性分析经病理证实有完整资料的18例高分化胰腺神经内分泌肿瘤病例，分析其CT征象，以期提高对该病的术前诊断水平及分期。

方 法

1.一般资料

搜集从2008年1月至2013年9月共18例经手术病理证实为高分化胰腺神经内分泌肿瘤（2010年WHO分类：病理分期为G1期，核分裂象≤2/10HPF，Ki-67增殖指数≤2%）的患者资料，其中男性8例，女性10例，年龄18～75岁，平均53.3±16.6岁。6例因无诱因中上腹持续疼痛或不适就诊，4例无症状偶然体检发现，8例有反复发作低血糖病史，口服糖块后迅速缓解。所有患者甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）和糖类抗原（Ca19-9）均为正常范围。

2.影像学检查及设备参数

18例患者均行CT增强检查，采用Siemens Emotion 16层螺旋CT和Siemens Definition AS 128层螺旋CT扫描，扫描参数：管电压120～130kV，管电流160～200mAs，螺距0.8：1，重建层厚5mm。行上腹部扫描，扫描范围自膈顶至肾脏下极，扫描分三期，为平扫、动脉期和门脉期，对比剂为碘佛醇（320mg I/ml）80～100ml，速率3.0ml/s，手背静脉穿刺建立注药通道，注入对比剂后，靶血管达到100HU后自动触发扫描获得动脉期图像，之后延迟约30～35s进行门脉期扫描。

3.影像及病理分析

图像由两名经验丰富影像医师独立阅片，对18例患者的CT资料进行综合分析，评价肿瘤形态、大小、位置、有无包膜、囊变或坏死、有无胰管扩张、增强后强化幅度及方式、周围血管改变、有无淋巴结肿大及远处组织器官转移等进行分析。动脉期强化程度分为明显强化、中度强化和轻度强化：明显强化为强化程度类似于主动脉强化，中等强化为强化程度类似门静脉期肝脏强化，轻度强化为强化程度低于门脉期肝脏强化[4]。

18例患者均行外科手术治疗，切除的组织送病理诊断。取材肿瘤实质部分行常规HE染色和免疫组化染色。病理分级按2010年WHO制定的GEP-NEN分级标准进行分级。

4.统计学处理

结 果

1.手术及病理结果

18例均为单发病灶，肿块最大直径从0.8～4.9cm不等，平均值为1.8±0.9cm。胰头十二指肠切除7例，部分胰腺切除5例，胰尾脾脏切除6例。肿块切除标本11个为灰红色肿块，7个为灰黄白肿块，肿块质软、有包膜境界清楚。12个肿块为实性；6个肿块为囊实性，其中3个肿块囊变，2个肿块内出血坏死，1个病灶内为凝固性坏死组织，边缘见反应增生的纤维组织。9例证实为胰岛素瘤，1例为胰高血糖素瘤，1例为舒血管肠肽瘤，1例为类癌，6例无内分泌异常。免疫组织化学显示触突素（Syn）、嗜铬蛋白颗粒A（CgA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、CD56为阳性染色（表1）。

2.病灶位置、大小和数目

CT发现18个病灶，与手术病理一致，7例发生于胰头部（38.9%），4例发生于胰颈部（22.2%），1例发生于胰体部（5.6%），6例发生于胰尾部（33.3%），本组病例肿瘤好发于胰头部和胰尾部。≤2cm病灶14个（77.8%），＞2cm病灶4个（22.2%）。

3.CT表现

18例病人（18个病灶）均行三期CT增强扫描（平扫+动脉期+门脉期），18个病灶均有完整的包膜、边界清楚；实性肿瘤12个，平扫6个为低密度，2个为等密度，4个为稍高密度，增强后动脉期明显强化（图1），门脉期4个持续强化，7个门脉期强化程度减低，仍高于胰腺实质（图2），1个为等密度。囊实性肿瘤6个（3个实性为主，3个囊性为主），平扫为1个为等密度，5个为低密度，3个病灶增强后不均匀强化，1个病灶增强后分隔不均匀强化（图3），1个囊性为主型病灶环形强化，囊变区无强化（图4），1个病灶薄壁明显环形强化（图5）。2个病灶内见钙化灶，1个病灶胰管轻度扩张，所有病例均未见胰周浸润、无腹膜后肿大淋巴结及远处转移（表2）。CT值的比较见表3（图6）。

图1 男，65岁，胰体部胰岛素瘤。增强后动脉期肿瘤显著强化（白箭），边界清楚。图2 女，58岁，胰尾胰岛素瘤。A.增强后动脉期胰尾见一高密度结节（白箭），不均匀强化，边界清楚，胰管无扩张，对临近结构无侵犯；B.门脉期病灶强化程度减低，仍高于胰腺实质（白箭）。

图3 男，65岁，胰尾胰岛素瘤。A.胰尾见大小约4.9cm×4.1cm囊实性肿块（白箭），平扫为低密度，边界清楚；B.增强后动脉期肿瘤强化不均匀，壁及分隔明显强化（白箭）；C.门脉期囊实性肿块持续不均匀强化，为高低混杂密度（白箭），病理证实病灶内部有出血坏死。

图4 女，32岁，胰体尾部类癌。A.增强后动脉期病灶边缘轻度环形强化，病灶内部未见强化为明显低密度，与胰腺实质分界清楚（白箭）；B.门脉期病灶仍为低密度（白箭），病理证实病灶内部为凝固性坏死组织伴边缘反应增生纤维组织。

图5 男，75岁，胰头胰高血糖素瘤。A.增强后动脉期肿瘤薄壁明显环形强化，病灶内部轻度强化；B.肿瘤细胞呈巢状排列，圆形或卵圆形的细胞核浓染(HE×200)；C.免疫组化检查CgA为阳性染色（HE×20）。图6 实性、囊实性肿瘤和正常胰腺实质各期CT值比较（1-平扫，2-动脉期，3-门脉期）。

表1 高分化PNETs免疫组化(例)

表2 实性和囊实性PNETs动脉期强化形式的比较

表3 实性、囊实性肿瘤和正常胰腺实质平均CT值的比较（±s）

表3 实性、囊实性肿瘤和正常胰腺实质平均CT值的比较（±s）

*三期扫描实性、囊实性肿瘤和正常胰腺实质CT值差异有显著统计学意义（P＜0.01）。

讨 论

1.高分化PNETs的临床与病理学特征

PNETs少见，为潜在恶性肿瘤，起源于胰腺多能神经内分泌干细胞的一类肿瘤，属于胃肠胰神经内分泌肿瘤之一。2000年WHO将胰腺神经内分泌肿瘤分为3类：高分化神经内分泌肿瘤、高分化神经内分泌癌、低分化神经内分泌癌。2010年WHO根据核分裂像和Ki-67增殖指数分为3类[5]：①神经内分泌肿瘤（含类癌），低度恶性（G1），核分裂象＜2个/10HPF，Ki-67增殖指数＜3%。②神经内分泌肿瘤，中度恶性（G2），核分裂象为2～20个/10HPF，或Ki-67增殖指数为3%～20%。③小细胞或大细胞神经内分泌癌，高度恶性（G3）核分裂象＞20个/10HPF，或Ki-67增殖指数＞20%。Ki-67阳性指数决定胰腺神经内分泌肿瘤的增殖活性，分化好的PNETs Ki-67阳性指数为1～5%，更高的指数提示为低分化胰腺神经内分泌肿瘤或神经内分泌癌，该分类与预后密切相关。

PNETs发病年龄广泛，儿童罕见，高峰年龄是40～60岁[6]，无性别差异，与本组资料相仿。PNETs分为无功能性神经内分泌肿瘤和功能性神经内分泌肿瘤，其中功能性胰腺神经内分泌肿瘤包括：胰岛素瘤、胃泌素瘤、胰高血糖素瘤、血管活性肠肽瘤、生长抑素瘤、胰多肽瘤、神经降压素瘤、胰腺类癌等。因其类型多种多样，早期PNETs临床表现具有多样性、延迟性，甚至无临床症状，如偶然的稀便、间断的面部潮红或间歇性的腹痛，常被误诊为胃肠炎或应激性肠道疾病等其他问题而未引起重视，这可能是PNETs间断分泌生物活性产物导致患者症状的间歇性出现。所以，大多数的PNETs患者发现较晚，已经出现局部扩散和(或)远处转移，而这时根治性手术已经不可能[7]，因此诊断早期PNETs有重要意义。

高分化PNETs组织学多由相对一致的立方细胞组成，胞质嗜酸性，细颗粒状，核圆形或卵圆形，位于中心，常有显著的核仁，核分裂象罕见；可见缎带样，脑回状和腺体结构在内的小梁状结构，以及实性髓样结构；在同一个肿瘤内可以出现混合形态，小梁状肿瘤核有极性，而伴有实性生长方式的肿瘤则没有。肿瘤边缘可见诸如胰岛和导管等正常胰腺成分陷入肿瘤组织[6]，提示肿瘤分化良好。免疫组化显示Syn、CgA、CD56、NSE为阳性染色，这是特异性较高的神经内分泌标记物，对该病的诊断有很高的价值。

2.高分化PNETs的CT检查特点和表现及病理学基础

CT检查对高分化PNETs检出有重要意义，CT检查具有简单、可重复性和稳定性强等特点，特别是多排螺旋CT扫描速度快，能够克服部分容积效应和消除呼吸运动伪影等，有利于发现小的肿瘤（＜2cm），CT扫描能很好地显示肿瘤的生长方式，确定肿瘤的发生部位，清楚显示肿瘤的形态、大小、范围及肿瘤内部的钙化、坏死、囊变、出血等情况，增强后的强化幅度及方式能明确与周围组织器官的关系，周围血管改变、有无区域淋巴结肿大、远处组织器官转移等情况，对肿瘤的定位、定性作出评估。增强CT动脉期、门脉期扫描结合螺旋CT血管造影，对PNETs的分期和手术可切除性判断准确性十分理想[8]。

结合本组病例及复习文献高分化PNETs影像学表现具有以下特征：①大小、形态和位置：肿瘤多≤2cm为实性或囊实性，好发于胰头、胰尾部，圆形或卵圆形，形态规则，边缘光滑，有完整的包膜；囊实性肿瘤的囊壁或分隔规则、厚度较均匀。②CT平扫：多为等或稍低密度，病灶内出现囊变或坏死时CT表现为更低密度。③增强扫描：实性肿瘤病理血供丰富，大多数病灶动脉期强化显著，门脉期增强程度下降，但仍高于胰腺实质[8]。囊实性肿瘤强化方式变化较大，实性为主时肿瘤增强后表现为明显不均匀强化。囊性比例大或以囊性为主时，动脉期病灶分隔明显强化或包膜环形强化，病灶主体轻或中度不均匀强化，完全囊变或坏死区无强化，门脉期病灶主体持续强化或增强程度下降，总体强化程度远低于实性肿瘤，甚至低于胰腺实质为低密度。④继发改变：肿瘤与邻近结构分界清楚，对周边组织及血管无浸润，远端胰管无明显扩张，胰管壁显示光滑，无肿大淋巴结及周边脏器转移。本组病例实性肿瘤占66.7%，囊实性占33.3%，实性肿瘤和囊实性肿瘤强化形成差异有统计学意义（P＜0.05），实性肿瘤强化要显著高于囊实性肿瘤。12例实性肿瘤病理血供丰富，增强后强化明显。6例囊实性肿瘤强化方式变化多样，当囊性比例增多或以囊性为主时，肿瘤不均匀强化，强化程度较实性肿瘤减低，甚至为低密度。1例病灶囊性成分较多，动态增强后不均匀分隔样强化，病理证实为病灶内部有出血坏死；1例病灶囊性为主，增强后轻度环形强化，囊变区无强化，病理证实为凝固性坏死组织伴边缘纤维组织反应增生。

Grözinger等[9]用64层螺旋CT灌注扫描发现，相对于胰腺实质PNETs有更高的血流量和血容量，肝脏转移病灶和PNETs有相同血供特点。肿瘤的血流量取决于肿瘤的毛细血管分布和组织学分级，高分化PNETs（WHO I级）的血流量要显著高于中低分化肿瘤。周延等[10]对20例病人行双期增强CT扫描，结果表明高分化PNETs较中、低分化肿瘤病理血供更为丰富，分化越差、病理分级越高的肿瘤血供可能越差，影像所见其强化程度越低，即CT双期增强扫描高分化PNETs强化程度高于中、低分化肿瘤。中、低分化PNETs肿块常＞2cm，＞5cm亦常见，肿瘤多呈分叶状团块或结节，边界多不清楚，内密度欠均匀，坏死、钙化常见，囊实性肿瘤内壁及分隔往往不规整、厚薄不一，壁结节多见；胰管及周边胰腺实质常受累及，位于胰头部的肿瘤常引起胰管扩张，肿瘤对周围组织有不同程度的侵犯，肝脏及胰腺被膜转移多见，腹膜后肿大淋巴结常见，这与肿瘤的恶性倾向相吻合，而高分化PNETs这些征象罕见。本组实性肿瘤及囊实性肿瘤的实性部分、肿瘤壁及分隔均有明显强化，笔者认为肿瘤囊壁及分隔均匀、规则及增强后分隔强化和薄壁环形强化对诊断高分化囊实性PNETs有一定特征性，这与病理所见囊实性肿瘤中实性部分的血供丰富和纤维构成有关系。

本组病例实性、囊实性肿瘤和正常胰腺实质的三期扫描平均CT值差异有统计学意义。囊实性肿瘤的CT平扫及增强后扫描的CT平均值低于正常胰腺实质和实性肿瘤，以动脉期差异最为明显（P＜0.01），较实性肿瘤与正常胰腺实质强化差值分别为56.3HU和34.6HU，这与本组部分病例囊实性肿瘤含囊性成分较多有关。门脉期实性、囊实性肿瘤和胰腺实质平均CT值差值较动脉期减少。

3.影像学误诊分析

由于高分化PNETs临床表现多样，对其缺乏足够的认识，且大多肿瘤无明显异常激素分泌的临床症状，而使诊断相对较难。本组病例13例结合影像学表现及临床资料考虑为PNETs，5例误诊。误诊病例中多数因肿瘤含囊性成分较多，影像学上以囊性为主病灶和囊性病灶的强化特征不典型，造成误诊。本组2例病灶为胰尾囊实性占位，增强后动脉期不均匀分隔样强化，门脉期持续强化，增强后与胰腺实性-假乳头状瘤的特征类似，造成误诊；2例为胰尾和胰头类圆形囊性低密度病灶，增强后薄壁环形强化，中央为囊性低密度区，误诊为囊腺瘤；1例位于胰颈部，动脉期为略低密度，门脉期为等密度，内见小囊状低密度似与胰管相通，与胰腺导管内乳头状黏液瘤混淆造成误诊。故高分化PNETs要与上述疾病鉴别。

4.鉴别诊断

①胰腺神经内分泌癌：中老年男性居多，好发于胰头，大部分病人可有类癌综合症的临床表现，肿块常＞2cm，增强后病灶呈中度或明显强化，对周围组织有不同程度的侵犯，肝脏及胰腺被膜转移多见，腹膜后肿大淋巴结常见，而高分化PNETs多无对临近组织侵犯及转移征象。②胰腺囊腺瘤：好发于老年女性，囊壁常厚薄不均，可见壁结节，多成分房状改变，与囊实性PNETs不易鉴别，但增强后其强化程度低于PNETs；③胰腺实性-假乳头状瘤：多为囊实性肿块，有完整包膜，可见钙化，增强扫描动脉期实质部分中等强化，门静脉期呈渐进性强化；部分病灶囊实性相间分布，增强后呈特征性的“浮云征”强化[11]，可作鉴别诊断；④胰腺导管内乳头状黏液性肿瘤：好发于老年男性，病变呈分叶状通常由单个或多个囊性低密度占位组成，可伴有主胰管或分支胰管扩张，有厚的分隔及壁结节为其特征性表现，MRCP可清晰地显示病变与胰管相通。

综上所述，高分化PNETs的CT表现多为单发、≤2cm、形态规则、包膜完整、无明显壁结节形成、对临近组织多无侵犯的实性或囊实性肿块，增强后实性肿瘤明显强化；囊实性肿瘤中囊变或囊实性混合部分轻中度强化，囊壁及分隔规则、均匀，其分隔或薄壁环形强化对诊断囊实性高分化PNETs有一定特征性，CT在术前诊断中发挥重要作用，对判断肿瘤分期有较大的帮助。因此，提高该病的影像学特点认识有助于其术前诊断及分期。

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