118例危重症儿童手足口病的临床特征分析

梁宇峰 杨鎰宇

广州市妇女儿童医疗中心儿童医院院区，广东广州 510120

致病源复杂多变的儿童传染病——手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）， 常由多种肠道病毒感染所致， 致病人群年龄段一般落在婴幼儿阶段，临床症状主要有三方面显著特征，即高热反应、四肢末端水疱样皮疹和口腔溃疡性疱疹。 绝大多数患有HFMD 的小孩为轻度症状患者，少部分会转化为呼吸道感染、脑炎、心肌炎，甚至有个别患儿病情加速恶化，出现危重症，最终导致死亡。国内外对儿童危重症HFMD 的报道较少，对此领域的临床数据分析还不够充分。 因此， 尽早掌握危重症HFMD 患儿的高危因素，加深对该疾病的临床特征的分析归纳，并采取早期预防措施和干预治疗手段，对最大程度地减少后遗症、大幅降低死亡率有着举足轻重的作用和意义。 为此， 笔者选择2011 年8 月～2014 年1 月于广州市妇女儿童医疗中心（以下简称“我院”）儿童医院院区收治的118 例危重症HFMD 患儿作为研究对象， 回顾性分析其临床资料，对其分别进行血常规和病原学检查等多项常规和辅助检查，并根据检查结果采取相应的积极的治疗措施，治疗和转归结果理想，进一步证实及早对危重症HFMD 患儿的高危因素采用积极干预的重大意义，为该领域的临床研究提供大量数据基础，具相当的科研创新性。 现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年8 月～2014 年1 月我院儿童医院院区收治的118 例危重症HFMD 患儿作为研究对象。其中，男90 例，女28 例；发病年龄4 个月～8 岁，平均（2.8±0.6）岁；其中≤3 岁97 例，＞3～＜5 岁14 例，≥5.0岁7 例；临床表现方面：均有发热反应，热程2～18 d，平均（7.2±2.90） d，其中高热患儿78 例，中度发热患儿35 例，低热患儿5 例；均有皮疹现象，皮疹分布情况如下：手口足部均有的42 例，手足口和膝部均有的6 例，手足口、臀部和膝部均有的33 例，手足口、臀部均有的24 例，手足、臀部和躯干部均有的3 例，手足口和躯干均有的6 例，口部和肘部均有的2 例，单纯是足部分布的2 例；皮疹性状方面：均为近圆形的疱疹，疱内液体较少，周边伴发炎性红晕，口腔黏膜有小溃疡或疱疹。另外，重叠症状可按重复计算，其他症状、体征及其相应病例数为： 精神差和惊跳各为45 例，烦躁65 例，抽搐33 例，嗜睡11 例，呕吐58例，头痛和强迫头位各7 例，颅神经受累和眼球震颤各为12 例，右侧偏瘫3 例，肌张力增高和降低分别为55 例和8例，肢体无力39 例， 双膝反射亢进和减弱各为61 例和5例；血压升高40 例，末梢循环不良（毛细血管充盈时间＞3 s）62 例；呼吸节律不规则（包括呼吸加速或过缓）115 例，肺出血和肺水肿各32 例和16 例。所有患儿家属均自愿接受本研究中各项检查， 并签署自愿承诺书， 本研究符合广州市医学伦理委员会相关要求。

1.2 治疗方法

回顾性分析本次研究中所有患儿的临床特征资料，并对其进行血常规、血糖、胸片、心电图、脑电图、心功酶等多项常规检查，以及头颅CT 或MRI、脑脊液、经颅脑血流多普勒、脑干听觉诱发电位检查，甚至病原学等辅助检查， 根据上述检查结果采取相应治疗，治疗方案如下：静脉注射丙种球蛋白和甲基泼尼龙，前者每次剂量为1 g/kg、每天2 次，后者每次剂量为20 mg/kg、每天1 次，疗程为5 d。值得注意的是，遇循环不良情况下可静脉滴注剂量为20 mL/kg 的生理盐水作扩充血容量用， 然后每隔20 min 静脉注射1次东莨菪碱，剂量为0.08 mg/kg；颅内高压患儿给予静脉注射甘露醇1 次/3h，剂量为1 g/kg，必要时加以呋塞米和白蛋白注射液。 整个治疗过程施加物理降温、镇静，加强护理，同时计算24 h 的液体进出量，仔细观察并详细记录全部患儿的生命体征和检查结果，必要时给予呼吸机机械通气；随访1 年，观察并记录其转归情况。

1.3 诊断标准

依据2008 年版的《手足口病预防控制指南》指导原则，针对循环功能障碍、神经系统受累和呼吸障碍的发生情况， 以及患儿血常规和血糖的检查结果，脑脊髓磁共振、脑电图、脑脊液、胸部X 线和超声心动图的辅助检查结果是否出现异常等因素，将本研究中“危重症病例”的诊断标准定义如下：①呼吸困难且短促；②患者出冷汗且面色苍白，心率呈现与发热程度不对应的变速；③末梢循环不良。 凡是具有上述三项中的一项者即收入ICU 救治。

2 结果

2.1 常规检查结果

所有患儿均完成各项治疗时血常规、血糖、心功酶、肌钙蛋白等四项常规检查结果如表1 所示。

表1 常规项目检查结果

2.2 辅助检查结果

所有患儿均完成各项治疗时脑脊液等八项辅助检查项目结果详见表2。

2.3 病原学检查

检查方法主要包括两种：采集粪便和咽拭子，77例患儿的脑脊液标本以肠道病毒作引物进行Rt-PCR分析，结果发患者标本阳性率为61.0%（47/77）。

2.4 治疗与转归情况

本研究全部患儿中，110 例行气管插管呼吸机机械通气，原因如下：①喉梗阻（3 例）；②中枢性呼吸衰竭（69 例），③肺出血和肺水肿（分别为22 例和5例）；④顽固性休克复苏不理想（41 例）。 同时，结果发现：②、③和④症状兼有其中两项者共有14 例；三项均有者8 例。

表2 辅助检查结果

转归情况：经过积极治疗后，本研究的105 例患儿痊愈或好转出院，转归率为89.0%（105/118），好转患儿随访1 年后均未见显著的智力衰退、肢体瘫痪或继发性癫痫；其余的13 例患儿均在治疗过程中死亡，其中2 例为治疗中途由家属决定主动放弃，离开呼吸机后死亡。

3 讨论

3.1 危重症HFMD 尽早采取干预治疗的必要性

HFMD 发病一般集中低于3 周岁的年龄段。1998年我国学者蒋心华等[1]首次发现柯萨奇病毒A16（又称为CA16）为HFMD 的其中一种致病源。随后，国外内学者渐渐发现这种肠道病毒还有诸如4 型、5 型、9 型和10 型等亚型[2-3]。另外，其同名B 组的2 型和5 型肠道病毒亦能导致HFMD。 直至1969 年， 肠道埃可病毒71 型即EV71 得以分离纯化，国内外相关研究人员才有了共识：EV71 为HFMD 的最主要致病源。 该病毒危险度极高，除了作为HFMD 的触发源外，同时其他严重并发症的主要原因，而并发症中又以脑方面的损伤最为常见[2-4]。 早在1998 年国内学者Huang 等[5]对台湾地区HFMD 高发季节的44 例临床表现为神经系统感染的患儿进行了详细分析，脑干脑炎依据神经系统受累程度被划分为三个等级：Ⅰ级的临床表现为共济失调和肌震颤， 不到5%的患儿留下永久损伤后遗症；Ⅱ级则表现为颅神经受累和肌震颤，留下永久性神经系统损伤后遗症的患儿比例上升至20%左右；Ⅲ级则表现为心肺加速衰竭，超过75%的患儿导致死亡，存活儿均留下永久损伤后遗症。 上述分级特点表明，HFMD 患儿一旦表现出神经系统受累等并发症时，病情随时急转直下且预后极不理想。因此，笔者认为，尽量早地识别危重症患儿的临床表现特点，并且对其加以个体化干预治疗，是最大限度地降低危重症HFMD 致残率和死亡率的至关重要环节。

3.2 本文研究成果及其特点分析

本研究通过对118 例危重症HFMD 患儿的临床特征分析发现，年龄≤3 岁的患儿所占比例大，且13例死亡患儿临床特征共同点为：①高热持久不退；②神经系统损伤主要包括烦躁、精神不振和肢体震颤；③呼吸节律不齐、心率急速、血压、血糖偏高且末梢循环不佳，时长超过3 s 的毛细血管充盈，外周血WBC 大于12.0×109/L。 因此，结合上述危重症病例的临床特征，笔者认为危重症HFMD 病例的早期征象可归结为以下9 点：①年龄在3 岁以下；②高热持久；③神经系统损伤主要包括惊跳、烦躁、精神不振和肢体震颤；④呼吸急促甚至困难，节律不齐；⑤末梢循环不良；⑥心率异常增快；⑦高血压、高血糖；⑧外周血WBC 超过正常范围上限；⑨胸片示肺内有渗出性病变。 该研究结果与国内学者秦金环等[6]和陈智锋等[7]相一致。

国外学者Nolan 等[8]发现，急性肺水肿和心肺失代偿的本质是由于脑干血管舒缩中枢被破坏，触发植物神经功能紊乱，从而导致肺水肿。 从这一个角度上看，尽量早地识别脑干受累，对HFMD 患儿的个体化干预治疗和预后评估相当关键。 不尽人意的是，尽管MRI 检查定位准确， 但是HFMD 患儿的神经系统受损后恶化速度实在太快，临床治疗上根本不具备充分的检查时间，甚至没有合适的检查时机。为此，笔者认为，分析患儿临床症状的特点，以及通过对相应的患儿进行脑干听觉诱发电位脑干听觉诱发电位等辅助检查去识别早期的脑干受损，具有更大的可行性。 国内学者陈贤楠等[9]发现，患儿发生高血糖或肢体无力即提示脑干病变的开始，戴标等[3]和段昙冰[4]则认为肢体震颤也是一定程度的脑干受损的提示。

本研究中，笔者观察到垂直眼球震颤（脑干病变的专属性病征）、舌肌震颤，以及眼球不能外展等颅神经损伤的典型特征，然而此类观察对临床医师专业水平和实践经验的要求略高，实际操作中难以执行和推广。 取而代之的是一种重复性强、准确度高的神经系统电生理检测方法——脑干听觉诱发电位。通过脑干听觉诱发电位手段， 结果中出现Ⅲ～Ⅴ波异常即提示脑干受损。 本研究中，97 例患儿进行了脑干听觉诱发电位检查，结果异常者有50 例，占51.55%，表明该方法检出率比较高，提示脑干听觉诱发电位可作为脑干是否受损的一种可靠筛选手段。

3.3 危重症HFMD 的治疗手段探讨

目前， 危重症HFMD 的治疗原则已被国内外专家公认为： 大剂量激素协同静脉用丙种球蛋白作冲击治疗、兼顾呼吸循环作支持治疗，以及脱水降颅压作辅助治疗[10-14]。 本次研究所有研究对象中，若患儿发生“2.4 项下”四种情况时，笔者立即给予患儿施行呼吸机机械通气措施。 结果表明，118 例患儿中共有110 例行呼吸机通气， 除2 例家属主动放弃治疗、11 例因双侧肺出血或心功能衰竭死亡外，其余的105例患儿均治愈或好转出院，转归率高达89.0%；随访期为1 年，未发现明显的智力落后、继发性癫痫及肢体瘫痪等后遗症。 研究结论与国内相关学者的报道相吻合[15-18]。

严密观察HFMD 患儿的病情变化过程， 通过对患儿的临床症状特点分析以及相关的辅助检查，尽早识别危重症HFMD 的高危要素并对患儿施以个性化干预治疗，对最大限度地降低患儿致残率和死亡率及改善预后起着关键作用。

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