原发性高血压患者血压变异性与颈动脉粥样硬化的关系

张 智 黄禄勇 熊 明

成都市第五人民医院心血管内科，四川成都 611130

目前， 血压变异性已被普遍认知并得到重视，血压变异性是指血压在一定时间内的波动程，正常人每天24 h 内血压呈现杓型曲线分布， 而较短时间内的大幅度波动导致血压变异性升高，血压不稳定性增加被认为是心血管事件的独立危险因素，其对靶器官损害的影响更为重要[1-2]。血管是高血压首先累及的部位，并促进动脉粥样硬化的发展，动脉粥样硬化则是靶器官损害的重要前提，动脉内膜中层厚度（intima-media thickness，IMT） 是动脉粥样硬化的早期预测因子，并对心血管事件发生有一定预测价值[3-4]。 本研究采用24 h 动脉血压监测和颈动脉彩色多普勒超声检测，并采用血压变异系数反映血压变异性，探讨血压变异性与颈动脉IMT 的关系， 为进一步了解血压变异性对靶器官的损害提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013 年4 月～2014 年12 月在成都市第五人民医院（以下简称“我院”）住院治疗的原发性高血压患者220 例，纳入标准：符合原发性高血压诊断标准[5]，均接受24 h 动态血压监测和颈动脉彩色多普勒超声检查；患者知情同意。 排除标准：继发性高血压、冠心病、睡眠障碍、阻塞性呼吸暂停综合征、甲亢、糖尿病、严重贫血、严重肝肾功能异常、恶性肿瘤等。依据颈动脉超声检查结果，将颈动脉IMT≥0.9 mm 及检出斑块者作为颈动脉硬化组143 例，IMT 正常者作为单纯高血压组77 例， 颈动脉硬化组根据动态血压监测结果二次分组，以血压变异系数表示，以9.57 为界，分为低血压变异性（BPV）组（7.02～9.57）81 例和高BPV组（＞9.57～14.29）62 例。 本研究经我院伦理委员会通过，患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 动态血压监测 采用美国伟伦全自动24 h 动态血压监测系统监测血压节律， 左手上臂佩戴测压袖带，日间测量时间6:00～21:59，每30 min 检测1 次，夜间测量时间22:00～5:59，每60 min 检测1 次，24 h 有效记录率＞80%为有效数据。 记录24 h 平均收缩压（24hSBP）、24 h 平均舒张压（24hDBP）、日间平均收缩压（dSBP）、日间平均舒张压（dDBP）、夜间平均收缩压（nSBP）、夜间平均舒张压（nDBP），BPV 采用变异系数描述：变异系数=血压标准差/血压平均值。 包括：24 h收缩压变异系数 （24hSCV）、24 h 舒张压变异系数（24hDCV）。

1.2.2 颈动脉超声检查 采用Philips IU22 型彩色多普勒超声检查仪进行颈动脉超声检查，均由超声专科医师进行，患者取仰卧位，头侧转暴露颈动脉部位，探头频率7.0～10.0 MHz，沿颈长轴和短轴分别逐段检测双侧颈总动脉、颈内动脉颅外段、颈外动脉、颈动脉分叉，测量各段颈动脉IMT，并计算平均值，IMT＜0.9 mm为正常，并检查是否有斑块形成：局部IMT≥1.3 mm；局限性隆起凸出管腔≥2.5 mm； 局部IMT 增厚超过周围IMT1/2； 符合以上任意一项可诊断为颈动脉斑块形成[6]。

1.2.3 实验室检测 抽取清晨空腹静脉血采用全自动生化检测仪检测空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、尿酸、肌酐、尿素氮。

1.3 统计学方法

采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；两变量关系采用Pearson 直线相关性分析，多因素分析采用多元线性回归分析，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单纯高血压组和颈动脉硬化组临床资料比较

单纯高血压组和颈动脉硬化组年龄、性别、空腹血糖、总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇、dDBP、nDBP、24hDCV 低密度脂蛋白胆固醇差异无统计学意义 （P ＞0.05）， 两组低密度脂蛋白胆固醇、24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、24hSCV、IMT 比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组临床资料比较

表2 不同BPV 组颈动脉IMT 和斑块检出率

2.2 不同BPV 组颈动脉IMT 和斑块检出率

高BPV 组右侧和左侧颈总动脉、右侧和左侧颈外动脉、平均IMT 及颈动脉斑块检出率均明显高于低BPV组（P ＜0.05）。 见表2。

2.3 BPV 与颈动脉IMT、 颈动脉斑块多元线性回归分析

经多元线性回归分析，24hSCV、24hDCV、24hSBP与颈动脉IMT 独立相关（P ＜0.05），24hSCV、24hSBP 与颈动脉斑块独立相关（P ＜0.05）。 见表3、4。

表3 BPV 与颈动脉IMT 多元线性回归分析

表4 BPV 与颈动脉斑块多元线性回归分析

2.4 各指标与平均IMT 的相关性分析

24hSBP、dSBP、nSBP、24hSCV、24hDCV 与平均IMT呈正相关（r=0.425、0.436、0419、0.354、0.315，均P ＜0.05），dDBP、nDBP 与平均IMT 无明显相关性（r=0.097、0.089，均P ＞0.05）。

3 讨论

BPV 是血压基本生理特征之一， 正常人BPV 较小，在昼夜节律曲线范围内仍保持相对稳定性。 利用24 h 动态血压监测发现部分正常血压高值、隐性高血压、高血压等患者BPV 升高，机制尚未明确，研究认为其与交感神经及迷走神经体液失调、 血管内皮系统、生活方式、遗传等因素有关[7-9]。国内外多项研究认为BPV 升高增加心血管风险， 单纯的BPV 增加会导致心肌细胞损害、心室重构、血管内皮损伤、肾脏损伤，从而导致靶器官结构和功能的损害[9-10]。 动脉粥样硬化是心血管系统、肾脏、视网膜等靶器官损害的前提， 血管内膜中层增厚是动脉粥样硬化的早期改变，可通过超声无创检查进行测量，颈动脉由于位置较浅表易于暴露和检查， 颈动脉IMT 测量也成为反应动脉粥样硬化程度的重要早期指标[11-12]。

本研究对BPV 检测采用24 h 动态血压监测系统记录24 h 日间每30 分钟测量1 次和夜间每60 分钟测量1 次实时血压并采用血压变异系数进行描述变异性，结果显示，颈动脉硬化组24hSBP、24hDBP、dSBP、nSBP、24h SCV 均明显高于单纯高血压组， 颈动脉IMT 大于正常值0.9 的患者其24 h 内收缩压水平均维持更高的水平，舒张压较单纯高血压患者略高但无明显差异，收缩压和舒张压变异系数均明显高于单纯高血压患者，说明颈动脉内膜中层增厚与收缩压高值有关， 同时收缩压在高水平内存在较大幅度的波动，舒张压也存在较大范围波动，提示收缩压高值和血压的不稳定性对动脉血管内皮细胞损害具有重要作用，收缩压升高血流速度增加剪切力对血管壁造成冲击损伤，引起炎症、脂质浸润、过氧化反应等使内膜中层增厚，并增加血管硬度、降低顺应性、压力改变、敏感性下降、血压波动幅度增加，同时由于血压频繁大幅度波动进一步损伤血管内皮导致动脉重构，促进动脉粥样硬化的发生发展[13-17]。

对BPV 与颈动脉IMT 关系进一步分析结果显示，高BPV 组双侧颈总动脉、双侧颈外动脉、平均IMT值明显高于低BPV 组，结果与徐燕等[14]结果相似。 说明BPV 增加促进颈动脉IMT， 简单相关性分析结果显示，24hSBP、dSBP、nSBP、24h SCV、24h DCV 与平均IMT 呈正相关性，24 h 平均、日间、夜间收缩压平均值及变异系数均对颈动脉IMT 有促进作用， 收缩压反映心室收缩时动脉内压力，收缩压升高血液对动脉管壁的压力增加， 动脉弹性降低更易导致管壁受损，收缩压和舒张压变异性升高在动脉血管结构和功能受损过程中起重要作用，也提示血管受损程度的加重以无法维持血压的相对稳定性[18-24]，结果显示，高BPV组颈动脉斑块检出率明显高于低BPV 组。 多元线性回归分析结果显示，24hSCV、24hDCV、24hSBP 是颈动脉IMT 独立相关因素，24hSCV、24hSBP 是颈动脉斑块独立相关因素，可以作为颈动脉粥样硬化及全身动脉粥样硬化的预测因子， 对24 h 收缩压维持较高水平，变异性增加的患者应予以重视，早期发现并进行干预。

综上所述，BPV 升高可能是促进颈动脉IMT 增厚及颈动脉斑块形成的机制之一， 提示BPV 参与动脉结构改变过程从而导致靶器官损伤， 其中24hSCV、24hDCV、24hSBP 是颈动脉IMT 独立相关因素，24hSCV、24hSBP 是颈动脉斑块形成的独立相关因素。

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