右美托咪啶及咪达唑仑计划镇静用于老年TURP患者的安全性评价

郑艳雅 金淑凡 吴艳琴 林丽娜

右美托咪啶及咪达唑仑计划镇静用于老年TURP患者的安全性评价

郑艳雅 金淑凡 吴艳琴 林丽娜

目的比较右美托咪啶和咪达唑仑计划镇静用于经尿道前列腺电切术（TURP）老年患者的围术期镇静效果及不良反应情况。方法60例择期行TURP的老年患者按照随机数字表法分为右美托咪啶组（D组）、咪达唑仑组（M组）及对照组(C组)，每组20例。所有患者行腰硬联合麻醉后，D组给予右美托咪啶0．75μg/kg静脉泵注，M组给予咪达唑仑0．03mg/kg静脉泵注，C组给予等体积0．9%氯化钠溶液，于手术开始前10min开始输注。记录麻醉前（T0）、给药完成后5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）、40min（T4）、手术结束（T5）和术后2h（T6）患者的生命体征及脑电双频指数（BIS），随访患者围术期不良事件的发生情况。结果与T0比较，3组患者T1～6血压降低、心率减慢、鼓膜温度降低，M和D组T1～5BIS值降低，M组T2、T3SpO2值降低（P＜0．05）。与M组比较，D组患者严重心动过缓增加，而呼吸抑制和寒战发生率降低（P＜0．05），两组高血压发生率增高差异有统计学意义（P＜0．05），两组低血压发生率差异无统计学意义（P＞0．05）。3组均未发生恶心或呕吐。结论0．75μg/kg右美托咪啶适合TURP老年患者的围术期镇静，但术中要注意患者血流动力学变化。

右美托咪啶 咪达唑仑 镇静

经尿道前列腺电切术（TURP）为目前公认治疗老年男性良性前列腺增生的金标准。老年患者因自身器官贮备功能降低，机体代偿功能减弱，对手术和麻醉的耐受性较差，而且清醒状态易造成患者的恐惧、不合作以及围术期心理创伤。因此，有效地计划镇静可以消除或部分消除患者躯体不适感，减少手术刺激导致的交感神经系统的过度兴奋并产生顺行性的遗忘，有助于提高老年患者围术期安全性。右美托咪啶和咪唑安定都是目前临床常用的镇静药物，本研究拟比较右美托咪啶和咪达唑仑应用于老年患者TURP围术期镇静效应及围术期不良事件发生情况，为区域麻醉患者的镇静提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本研究经医院伦理委员会同意，患者或家属签署知情同意书。选择2014年6至9月在温州市人民医院（19例）和温州医科大学附属第一医院（41例）择期行TURP患者60例，入选标准：（1）ASAⅠ～Ⅱ级；（2）年龄＞65岁。排除标准：（1）术前有严重心血管系统疾病或房室传导阻滞；（2）严重呼吸功能不全；（3）肝肾功能异常；（4）重症肌无力；（5）器质性脑损伤患者；（6）肥胖（BMI＞25kg/m2）；（7）右美托咪啶或咪达唑仑过敏。采用随机数字表法将入选患者随机分为3组：右美托咪啶组（D组）、咪达唑仑组（M组）和对照组（C组），每组20例。3组患者年龄、BMI、手术时间、输液量及灌洗量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 3组患者一般情况比较

1.2 方法 患者入手术室后开放静脉，监测无创动脉血压（NIBP）、心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、脑电双频指数（BIS）及鼓膜温度（T）。行腰3～4间隙腰硬联合麻醉，所有患者以0.5%罗哌卡因2ml等比重液行蛛网膜下腔神经阻滞并留置硬膜外腔导管，控制麻醉平面在T8以下。麻醉完成后，D组予右美托咪啶0.75μg/kg静脉泵注，M组给予咪达唑仑0.03mg/kg静脉泵注，C组给予等体积0.9%氯化钠溶液，均在术前10min开始输注，持续10min。术中若出现严重心动过缓（HR＜45次/min）给于阿托品0.25mg静脉注射直至纠正；若出现低血压（血压比麻醉前下降超过20%或收缩压＜80mmHg），给予麻黄素5mg静脉注射处理；若出现高血压（血压比麻醉前增高＞20%或达160/ 95mmHg以上），给予乌拉地尔10mg静脉注射处理；若呼吸抑制（SpO2＜90%），行面罩辅助呼吸，直至SpO2恢复至100%。所有入选患者均完成试验，术中硬膜外导管未追加局部麻醉药。

1.3 观察指标 麻醉前即刻（T0）、输注镇静药后5min（T1）、10min（T2）、20min（T3）、40min（T4）、手术结束（T5）和术后2h（T6）记录3组患者NIBP、ECG、SpO2、BIS及T值，并记录围术期严重心动过缓、呼吸抑制、高血压、低血压、寒战、恶心或呕吐的发生情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS15.0统计软件。组内比较采用重复测定方差分析，组间比较采用单因素方差分析，计数资料采用确切卡方检验。

2 结果

2.1 3组患者NIBP、HR和SpO2比较 见表2。

由表2可见，与T0比较，3组患者T1～6NIBP和HR降低（P＜0.05），SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。与C组比较，D组患者T1～5HR降低（P＜0.05），NIBP和SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）；M组患者T2～3SpO2降低（P＜0.05），NIBP和HR差异无统计学意义（P＞ 0.05）。与M组比较，D组患者T3HR降低（P＜0.05），NIBP和SpO2差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组患者T的比较 见表3。

由表3可见，与T0比较，3组患者T1～6T降低（P＜0.05）。3组患者间各时点T差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 3组患者T的比较（℃）

2.3 3组患者BIS值比较 见表4。

表4 3组患者BIS值比较

由表4可见，与T0比较，D组和M组T1～5时点BIS值降低（P＜0.05）。与C组比较，D组T1～6时点和M组T1～5时点患者BIS值降低（P＜0.05）；与M组比较，D组患者T5时点BIS值升高（P＜0.05）。

2.4 3组患者围术期不良反应比较 3组患者围术期不良反应比较见表5。

表5 3组患者围术期不良事件发生情况比较［例（%）］

由表5可见，与C组比较，D组患者严重心动过缓发生率增高、寒战发生率降低，M组患者呼吸抑制发生率增加（均P＜0.05）。与M组比较，D组患者严重心动过缓、高血压发生率增高，而呼吸抑制和寒战发生率降低（均P＜0.05）。3组均未发生恶心或呕吐。严重心动过缓时分次静脉注射阿托品针后即恢复窦性心律，呼吸抑制经面罩给氧后均得到及时纠正。

3 讨论

右美托咪啶作为一种新型高选择性α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、稳定血流动力学的作用。它通过刺激蓝斑核α2-受体产生独特的可唤醒的“清醒镇静”，产生类似于自然睡眠的非快速动眼阶段[1-3]。本研究结果提示，右美托咪啶和咪达唑仑均可明显降低BIS值，且右美托咪啶可在镇静给药后10min达到更深的镇静程度，而手术结束时即可更大程度恢复BIS值至术前水平。其原因是右美托咪啶较咪唑安定拥有更短的分布半衰期5min[4]，临床镇静时间相对较短。随着临床技术的不断进步，手术时间更趋于短程化，较短时间的镇静对于提高手术安全性、减少患者因镇静时间过长可能引发的认知功能障碍等危险因素十分有益[5-6]，并可有效降低术中患者对手术相关因素的感知和应激反应，从而提高手术安全性和满意度。另外右美托咪啶在提供镇静的同时并不抑制自主呼吸[7]，我们的研究结果表明，老年患者虽然给予咪达唑仑较小的镇静剂量，但呼吸抑制发生率仍较高，提示右美托咪啶计划镇静对呼吸方面的安全性更高。张海山等[8]的研究表明右美托咪啶给药后简易智力状况检查法评分升高，患者术后认知功能发生率降低，血清C反应蛋白和神经元特异性烯醇化酶浓度降低，提示右美托咪啶有助于预防全麻老年患者术后认知功能障碍的发生。

研究表明，右美托咪啶镇静可降低血中儿茶酚胺，减少有害刺激，从而提供更稳定的血流动力学指标[9]。但本研究结果提示，与麻醉前血压基础值比较，3组患者NIBP均降低，可能由于患者在刚入手术室处于交感兴奋状态，表现为术前的HR和NIBP相对高值，而环境的初步熟悉、麻醉的完成和使用右美托咪啶及咪达唑仑均可减轻患者的紧张情绪，使HR和NIBP下降。右美托咪啶的作用更明显，原因是右旋美托咪啶通过中枢性和外周性作用机制产生抗交感神经的作用，钝化围术期的应激反应，可作为围术期抗心肌缺血药物产生有益的作用。本研究严格控制麻醉平面，并不能体现右美托咪啶镇静的血流动力学优势。另外，右美托咪啶应用后严重心动过缓发生概率增加，但经阿托品处理后均能快速改善，提示右美托咪啶计划镇静时需要关注HR改变。

老年患者TURP围术期寒颤发生率高，除灌洗液温度的作用外，还与手术时间、高龄等因素有关。较长的切除时间会因冲洗量吸收的增加导致或加重机体低温，特别是对低温调节能力差的高龄患者表现更为明显。严重寒颤时全身肌肉强烈收缩，机体耗氧量迅速增加，血浆儿茶酚胺浓度及心排出量增加，导致心肺负荷加重。不能自控的肌肉颤动带来的不适感会加重患者在围手术期的焦虑，同时严重影响NIBP的测量，无法准确获知患者的血流动力学信息，还会影响手术操作。为此，有效的预防和治疗术中寒颤对提高患者的术中安全性和舒适性均有重要意义。本研究虽然应用加温灌洗液（均取自37℃恒温箱），3组患者仍出现T下降，但以右美托咪啶组为最轻（P＜0.05），其机制如下：（1）抑制神经效应器接头处去甲肾上腺素的释放，抑制交感神经，减弱神经内分泌系统带来的血流动力学不稳定效应[10]；（2）右美托咪啶降低患者T，降低寒颤的阈值，在脊髓水平抑制体温传入信息，从而抑制寒颤的发生[11-12]。右美托咪啶可降低术后恶心、呕吐的发生率[13]，本实验3组均未出现恶心、呕吐。

综上所述，0.75μg/kg的右美托咪啶计划镇静可为老年TURP患者提供安全和更为舒适的围术期镇静，减少寒颤的发生，但需要注意HR的改变。

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（本文编辑：严玮雯）

《浙江医学》“病例讨论”栏目征稿

根据广大读者的建议，本刊自2010年第7期起开辟“病例讨论”栏目，论文结构分为“病例摘要”和“讨论”两部分，以期通过对疑难、复杂或罕见病例的介绍和讨论，交流临床工作经验，帮助广大临床医师掌握科学的临床思维方式，提高各专科和多学科的综合分析判断能力，进而提高医疗水平。现特向广大临床医师征集相关病例，具体要求如下。

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3投稿注意事项 投稿时请务必在稿件末页留下第一作者手机号码和电子邮箱地址，同时附上单位证明（证明该病例所有资料属实，无一稿两投，无涉及保密等情况）。

本刊编辑部

The safety evaluation of planned sedation using dexmedetomidine in elderly patients undergoing TURP

ObjectiveTo compare the sedative effect and adverse reaction of dexmedetomidine and midazolam for planned sedation in patients undergoing transurethral resection of prostate(TURP)．MethodsSixty elderly patients scheduled for TURP were enrolled and allocated into three groups using random number table method,which were Group C,M and D,with 20 cases in each group．All the patients received combined spinal epidural anesthesia．10 min before operation,intravenous injection of 0．75ug/kg dexmedetomidine using micropump was given in Group D,and 0．03mg/kg midazolam was administrated in Group M,while equal volume of 0．9%sodium chloride solution was given instead in Group C．Vital signs and bispectral index (BIS)values were colleted immediately before anesthesia(T0),5 min(T1),10 min(T2),20 min(T3),40 min(T4)after drug administration,immediately(T5)and 2 hours after operation ending(T6)．The adverse effects of different sedation program were followed up at 2 hours after operation,ResultsAs compared to T0,mean blood pressure,heart rate and eardrum temperature were decreased at T1～6in three groups,BIS values at T1～5in both Groups M and D and SpO2at T2～3in Group M were decreased(P＜0．05)．The incidences of marked bradycardia,hypertension and xerostomia were increased,but the incidence of respiratory depression and chilling were decreased(P＜0．05),no significant differences of hypotension incidence were found between D and M(P＞0．05)．No patient complained nausea and vomit incidences throughout the study．ConclusionDexmedetomidine is suitable for perioperative sedation in elderly patients undergoing TURP,however the changes in hemodynamics should be paid due attention．

Dexmedetomidine Midazolam Sedation

2015-05-04）

325000温州医科大学温州市第三临床学院，温州市人民医院麻醉科（郑艳雅、金淑凡、吴艳琴）；温州医科大学附属第一医院麻醉科（林丽娜）

林丽娜，E-mail：wzlinlina@163.com