肥胖患者按不同体重标准使用右美托咪啶防治上肢止血带反应的对比研究

励春颖 卢波 陈骏萍

肥胖患者按不同体重标准使用右美托咪啶防治上肢止血带反应的对比研究

励春颖 卢波 陈骏萍

目的钼观察肥胖患者按不同体重标准使用右美托咪啶防治上肢止血带反应的疗效。 方法 将78例择期行上肢手术患者按随机数字表法分为右美托咪啶按总体重给药组（D1组）、按去脂体重给药组（D2组）和对照组（C组），每组26例。臂丛神经阻滞后，D1、D2组分别按总体重和去脂体重给予右美托咪啶负荷剂量1μg/kg，继之以0.4μg/（kg·h）持续输注至手术结束前30min，对照组予等量0.9%氯化钠溶液。记录3组患者止血带反应发生例数、止血带反应程度、止血带反应发生时间、术中辅助芬太尼用量；麻醉期间不良反应发生情况。 结果 与C组相比，D1、D2组术中止血带反应程度减轻，止血带反应发生时间延长，辅助芬太尼用量减少（均P＜0.05）；D1、D2组间止血带反应程度、止血带反应发生时间、术中铺助芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；D1、D2、C组发生不良反应例数分别为12例（46.2%）、4例（15.4%）、7例（26.9%），D1组不良反应发生率比D2组高（P＜0.05），与D2组相比，D1组窦性心动过缓发生例数增多（P＜0.05）。 结论 对肥胖患者，右美托咪啶按去脂体重给药可有效减少上肢手术的止血带反应，且与按总体重给药者相比，不良反应明显减少。

右美托咪啶 止血带 肥胖 体重

上肢手术长时间使用止血带时可出现止血带反应，患者表现为止血带疼痛、血压升高、心率增快、烦躁不安等[1-2]。研究表明，右美托咪啶静脉给药能安全、有效地减轻止血带的相关不良反应[3-4]，但目前尚无右美托咪啶在肥胖患者中的药物代谢动力学和药效动力学的研究报道。本研究以接受臂丛神经阻滞的肥胖患者为观察对象，探讨按不同体重标准给予右美托咪啶对上肢止血带反应的影响，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2014年2月至2015年2月在我院择期行臂丛神经阻滞下上肢手术患者78例，男35例，女43例，年龄18～65岁，平均（43.1±8.3）岁；ASAⅠ或Ⅱ级，BMI＞30kg/m2。排除标准：阻塞性呼吸睡眠暂停综合征，严重心血管和呼吸系统疾病，肝、肾功能不全和凝血功能障碍者。采用随机数字表法将患者分为3组：右美托咪啶按总体重（total body weight，TBW）给药组（D1组），右美托咪啶按去脂体重（lean body weight，LBW）给药组（D2组）和对照组（C组），每组26例。3组患者一般资料及手术基本情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表1。本研究已获本院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

表1 3组患者一般资料及手术情况的比较

1.2 方法 所有患者均无术前用药，入手术室后开放外周静脉，常规监测心电图、无创血压、脉搏血氧饱和度（SpO2）。患者取仰卧位，头偏向健侧，皮肤消毒，铺巾，使用超声（日本Aloka公司）引导，选择高频线阵探头，将探头置于肌间沟处，根据超声下胸锁乳突肌、前斜角肌、中斜角肌及周围血管横断面成像，判断肌间沟臂丛神经根的位置（表现为前、中斜角肌之间的多个圆形或椭圆形低回声区），采用短轴平面内技术，超声引导下穿刺针调整进针角度及深度，使针头位于臂丛深部，回抽无血后注射局麻药0.5%罗哌卡因（瑞典AstraZeneca公司，批准文号：H20100105）10ml，将针退至皮下，调节进针角度，将针尖推进至臂丛上前方，回抽无血再注射局麻药10ml。随后让患者外展患肢，超声探头在靠近腋窝顶端定位，调整好腋动脉、正中神经、尺神经的位置关系，穿刺针在超声引导下分别在正中神经和尺神经周围各注入上述局麻药5ml。臂丛神经阻滞由同1位熟悉超声引导技术的麻醉医师完成。

完成上述操作后20min内由另1位麻醉医师采用针刺法测定桡神经、正中神经、尺神经及肌皮神经等支配区的痛觉缺失情况，进行评价并记录。感觉阻滞评分标准：0分为感觉无减退，1分为刺痛觉减弱，2分为刺痛觉消失。当感觉阻滞评分为2分时为阻滞完全。阻滞不全者剔除。待麻醉效果确切后，于上臂中段绑止血带（待用）。D1、D2组分别按TBW和LBW用输液泵15min内静脉泵入右美托咪啶（江苏恒瑞医药股份有限公司，批准文号：H20090248）负荷剂量1μg/kg，继之以0.4μg/（kg·h）的速率持续输注至手术结束前30min，右美托咪啶负荷剂量均用0.9%氯化钠溶液稀释到30ml，所有维持剂量均稀释后按15ml/h维持，C组给予等容量0.9%氯化钠溶液。

止血带充气，止血带压力控制为患者收缩压加100mmHg[5]。观察患者反应，术中出现止血带反应时记录止血带反应程度并予静脉注射芬太尼25μg，10min后若仍有明显不适，再次判断记录止血带反应程度后追加芬太尼25μg，依次类推，直至患者耐受止血带反应为止，如芬太尼用量超过125μg，患者仍不能耐受止血带反应，则改全麻。

1.3 公式 LBW计算公式janmahasatian公式[6]：无脂肪体重（free fat mass，FFM）（男）=（9.27×103×总体重）/（6.68×103+216×BMI），FFM（女）=（9.27×103×总体重）/（8.78×103+244×BMI），BMI=总体重（kg）/身高（m）2。

1.4 观察指标 （1）记录3组患者止血带反应发生例数、止血带反应程度（取记录的最高值）、止血带反应发生时间、术中辅助芬太尼用量；（2）记录麻醉期间低血压（低于基础值的25%）、心动过缓（HR＜60次/min）、高血压（高于基础值25%）、低氧血症（SpO2＜90%）、恶心、呕吐及局麻药中毒等不良反应发生情况；（3）以止血带以下部位出现酸、胀、麻、疼痛等不适作为止血带反应的标准，用视觉模拟评分法（VAS）判断止血带反应的程度。VAS疼痛评分标准0～10分，0分无痛，10分最痛；VAS≤3分：患者术中安静，无任何不适；4～6分：患者有疼痛、难受等不适，但能忍受，不影响手术进行；≥7分：患者十分痛苦，烦躁，肢体躁动，影响手术进行，需追加麻醉药物或改全麻。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用两样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析，计数资料组间比较采用Fisher确切概率法。

2 结果

2.1 3组患者止血带反应情况及辅助用药比较 3组患者神经阻滞麻醉均完善，无一例更改麻醉方式。与C组相比，D1、D2组术中止血带反应程度轻，止血带反应发生时间延长，辅助芬太尼用量减少（P＜0.05）。而D1、D2组间止血带反应程度、止血带反应发生时间、术中铺助芬太尼用量比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），详见表2。

表2 3组患者止血带反应情况及辅助用药比较

2.2 3组患者不良反应发生率比较 3组患者均未发生恶心、呕吐、低血压及局麻药中毒不良反应。D1组有2例发生低氧血症（SpO2＜90%），予面罩吸氧后缓解，未停用右美托咪啶。D1、D2、C组发生不良反应例数分别为12例、4例、7例，D1组不良反应发生率比D2组高（P＜0.05），与D1组比较，D2组窦性心动过缓发生率减少（P＜0.05），详见表3。

表3 3组患者不良反应发生率的比较[例（%）]

3 讨论

目前止血带反应发生的性质及机制尚存争议，普遍认为与无髓C神经纤维的敏感化和自发性活动有关[7-8]。对止血带及相邻部位深层组织内神经末梢的机械压迫，以及造成的神经纤维缺血，可使原本静止的无髓C纤维激活。无髓C纤维有局麻药抵抗特性，有研究表明，外周神经阻滞时即使给予足够剂量的局麻药，仍不能使全部无髓C神经纤维阻滞[8]。此外另有少部分C纤维加入交感链中，通过颈交感干将躯体深部痛传导至更高节段脊髓，并通过网状结构将痛觉传至脑干[9]，而由交感神经传导的躯体深部痛不能被神经阻滞所阻断。本研究结果发现，即使臂丛神经阻滞完善，仍不能完全避免止血带反应的发生。

右美托咪啶是一种高选择性的α2肾上腺素能受体激动药，具有镇静、镇痛、抗交感特点，大量研究表明，右美托咪啶麻醉前及麻醉中静脉给药能有效地减轻止血带反应[3-4]，可能机制为：右美托咪啶作用于突触前膜α2肾上腺素能受体，抑制去甲肾上腺素分泌，解除交感神经介导的痛觉过敏[10]，同时减少了肢体缺血再灌注时去甲肾上腺素大量释放引起的氧自由基反应，减轻组织缺血再灌注损伤[11]，减少了无髓C纤维的激活；也有研究认为右美托咪啶增强臂丛神经阻滞效果是缓解止血带反应的另一可能机制[9]。本研究结果表明，右美托咪啶静脉给药能有效地减轻肥胖患者止血带反应发生的程度，明显延长了止血带反应发生时间，减少了辅助芬太尼用量，与先前研究一致。

世界卫生组织将BMI＞30kg/m2定义为肥胖，肥胖患者心输出量、总血容量及区域血流的改变可影响麻醉药物的血浆峰浓度、消除半衰期[12]。相关研究者虽认识到肥胖对药物代谢和药效学特性影响，但肥胖个体在药物临床研究中常被剔除，药品说明书上的剂量以TBW计算用量，当用于肥胖患者则可导致药物过量。LBW为除脂肪以外身体其他成分的重量，肉、骨骼、重要脏器和细胞外液是其中的主要部分。肥胖患者TBW增加，LBW亦随之增加，但不成比例，LBW增加的同时LBW/ TBW比值却减小，LBW与心输出量呈显著相关，而心输出量是药物早期分布的重要决定因素，另外药物清除率亦与LBW成比例增加[13]。研究表明在大多数静脉麻醉药在肥胖患者中按LBW计算给药剂量更为合理[14]。本研究显示，对BMI＞30kg/m2的肥胖患者，右美托咪啶按LBW给药可有效地减轻止血带反应，且不良反应发生率与按TBW给药相比明显减少，即右美托咪啶应用于肥胖患者时以LBW计算药物用量更为合理。本研究不足之处是患者BMI多在30～40kg/m2，对于BMI更大的病态肥胖患者，右美托咪啶按照LBW静脉给药是否同样可行有待进一步的研究。

综上所述，右美托咪啶按LBW为标准给药可有效地减少肥胖患者臂丛神经阻滞下上肢手术的止血带反应，且与按TBW给药相比，不良反应明显减少。

[1] Park S.Anesthetic management for the surgery using tourniquet in aged People[J].Korean J Anesthesiol,2012,63(5):389-390.

[2] Jung Y J,Han J H,YI J W,et al.Remifentanil prevents tourniquet-induced arterialpressure increase in elderly orthopedic patients under sevoflurane/N20 generalanesthesia[J].Int J Med Sci, 2012,9(4):311-315.

[3] 冯兆明,朱俊峰.右美托咪定对上肢手术止血带反应的影响[J].中华生物医学工程杂志,2014,20(4):309-312．

[4] Lin TF,Yeh YC,Lin F S,et al.Effect of combining dexmedetomidine and morphine for intravenous patient-controlled analgesia [J].Br J Anaesth,2009,102(1):117-122.

[5] Oragui E,Parsons A,White T,et al.Tourniquet use in upper limb surgery[J].Hand(N Y),2011,6(2):165-173.

[6] Green B,Duffull S B.What is the best size descriptor to use for pharmacokinetic studies in the obese[J].Br J Clin Pharmacol, 2004,58(2):119-133.

[7]李伟,夏仁云.止血带疼痛机制[J].中国矫形外科杂志,2000,7(1):59-61.

[8]戴萍,蒋奇明.不同剂量右美托咪定对上肢止血带反应的临床疗效观察[J].中国继续医学教育,2014,6(6):129-131.

[9]金梅,孙可,杨庆国.右美托咪定腋鞘给药用于缓解罗哌卡因臂丛神经阻滞时止血带痛的效果[J].中华麻醉学杂志,2013,33(8):909-912.

[10] Chrysostomou C,Schmitt C G.Dexmedetomidine:sedation,abalgesia and beyond[J].Eepert Opin Drug Metab Toxicol,2008,4 (5):619-627.

[11] 周俊,王汉兵,林文静,等.右美托咪啶对上肢手术患者罗哌卡因臂丛神经阻滞效果及上肢缺血再灌注损伤的影响[J].中华麻醉学杂志, 2011,31(1):84-87．

[12] Cheymol G.Effects of obesity on pharmacokinetics implications for drug therapy[J].Clin Pharmacokinet,2000,39(3):215-231.

[13] Diepstraten J,Chidambaran V,Sadhasivam S,et al.Propofol clearance in morbidly obese children and adolescents：influence ofage and bodysize[J].Clin Pharmacokinet,2012,51(8):543-551.

[14]磨凯,徐世元,刘中杰,等.肥胖患者静脉麻醉药应用及剂量调整[J].国际麻醉学与复苏杂志,2013,34(6):537-540.

Effectof differentdosing scalar for dexmedetomidineon tourniquet-related discomfortin upper limb of obesepatientsunder brachial plexus block anesthesia

LI Chunying,LU Bo,CHEN Junping.Department of Anesthesiology,Ningbo Second Minicipal Hospital,Ningbo 315010,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effect of different dosing scalar for dexmedetomidine on tourniquet-related discomfort in upper limb of obese patients under brachial plexus block anesthesia. Methods Seventy eight patients undergoing elective upper limb surgery under brachial plexus block anesthesia were enrolled in this study.The patients were randomly divided into 3 groups with 26 cases in each group.In group D1 and D2,1μg/kg dexmedetomidine was given after brachial plexus block,followed by continuous infusion of 0.4μg/kg/h until the end of surgery;The doses of dexmedetomidine were calculated according to total body weight or lean body weight,respectively.Meanwhile same volume of normal saline was given to patients in group C.The number of patients with tourniquet-related discomfort,the intensity and duration of tourniquet-related discomfort, consumption of fentanyl and adverse reactions during anesthesia were recorded. Results Compared to group C,the intensity and duration of tourniquet-related discomfort and the consumption of fentanyl were decreased in groups D1 and D2(P＜0.05). There was no significant difference in the intensity and duration of tourniquet-related discomfort and the consumption of fentanyl between groups D1 and D2(P＞0.05).Compared to group D2,the incidence of bradycardia significantly increased in group D1 (P＜0.05). Conclusion Lean bodyweight is the optimal dosing scalar in the administration of dexmedetomidine for obese patients under brachial plexus block.

Dexmedetomidine TourniquetObesity Weight

2015-04-17）

（本文编辑：严玮雯）

315010 宁波市第二医院麻醉科

陈骏萍，E-mail：13858222873@163.com