早期免疫肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者免疫功能及预后的影响

唐坎凯 方强

早期免疫肠内营养支持对重症急性胰腺炎患者免疫功能及预后的影响

唐坎凯 方强

目的钼探讨重症急性胰腺炎早期免疫肠内营养支持的临床疗效。方法钼按性别、年龄配伍原则收集104例重症急性胰腺炎患者的临床资料，其中免疫营养组（研究组）与标准营养组（对照组），每组各52例，分别于入院时、入院后第7、14天抽取静脉血，检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TFN）、T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）、血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）等水平。比较两组患者治疗前后APACHE-Ⅱ评分的变化、首次通便时间、腹痛缓解时间、住院天数。 结果 研究组治疗第7、14天的血清ALB、PA和TFN水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；研究组治疗第7天CD3、CD4、CD4/CD8比值以及IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组，治疗第14天CD3和CD4以及IgM和IgA水平均高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；研究组治疗第14天APACHE-Ⅱ评分明显低于对照组，且首次通便时间、腹痛缓解时间及住院天数均明显短于对照组（均P＜0.05）；研究组第14天并发症发生率（7.69%）明显低于对照组（19.23%），差异有统计学意义（P＜0.05）。 结论 重症急性胰腺炎患者进行早期免疫肠内营养支持可调节免疫功能，加快病情恢复。

早期肠内营养 重症急性胰腺炎 免疫功能

重症急性胰腺炎是由胰腺局部炎症引起的全身多脏器、系统的炎性反应综合征，发病机制复杂，病情凶险，病死率较高，是重症医学科常见急重症之一[1]。目前临床治疗主要采取非手术治疗的综合干预，但重症急性胰腺炎治疗周期较长，易出现营养不良、水电解质紊乱等并发症，且患者多伴有免疫功能降低，易合并全身炎性反应综合征（systemic inflammation response syndrome, SIRS），影响预后。有研究发现肠内营养中添加谷氨酰胺可加强机体免疫功能，防止肠黏膜屏障功能受损，避免肠内细菌易位，从而降低感染率，减少内毒素血症，降低炎性因子水平[2]。笔者回顾了2013年1月至2015年1月在我院重症医学科进行治疗的104例重症急性胰腺炎患者的临床资料，探讨重症急性胰腺炎早期免疫肠内营养支持的临床疗效，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 按性别、年龄配伍原则收集2013年1月至2015年1月在我院重症医学科进行治疗的重症急性胰腺炎患者104例，其中使用瑞能加谷氨酰胺的免疫营养组（研究组）52例，男34例，女18例，年龄26～68（39.52±4.31）岁。使用能全力的标准营养组（对照组）52例，男36例，女16例，年龄25～66（38.87±3.91）岁。纳入标准：所有患者均符合中华医学会胰腺外科组制定的重症急性胰腺炎诊断标准[3]，有胰腺坏死、胰腺脓肿等并发症，CT检查分级为D、E级，Ranson≥3分、APACHEⅡ评分≥8分。排除标准：病情严重需外科手术治疗，APACHEⅡ评分＞25分者，及伴有严重代谢性疾病、恶性肿瘤或已出现继发性感染的患者。两组患者年龄、体重、BMI、APACHEⅡ评分等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 营养支持方法 两组患者在入院后均给予常规综合治疗，均在发病初期（5d以内）采取肠内营养支持。研究组采用瑞能500m（l华瑞制药有限公司生产，批号国药准字H20020588，500ml/瓶）加谷氨酰胺（30.0g/d），对照组采用能全力500m（l纽迪希亚制药有限公司生产，批号国药准字H20030011，500ml/瓶）。根据BMI计算两组患者所需要的热量，且提供的热量相同。临床营养制剂以60～150ml/h的速度持续经鼻肠管泵注，采取逐渐加量，若无不耐受情况出现可增加到全量。逐渐加氮量到0.25g（/kg·d），能量达到70～85kJ/（kg·d）后维持剂量。此外，控制血糖≤10mmol/L。

1.3 监测指标及检测方法 所有患者分别于入院时、入院第7、14天采集外周静脉血2ml，检测血清白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、转铁蛋白（TFN）水平；使用美国BD公司生产的FACS Calibur流式细胞仪测定T淋巴细胞亚群（CD3、CD4、CD8、CD4/CD8）比例，采用免疫比浊法测定血清免疫球蛋白（IgG、IgA、IgM）水平；比较治疗前后APACHE-Ⅱ评分变化、首次通便时间、腹痛缓解时间、住院天数、并发症发生率及上述监测指标的差异。

1.4 统计学处理 应用SPSS 15.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者肠内营养支持指标的比较 入院时两组ALB水平比较差异无统计学意义（t=1.28，P＞0.05），研究组入院第7、14天血清ALB、PA和TFN水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=1.65、1.83、2.05、2.14、2.37、2.60，均P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者肠内营养支持指标的比较

2.2 两组患者入院后不同时间T淋巴细胞亚群比例的比较 两组患者入院时T淋巴细胞亚群比例比较差异无统计学意义（t=0.98，P＞0.05）。治疗第7天研究组CD3、CD4、CD4/CD8比值均高于对照组，差异均有统计学意义（t=1.32、2.57、2.18，均P＜0.05）；治疗第14天研究组CD3和CD4明显高于对照组（t=2.26、1.73,均P＜0.05），详见表2。

表2 两组患者入院后不同时间T淋巴细胞亚群比例的比较

2.3 两组患者入院后不同时间免疫球蛋白水平的比较 两组患者入院时各免疫球蛋白水平比较差异无统计学意义（t=0.76，P＞0.05）。治疗第7天研究组IgG、IgM、IgA水平均明显高于对照组，差异均有统计学意义（t=1.69、1.32、2.11，均P＜0.05）。治疗第14天研究组IgM和IgA水平均高于对照组，差异均有统计学意义（t= 2.08、2.76，均P＜0.05），详见表3。

2.4 两组患者病情恢复情况比较 研究组治疗14d后的APACHE-Ⅱ评分明显低于对照组，差异有统计学意义（t=3.14，P＜0.05）。研究组首次通便时间、腹痛缓解时间及住院时间明显较对照组短，差异均有统计学意义（t=2.09、1.44、1.80，均P＜0.05），详见表4。

表3 两组患者入院后不同时间免疫球蛋白水平的比较（g/L）

表4 两组患者病情恢复情况比较

2.5 两组患者并发症发生情况的比较 除对照组有2例患者并发多器官功能衰竭而死亡外，其余患者均治愈出院。研究组有4例（7.69%）、对照组有10例（19.23%）发生严重并发症，包括多器官功能衰竭、胰腺坏死、胰周囊肿或脓肿等，两组间并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=5.71，P＜0.05）。

3 讨论

重症急性胰腺炎患者往往会因过度炎性反应，细胞因子过度生成、肠道菌群失调、肠黏膜上皮细胞过度凋亡而导致肠黏膜屏障损伤，发生肠道衰竭，从而引起脓毒血症及多系统器官功能衰竭。

随着对肠内营养基础和临床研究的深入，早期肠内营养已经成为重症急性胰腺炎救治的趋势[4]，但是早期免疫肠内营养对于改善重症急性胰腺炎患者营养状态是否有利目前尚有争议[5]。有研究表明，急性胰腺炎早期给予肠内营养，通过空肠营养管将要素饮食缓慢泵入空肠内，可利于胰腺休息，在初期补充蛋白质以及热量，使负氮平衡明显减少，保证细胞正常代谢，并维护肠道黏膜完整性，促进肠道功能恢复[6-7]，同时对免疫功能进行调整，减少并发症的发生[8]。谷氨酰胺能够改善机体状态，是一种条件必需氨基酸[9]，已有研究表明谷氨酰胺可以改善重症急性胰腺炎患者机体细胞免疫功能[10]，给分解代谢患者补充谷氨酰胺能够促进正氮平衡，提高免疫功能，降低小肠黏膜的通透性，减少感染发生。循证医学证据已证明在标准肠外营养基础上补充谷氨酰胺＞0.29g/（kg·d）能够显著降低各种病因危重患者的病死率和缩短住院天数。瑞能是一种免疫肠内营养制剂，富含ω-3脂肪酸以及抗氧化剂维生素E、A、C等，本研究采用瑞能联合谷氨酰胺对重症急性胰腺炎患者进行早期免疫肠内营养，观察其对免疫功能和预后的影响。

有文献报道，免疫营养组并发症、感染率、肛门排气时间、住院时间及费用均低于普通营养组[4]。本研究结果显示，采用瑞能联合谷氨酰胺进行免疫肠内营养的研究组在入院第7、14天的血清ALB、PA和TFN水平均明显高于采用常规肠内营养的对照组；治疗第7天后研究组CD3、CD4、CD4/CD8比值，IgG、IgM、IgA水平均高于对照组，治疗第14天后研究组CD3、CD4、IgM和IgA水平明显高于对照组（均P＜0.05），提示免疫肠内营养比常规肠内营养更能有效改善重症急性胰腺炎机体的高分解代谢和营养状况，调节患者免疫功能，研究结果还显示研究组治疗第14天APACHE-Ⅱ评分、首次通便时间、腹痛缓解时间、住院时间及并发症发生率均明显优于对照组（均P＜0.05），提示免疫肠内营养比常规肠内营养更有利于患者恢复。

综上所述，早期免疫肠内营养可明显改善重症急性胰腺炎患者的营养状况，调节患者免疫功能，加快病情恢复，可在临床中推广应用。

[1] LiJ,Yang W J,Huang L M,et al.Immunomodulatory therapies for acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2014,20(45):16935-16947.

[2] Hegazi R A,DeWitt T.Enteral nutrition and immune modulation of acute pancreatitis[J].World J Gastroenterol,2014,20(43):16101-16115.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南[J].中华外科杂志,2007,45(11):727-729.

[4] 金忠海.不同时机肠内营养在重症急性胰腺炎治疗中的效果分析[J].浙江医学,2013,35(11):1062-1064.

[5] Oláh A,Romics L Jr.Enteral nutrition in acute pancreatitis:a review of the current evidence[J].World J Gastroenterol,2014,20 (43):16123-16131.

[6] Sun J K,Li W Q,Ke L,et al.Early enteral nutrition prevents intra-abdominal hypertension and reduces the severity of severe acute pancreatitis compared with delayed enteral nutrition:a prospective pilot study[J].World J Surg,2013,37(9):2053-2060.

[7] Li J Y,Yu T,Chen G C,et al.Enteral nutrition within 48 hours of admission improves clinicaloutcomes ofacute pancreatitis by reducing complications:a meta-analysis[J].PLoS One,2013,8(6): e64926.

[8] Quinlan J D.Acute pancreatitis[J].Am Fam Physician,2014,90(9): 632-639.

[9] Den R B,Lu B.Heat shock protein 90 inhibition:rationale and clinicalpotential[J].Ther Adv Med Oncol,2012,4(4):211.

[10] Oláh A,Romics L Jr.Enteral nutrition in acute pancreatitis:a review of the current evidence[J].World J Gastroenterol,2014, 20(43):16123-16131.

Effectsofearly enteralimmunonutrition on hostimmune and prognosisin patientswith severe acute pancreatitis

TANG Kankai,FANG Qiang.Department of Intensive Care Unit,the First Affiliated Hospital,Zhejiang University School of Medicine, Hangzhou 310009,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral immunonutrition on the nutritional and immunity status, and the prognosis of patients with severe acute pancreatitis. Methods One hundred and four patients with severe acute pancreatitis were randomly allocated to receive enteral immunonutrition support(study group,n=52)or conventional enteral nutrition support(control group,n=52).Peripheral blood samples were collected at the d1,d7 and d14,and the serum albumin(ALB), transferring(TFN),prealbumin(PA),CD3,CD4,CD8,CD4/CD8,IgG,IgA,IgM were measured.APACHE-Ⅱscore,first laxative time,pain relief time and the days in hospital were recorded. Results The serum ALB,PA and TF levels in study group at d7 and d14 were significantly higher than those in control group(P＜0.05).CD3,CD4,CD4/CD8,IgG,IgM and IgA in study group at d7 were significantly higher than those in control group(P＜0.05);CD3,CD4,IgM and IgA in study group at d14 were significantly higher than those in control group(P＜0.05).APACHE-Ⅱscore,first laxative time,pain relief time and length of hospital stay were better in immunonutrition group than in control group(P＜0.05).The complication rate of study group was significantly lower than thas of control group(P＜0.05). Conclusion Early enteral immunonutrition can enhance immune function,improve nutritional status for patients with severe acute pancreatitis.

Early enteral immunonutrition Severe acute pancreatitis Immune function

2015-04-17）

（本文编辑：严玮雯）

310003 杭州，浙江大学医学院附属第一医院重症医学科

方强，E-mail：tkk790@163.com