2015年读片窗(5)

汪欣 季鹏

2015年读片窗(5)

汪欣 季鹏

1 病史摘要

患者女性，36岁，下腹胀6 d，发现盆腔包块1 d，患者1周前突然自觉下腹坠胀不适，渐加重，病程中无腹痛，无发热，无恶心呕吐及阴道流血，肛门轻微坠胀，无腹泻。体检:腹部外形膨隆，叩诊浊音，移动性浊音(+)，见剖宫产瘢痕，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，附件:左侧充实感，右侧未及异常，宫旁:无增厚。B超检查提示:左侧附件实性包块，腹盆腔积液;门诊肿瘤四项提示:AFP:1 164.20 ng/mL，CA125:406 U/mL。

2 MRI检查

左侧卵巢见巨大软组织信号占位，大小约7.6 cm×6.7 cm，呈长T1长T2信号(图1、图2)，T2抑脂(图3)及DWI(图4)序列高信号，信号欠均匀见小囊样高信号，界清，增强后病灶明显不均匀强化(图5、图6)，病灶与左侧输卵管分界不清。右侧附件、子宫、膀胱未见异常，盆腔骨质未见异常，未见明显肿大淋巴结。腹盆腔内见大量积液信号。

3 手术所见及病理结果

左侧附件:灰白色不规则肿块一枚，9.0 cm×7.5 cm×5.0 cm，表面附伞端输卵管长6.0 cm，直径1.0 cm，肿块部分已破，切面灰黄色、结节状、质嫩，局部有粘滑感。

病理结果:“左侧”卵巢卵黄囊瘤，同侧输卵管未见肿瘤侵犯(肿瘤内混合有约10%无性细胞瘤成分)。免疫组化(140197):CD30+ ，CD117+ ，KI-67+(80%)，EMA++ ，Inhibin部分+，EGFR+，ER－，PR－。结合免疫组化，支持卵巢卵黄囊瘤诊断。

4 讨论

内胚窦瘤又称卵黄囊瘤，是一种由胚外结构卵黄囊发生的高度恶性生殖细胞肿瘤，儿童和青少年常见。内胚窦瘤主要位于性腺内，男性最多见于睾丸，女性多见于卵巢，少数见于性腺外器官，如腹膜、纵隔及颅内［1］。内胚窦瘤病理形态特征丰富多样，包括网状的、内胚层窦状、显微囊型、乳头状、实体状、腺状、蜂窝状、卵黄状等，可以其中一种改变为主，也可以几种结构都同时存在，切面部分囊性，组织质脆，有出血坏死区，也可见海绵样区呈灰红、红褐或灰黄色。

临床表现:内胚窦瘤的发病年龄为11个月～45岁，平均年龄一般不超过20岁。好发年龄为儿童和青少年［2］，本例患者发病年龄36岁。近年来研究发现患者血清中AFP水平升高，测定血清内AFP水平，不仅有助于内胚窦瘤的诊断，并对肿瘤复发和转移提供了线索。内胚窦瘤临床表现与其他卵巢肿瘤相反，首先腹部包块为主要表现，并在短期内迅速长大为其常见体征表现，可合并腹部隐痛和剧痛。急剧的腹痛，提示肿瘤扭转或破裂并发症出现。该瘤在临床极少有内分泌紊乱现象，如出现症状，应考虑是否有妊娠及肿瘤内混有绒癌或胚胎癌的成分。

卵巢内胚窦瘤恶性程度较高，生长迅速，转移较早。早期主要侵犯盆腔及腹膜并通过淋巴转移至锁骨上淋巴结，晚期可通过血行转移至肺、肝和其它器官。内胚窦瘤患者预后比较差，治疗以外科手术为主。

卵巢内胚窦瘤影像学表现:以腹盆腔巨大实质性为主的肿块，伴有小的囊变区，钙化少见，边缘不规则。MR呈稍长T1、混杂长T2信号，增强扫描轻中度强化与明显强化并存。但卵巢内胚窦的影像学表现并无特异性，确诊需要病理。

鉴别诊断:①卵巢无性细胞瘤 起源于有性分化以前的原始生殖细胞，是第二位常见的生殖细胞肿瘤。多见于儿童、青少年和妊娠期妇女，多为单侧发生。病理上分为单纯型和混合型两种，后者合并卵黄囊或绒癌成分，前者无内分泌表现，后者可出现血清甲胎蛋白或人绒毛膜促性腺激素升高，或者出现性早熟或男性化表现。大多数患者血清乳酸脱氢酶和碱性磷酸酶升高，有助于提示本病的诊断，但属非特异性指标。卵巢无性细胞瘤腹水并不少见，但通常为少量腹水，不同于卵巢内胚窦瘤［3］。②卵巢囊腺癌 属上皮源性肿瘤，是卵巢最常见的恶性肿瘤，无包膜，多呈囊实性混合肿块。典型者可见囊腔内分隔及壁结节，好发于40～60岁，近半数为双侧发生，钙化和腹膜假性黏液瘤较常见，血清糖链抗原CAl25显著升高。③卵巢性索间质类肿瘤 中老年女性多见，影像也可为实性包块伴有多发小的囊变，但其T2WI信号偏低，一般为良性，境界清晰，因分泌雌激素，临床上有内分泌紊乱，不规则阴道流血等症状。④卵巢转移癌 多有乳腺癌或消化道癌等原发灶病史，大多双侧发生，可伴有腹水及腹膜转移，血AFP无增高。⑤良性畸胎瘤恶变和未成熟畸胎瘤 以含脂肪和钙化为特征，影像上特征明显，其中畸胎瘤恶变多见于绝经期妇女，与卵巢内胚窦瘤鉴别不难。

总之，年轻女性，发现腹盆腔巨大实质性肿块，血清AFP明显升高，高度提示卵巢内胚窦瘤。

［1］翟健坤 梁欢庆，等.盆腔内胚窦瘤临床表现及CT特征［J］.实用医学影像杂志，2009，10(2):116－118.

［2］王义忠.卵巢内胚窦瘤临床病理分析［J］.中外医学研究，2010，17(8):82－83.

［3］于小平.卵巢无性细胞瘤的CT表现［J］.放射学实践，2008，23(8):905－906.

230032 安徽省合肥市第三人民医院MR室