克氏针外固定牵引架在治疗近节指间关节骨折脱位中的应用

项 杰 陈肖肖 蔡国平 陈海啸

近节指间关节在手部功能中扮演着至关重要角色，被称为手指运动解剖和功能位点所在，其活动范围从轻微过伸至100° ～110°，是手部活动范围最大的关节［1］。该关节的损伤将使手部功能出现严重丧失，是一种具有潜在致残性的损伤，可导致长期疼痛、慢性肿胀、关节僵硬、畸形、关节活动度下降以及复发性脱位和半脱位［2］。而对指间关节骨折脱位的治疗仍然是一个较为棘手的问题，闭合复位后的固定不可避免的将导致手指关节僵硬。切开复位内固定追求解剖复位需要大范围剥离骨膜及软组织，术后组织粘连也可导致关节僵硬。

因此，是否存在一种牵引装置，既能维持满意的骨折端对位和关节复位，同时允许早期功能锻炼，这似乎是一种治疗近节指间关节骨折脱位的理想方法。Suzuki 等［3］报道了一种外固定装置治疗近节指骨骨折，该装置在维持骨折稳定的同时允许关节进行早期的主动活动。笔者在该装置的启发下制作了一种克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架，应用于12 例近节指间关节骨折脱位，取得良好效果，报道如下。

资料与方法

1.一般资料： 自2011 年2 月～2013 年9 月共收治12 例近节指间关节骨折脱位患者，其中，男性10 例，女性1 例； 患者年龄18 ～52 岁，平均年龄28.8 岁； 受伤至手术时间2 ～24h，平均手术时间7.8h；右侧8 例，左侧4 例，优势侧手8 例；中指4 例，环指3 例，小指5 例；致伤原因：运动伤6 例( 篮球3例，足球2 例，排球1 例) ，交通伤2 例，摔伤1 例，门夹伤1例，高处坠落伤1 例，重物砸伤1 例。Seno 等［4］对中节指骨基底部骨折进行了分类，其中1 型为掌侧骨折；2 型为背侧骨折；3 型为Pilon 骨折，关节面骨碎片同时存在于掌侧和背侧；4 型骨折不累及关节面；5 型则主要是矢状面劈裂骨折。笔者根据该分型，对本组患者进行分类，其中1 型6 例，2 型5 例，3型1 例，4 型0 例，5 型0 例。12 例病例中有1 例为直接暴力所致开放性骨折，不伴有血管神经肌腱损伤，余11 例均为闭合性骨折( 表1) 。

表1 患者术前一般资料

2.手术方法：患者取平卧位，手术采用指神经阻滞麻醉，患肢外展置于手术台，术区常规消毒、铺巾，指根部绑扎橡皮止血带。( 1) 复位： 闭合复位脱位的近节指间关节。( 2) 置针：伸直近节指间关节，以近节指骨头旋转中心为进针点垂直指骨长轴经皮置入1 枚直径1. 2mm，长度20cm 的克氏针( K1) ，穿透对侧皮质及皮肤，并使针尾两端长度尽量相等。于中节指骨干骺端以及中节指骨头旋转中心平行于K1 以相同方式分别置入直径1. 0mm、1. 2mm，长度20cm 的克氏针( K2、K3) ，3 枚克氏针尽可能处于同一平面，其构成平面与指骨冠状面平行。(3) 折弯：将3 枚克氏针于患指两侧成90°折弯呈“U”型，K1、K3 折弯点尽量靠近患指但勿接触皮肤，K2折弯点略宽于K1。剪去克氏针多余长度，K1、K3 尾端制成钩状，K2 针尾保留约0.2cm。(4) 组装：根据脱位方向组装外固定架。若中节指骨向掌侧脱位，则将K2 针尾朝下，将K1 两侧臂置于K2 掌侧；若中节指骨向背侧脱位，则将K2 针尾朝上，将K1 两侧臂置于K2 背侧。用医用灭菌橡皮筋连接K1、K3尾钩，术中C 臂机透视，根据关节复位情况及关节间隙宽度调整橡皮筋张力，并使两侧张力尽量一致，避免患指侧偏。对于开放骨折，创面清洗后彻底清创，按上述步骤安装外固定架，逐层闭合创口，最后生理盐水冲洗术区，碘伏消毒后用无菌辅料包扎。

3.术后处理： 术后第2 天即指导患者主动屈伸患指进行功能锻炼，告知外固定架日常护理，每日乙醇棉签消毒针孔，夜间睡眠时使用小夹板辅助固定患指以保护外固定架。对开放性骨折患者术后每2 ～3 天换药1 次，14 天拆线。前4 周每周复查X 线，4 周后每隔2 周复查X 线。如X 线片上发现指间关节过度分离或者肉眼可见明显侧偏，则对橡皮筋进行调整。外固定架一般留置6 周，具体拆除时间根据X 线结果而定。

图1 克氏针外固定牵引架简易示意图

结 果

12 例患者均获得随访，随访时间6 ～26 个月，平均随访时间11.5 个月。术后4 ～10 周拆除外固定架，平均固定时间6.4 周。所有患者X 线结果均显示完全骨性愈合，愈合时间为8 ～16 周，平均愈合时间12 周，未出现骨折不愈合，针道感染等情况。术后手指屈伸功能根据TAM 系统评定标准，其中优：活动范围 正 常； 良： TAM ＞健 侧75%； 可： TAM ＞健 侧50%；差： TAM ＜健侧50%。本组患者术后1 个月，优2 例，良4 例，可6 例； 术后2 个月，优5 例，良3例，可4 例；术后6 个月，优7 例，良3 例，可2 例，优良率83.3%( 表2)［5］。

讨 论

近节指间关节骨折脱位在手部骨折中相对少见，其典型的受伤机制是近节指间关节受轴向负荷造成的结果。骨折可以表现出多种形态，主要由外力的强度、方向以及损伤时关节所处姿势决定。当近节指间关节屈曲同时指尖受一轴向负荷，中节指骨基底部撞击近节指骨头，导致中节指骨掌侧基底部骨折伴背侧脱位。当近节指间关节过伸时，则会造成中节指骨背侧骨折伴掌侧脱位。当伸直位受高能量轴向负荷时，则可出现粉碎性骨折，Stern 将这种同时伴有中节指骨掌侧和背侧骨折的损伤命名为Pilon 骨折［6］。而近节指间关节骨折脱位后关节稳定性主要是根据脱位方向和骨折所占关节面大小决定的［7］。稳定型骨折包括中节指骨掌侧骨折背侧脱位，累及关节面＜30%的骨折，以及背侧骨折掌侧脱位，累及关节面＜50%的骨折；所有骨折累及关节面＞50%及Pilon 骨折均为不稳定型骨折。本研究所纳入的患者均为不稳定型骨折。

表2 患者术后随访资料

图2 左小指近节指间关节骨折伴掌侧脱位

近节指间关节骨折脱位治疗的基本原则是复位脱位关节和骨折，恢复关节稳定性，实现早期功能锻炼［8］。根据损伤的类型、脱位和关节的不稳程度，治疗方案也存在较多变化。稳定型骨折脱位通常采取保守治疗如限制背伸型夹板、静态固定夹板、石膏外固定等；不稳定型骨折脱位一般采取手术治疗，如闭合复位跨关节克氏针固定、静态外固定支架固定、切开复位内固定、掌板成形术、半钩骨移植等［9，10］。但是，长期外固定不可避免会导致关节僵硬和屈曲挛缩。有研究表明，固定时间超过3 周即可导致指间关节永久性僵硬［11］。此外，外固定难以达到稳定的复位，并可能导致复发性半脱位或者脱位。闭合复位跨关节克氏针固定通过在近节指骨头置入克氏针从而限制背伸活动，理论上能获得轻微屈曲活动，但在实际应用中早期活动效果并不理想。切开复位后微型钢板或者螺钉内固定虽能提供坚强的固定，但术中对骨膜及软组织的过度剥离也会增加术后组织粘连、关节僵硬的风险［12］。并且切开复位内固定只对一些骨折块较大的近节指间关节骨折有较好疗效，而对一些骨折块较小、关节内及软骨下的粉碎性骨折，追求解剖复位是非常困难的。掌板成形术后仍需使用克氏针跨关节固定，限制了指间关节早期活动。半钩骨移植仅适用于掌侧骨折伴脱位的患者，同时该术式较复杂，治疗费用高，不利于进一步推广。

本研究应用可活动型克氏针外固定牵引架其基本原理为：利用杠杆原理及橡皮筋张力转化为持续的轴向牵引力，共同维持骨折复位及关节稳定。该装置有以下几个特点：①分离近节指间关节，去除关节软骨载荷，利于其愈合；②根据韧带整复原理，牵引整个关节和软组织使骨折复位； ③以K2 为支点，利用杠杆原理能向掌侧或背侧施加压力，确保近节指间关节不脱位的同时利于骨折块与中节指骨加压对合；④术后早期的主动和被动活动能防止关节囊挛缩或侧副韧带、掌板、屈伸肌腱粘连，并能加速骨软骨修复［13］；⑤微创手术，可以避免开放手术带来的广泛创伤和术后组织粘连，减少对骨折端的血供破坏，利于骨折愈合；⑥操作简单，材料获取方便，治疗花费低。

类似本装置的生物力学研究，也有学者作了相关报道。Slad 等［14］发现克氏针K2 能显著增加指间关节稳定性，防止再次脱位。Kneser 等［15］的研究结果表明该装置能增加近节指间关节间隙宽度，并能有效阻止指间关节进一步狭窄。同时该装置会增加屈曲近节指间关节所需力量，故术后指导功能锻炼时，应告知患者需更大力量才能屈曲患指。

综上所述，克氏针-橡皮筋可活动型外固定牵引架能够对近节指间关节骨折脱位起到稳定固定，利于术后手指功能锻炼及恢复，取得较好临床治疗效果。本装置结构简单，制作方便，成本低廉，操作创伤小，是一种简单、有效的治疗方法。

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