2 型糖尿病患者合并尿路感染的病原菌分布和耐药性分析

杨辉辉 阮璐雅 邹柳义 倪连松

由于2 型糖尿病( type 2 diabetes mellitus，T2DM) 患者糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，免疫功能减弱，易发生各种感染，其中尿路感染( urinary tract infection，UTI) 的发生率仅次于肺部感染，居第2 位。尿路感染具有治愈后易复发的特点，反复多次治疗增加了细菌的耐药性。另外，T2DM 合并UTI 患者常以无症状性菌尿( asymptomatic bacteriuria，ASB) 多见，耐药菌株尤其是多重耐药菌的出现和迅速传播，给糖尿病患者的临床治疗带来困难。因此，为了解T2DM合并UTI 患者的病原菌分布耐药现状及ASB 患者的临床特点，现对笔者医院内分泌科住院的T2DM 合并UIT 患者的资料进行回顾性分析。

材料与方法

1.临床资料： 收集2006 年1 月～2013 年10 月笔者医院内分泌科住院的311 例T2DM 合并尿培养阳性患者的临床资料及化验数据进行分析( T2DM 符合1997 WHO 诊断标准) 。

2.标本留取：用无菌方法留取患者的中段尿液于无菌管，即送实验室定量培养，尽可能在抗菌药物使用前留取尿标本，清晨用第1 次中段尿培养，连续2 次以提高阳性率。

3.菌株鉴定及药敏试验： 所有菌株按全国临床检验操作规程分离，并经Vitek.32 全自动细菌培养鉴定仪确认到种，同时采用WHO 推荐的K-B 法进行药敏试验及按美国临床检验标准委员会( NCCLS) 2002 年版标准进行抑菌环判读。

4.统计学方法：采用SPSS 17.0 统计软件计量资料采用均数±标准差(±s) 表示，组间及组内比较采用t 检验，构成比和率的比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1.一般资料分析：311 例尿培养阳性患者的平均年龄67.4 ±10.71 岁，平均糖化血红蛋白( HbA1c)10.19% ±5.36%，平均DM 病程9.92 ±7.18 年，女性占86.17%。根据有无尿路症状分为非ASB 和ASB两组进行比较，两组患者的年龄、性别、病程、糖化血红蛋白比较，差异均无统计学意义( P ＞0.05，表1) 。

表1 311 例尿培养阳性患者的临床资料

2.病原菌分布构成比： T2DM 合并尿路感染患者中分离出335 株病原菌，其中革兰阴性菌219 株，革兰阳性菌86 株，念珠菌属28 株，分别占65. 37%、25.67%、8.36%( 表2) 。

表2 T2DM 合并UTI 致病菌分布情况

表3 前2 位G -菌和前2 位G +菌的耐药情况

4.尿培养阳性患者情况：由于广谱抗菌药物的大量、长期使用，影响了宿主的防御机制、正常菌群及定植抵抗力，糖尿病伴尿路感染患者病原菌的分布及其耐药性随之变迁，因此定期监测十分必要，为临床治疗和用药提供依据。根据时间顺序分为2006 ～2009( 前4 年) 组和2010 ～2013( 后4 年) 组相比较，患者平均年龄分别为66.25 ±10.08 岁、68.72 ±11.10 岁，平均病程分别为9.62±7.96 年、10.45 ±7.09 年，平均糖化血红蛋白分别为10. 45% ±6. 83%、9. 87% ±2.34%，差异均无统计学意义( P ＞0.05，表4) 。

5.病原菌分离结果：2006 ～2009 年组和2010 ～2013 年组病原菌分布中均以革兰阴性菌为主，分别占59.2%、71.1%，差异有统计学意义。革兰阴性菌株中以大肠杆菌为主，分别占42.59%、54.91%，革兰阳性菌株中以肠球菌为主，分别占17. 28%、6.94%( 表5) 。

表4 2006 ～2009 年和2010 ～2013 年尿培养阳性患者的一般情况

表5 2006 ～2009 年和2010 ～2013 年T2DM合并UTI 致病菌分布情况

6.药敏分析：2006 ～2009 年组和2010 ～2013 年组革兰阴性菌中，以大肠杆菌为主，其对环丙沙星、氨苄西林、复方新诺明的耐药率均较高，差异无统计学意义( P ＞0.05) ； 革兰阳性菌中以肠球菌属为主，对环丙沙星、呋喃妥因、红霉素及复方新诺明的耐药率均较高，差异无统计学意义( P ＞0.05，表6) 。

讨 论

在糖尿病合并感染中，最常见者为泌尿系感染，女性患者尤为突出，糖尿病妇女尿路感染的发生率较非糖尿病妇女高2 ～4 倍，DM 患者中急性肾盂肾炎的发生率是普通人群的5 ～10 倍，且肾盂肾炎并发症的发生也比一般人群更普遍［1］。由于糖尿病患者长期保持高血糖水平，糖类、蛋白质及脂肪代谢紊乱，导致免疫功能的低下，有利于病原微生物的生长和繁殖，糖尿病患者尿路感染风险显著增加［2］。DM 患者合并UTI 的典型临床表现为尿频、尿急、尿痛、腰痛及发热，本资料显示，216 例UTI 患者为无症状性，比例高达69.45%，提示UTI 患者病情发生、发展多表现隐匿，原因可能为糖尿病的尿频、尿急症状掩盖尿路刺激征以及周围神经病变使局部敏感度下降、老年人免疫功能下降、反应迟钝等，因此，对于糖尿病患者应及时预防及控制尿路感染的发生［3］。研究显示，311例患者经中段尿培养分离出335 株阳性致病菌，以革兰阴性菌为主，占65.37%，革兰阳性菌占25.67%，真菌菌株占8.36%，菌株所占比例与国内有些报道不同［4，5］。相比之下，本资料中的革兰阳性菌和真菌比例有所下降，革兰阴性菌的比例有所升高。

表6 2006 ～2009 年和2010 ～2013 年主要G -菌、G +菌的耐药情况

革兰阴性菌中以大肠杆菌为主，占48.96%； 其次为变形菌属。革兰阳性菌株( G+) 占25.67%，以肠球菌属为主，占11.94%，其次无乳链球菌； 真菌感染率为8.36%。根据药敏分析结果显示，大肠杆菌对氨苄西林的耐药率高达86. 11%，对左旋氧氟沙星、环丙沙星和庆大霉素的耐药率分别为75.00%、68.64%、80.00%； 复方新诺明耐药率57.50%； 头孢曲松的耐药率也高达38. 56%； 头孢他啶耐药率11.36%；另外舒普深和特治星也出现部分耐药菌，但比例均＜3%。由于抗生素的广泛使用，氨苄西林、左旋氧氟沙星、环丙沙星、庆大霉素的耐药率较高，因此不建议将这些药物单独作为尿路感染治疗的经验性用药。呋喃妥因、第3 代头孢、舒普深、特治星敏感度好，但考虑到呋喃妥因肾毒性较大，需慎用，可首选第3 代头孢作为治疗药物。革兰阴性菌中变形菌属排第2 位，本研究结果显示，变形杆菌对复方新诺明、呋喃妥因、氯霉素的耐药情况较高，分别为6/12、5/10、4/8；庆大霉素、左旋氧氟沙星的耐药情况均为1/2；头孢曲松、环丙沙星、氨苄西林的耐药情况分别为3/10、2/10、4/9； 对舒普深、特治星、头孢他啶、亚胺培南、美洛培南的敏感度高，因此治疗上可选用环丙沙星、第3 代头孢，效果不佳时可选用舒普深、特治星。革兰阳性菌占25.67%，以肠球菌为主(11.94%) ，所占比例较阮璐雅等［4］的报道偏低。本资料显示，肠球菌属的耐药性较高，复方新诺明、红霉素、环丙沙星的耐药率分别为93.75%、87.18%、73.68%，而氨苄西林、青霉素、利福平的耐药率也分别达66. 67%、66.67%、54.55%，左旋氧氟沙星、莫西沙星的耐药情况均为4/5，故氟喹诺酮类药物需慎用； 亚胺培南、替考拉宁、万古霉素也出现部分耐药菌，分别为2/4、1/29、3/40，利奈唑胺无耐药菌，敏感度较高，为避免耐药情况恶化，建议临床上尽量根据药敏分析慎选抗生素。居第4 位的是无乳链球菌，占8.36%。药敏分析，对氨苄西林、替考拉宁、青霉素、万古霉素均未发现耐药菌，这与徐叶进等［6］的报道有所不同； 对左旋氧氟沙星、莫西沙星的耐药情况均为2/2，需慎用； 环丙沙星的耐药率53.33%，呋喃妥因8.33%，氯霉素、利奈唑胺、利福平的耐药率为0，故可选用呋喃妥因，效果不佳时可选用替考拉宁、利奈唑胺。

由于近年来抗生素的广泛、长期使用，糖尿病伴尿路感染患者病原菌的分布及其耐药性随之变迁。资料显示，2010 ～2013 年G-菌较2006 ～2009 年明显升高，差异有统计学意义。其原因可能为，大肠杆菌、肠球菌属都归于肠道常住菌群，肛门和泌尿道外口毗邻，女性患者尤甚，且糖尿病患者大多免疫功能减退，尿液中葡萄糖含量高于正常人，为细菌的定植、滋生和大量繁殖创造了有利条件［7］。G-病原菌中，以大肠杆菌为主，其对环丙沙星、氨苄西林、复方新诺明的耐药率均超过50%，头孢曲松的耐药率从32%上升至44.87%，也出现小部分病原菌对特治星耐药，左旋氧氟沙星的耐药情况为3/4，但呋喃妥因、舒普深、特治星的敏感度均较高，因此临床对2 型糖尿病患者尿路感染治疗时要选择对病原菌敏感的抗菌药物，要做药敏试验，根据试验结果进行选择。

由此可见，在积极治疗基础疾病的同时，应加强感染病原菌的监测，根据临床药敏试验检测结果选用合理的抗菌药物，提高临床治疗效果。

1 Ronald A，Ludwig E. Urinrytract infections inadults withdiabetes［J］.Int Jantimicagents，2001，17(4) ：287 -292

2 李拉克，海洁，王涛.糖尿病患者伴尿路感染病原菌检测及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(13) ：3271 -3273

3 黄崇林，金标，潘宇平.老年2 型糖尿病患者尿路感染的临床特点及相关因素分析［J］. 中华医院感染学杂志，2014，24( 8) ：1937 -1939

4 阮璐雅，倪连松，郑景晨，等.2 型糖尿病合并尿路感染的病原菌分布及药敏分析［J］，医学研究杂志，2011，40(11) ：137 -139

5 韩仰东，韩燕，华郁.老年2 型糖尿病患者尿路感染病原菌检测及耐药性分析［J］.西北药学杂志，2009，24(1) ：60 -61

6 徐叶进，王晓东，朱碧红.糖尿病患者无乳链球菌尿路感染临床表现及药物敏感性分析［J］.中国微生态学杂志，2007，19(3) ：303-304

7 彭文清，谢志强.老年糖尿病患者尿路感染的病原菌种类及耐药性［J］.中华医院感染学杂志，2013，23(5) ：1201 -1203