经前内侧入路个体化解剖重建前交叉韧带的临床分析①

张理选，李映姗，张华胜，郭汉明，王新光，康明

（广东省惠州市中心人民医院，广东 惠州 516001）

由于膝关节自身解剖结构和其在人体中功能的特殊性，致使膝关节损伤成为人体发生损伤最多的关节之一，其中最常见的膝关节运动损伤通常出现在交叉韧带，特别是在前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL），对ACL 进行重建可有效改善膝关节的功能，准确建立股骨隧道是保证手术成功的关键因素之一［1～3］。自2012 年1 月～2013 年7 月，我 科 共 有52例患者在关节镜下经前内侧入路建立股骨骨道进行ACL个体化解剖重建，效果满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 2012年1月～2013年7月，我院共有52例患者膝关节在关节镜下使用半腱、股薄肌腱进行ACL重建术。男性32例，女性20例，年龄18～54岁，平均32.26岁。左膝21例，右膝31例。病程从1周到4.5年，平均1.62年。致伤原因：运动伤35例，车祸外伤6例，日常生活扭伤8例，其它外伤3例。合并有内侧副韧带损伤18例（其中完全断裂4例），外侧副韧带完全断裂2例，半月板Ⅲ度损伤19例，骨性关节炎4例。

1.2 手术方法 做膝前内侧（距离髌腱内侧缘约2 cm 处）标准前外侧入路，根据顺序检查膝关节，对关节内的损伤情况进行探查，明确ACL 的损伤情况。患者如果出现半月板损伤则先进行处理，保留少量韧带残端以利解剖辨认，显露ACL 的骨附着部。对髁间窝情况查探，髁间窝出现狭窄时进行扩大成形。取腱：患肢取90°屈膝，在位于胫骨结节内下1.5cm 处斜行切开长度约3cm 的切口，运用钝性分离显露出“鹅足”，找出半腱和股薄肌腱，采用取腱器把半腱以及股薄肌腱取出，将两腱肌肉组织刮除，2号涤纶编织线编织肌腱两端2cm，反折成四股，长度＞9cm，保持15～20N 力下预张10min后测量周径可通过相应大小骨道（其中7 mm 35例，8 mm 17例），盐水纱布包裹备用。骨道准备：等离子刀头对股骨及胫骨残迹进行标记，屈膝120°，经前内侧入路置入4.5mm 钻头钻出股骨隧道，保留后壁至少2mm，定位于外侧髁内侧壁前内侧束与后外侧束的股骨止点中央，钻透股骨外侧皮质，测量骨道深度后使用相应直径的钻头沿导针钻取粗骨道，粗骨道长度根据Endo-Button袢钢板的袢大小进行调整，至少需21 mm；选择前内侧束与后外侧束的中央位置为胫骨骨道出口，胫骨导向器定位该点，导向器角度调整为55°，选用相应大小的空心钻头经导针打通胫骨侧骨道。在对折之后将肌腱套于Endo-Button上面，沿着胫骨以及股骨方向经顺导引针植入移植肌腱，股骨骨道出现Endo-Button之后翻转固定，由隧道外口拉紧重建韧带胫骨端的引线，屈伸膝关节20 次，使肌腱完全顺应骨道的走向，屈膝呈30°，把移植物拉紧，在骨道内插入导针，经导针引导于胫骨骨道处拧入1枚直径为骨道直径＋1mm 的可吸收羟基磷灰石螺钉，固定韧带使其与骨隧道壁贴合，保持跟胫骨的紧密接触，辅助镜下观察重建韧带的位置以及张力良好，患肢在伸直时前方和侧方没有出现撞击。且前抽屉试验阴性，Lachman试验阴性。对关节腔进行冲洗，放置1条引流管，将皮肤切口缝合，进行加压包扎。

1.3 术后处理 常规预防性使用抗菌药物，主要选择“头孢呋辛钠”，部分对头孢类抗生素过敏者，则选择“克林霉素”。上止血带前半小时开始静脉给予首剂抗生素，手术时间超过3h者，则追加一个剂量抗生素，术后继续使用抗生素24h。术后返回病房后即开始对患膝关节进行冰敷，持续24h左右。适当使用非甾体类止痛药物减轻伤口疼痛。术后第2～3d根据引流情况拔除引流管。术后前3个月内戴支具进行功能锻炼，术后1 个月内下地活动支具锁定在0°伸直位。术后7d让患者进行踝关节主动屈伸锻炼，股四头肌等长收缩练习。术后第2～3周进行伸膝关节力量锻炼，膝关节接近伸直的范围内（0～20°）。术后第4～6周逐步增加患肢的负重力量，主动屈伸活动度：0～105°。术后第7～12周，患者可脱离拐杖，被动膝关节屈伸活动度达到0～140°，主动膝关节屈伸活动度达到0～120°。术后第4～6个月进行协调性及灵活性锻炼，膝绕环练习，侧方移动训练，恢复本体感觉。术后1年内避免剧烈运动。

1.4 术后随访 所有52例患者均在术后随访，随访时间不少于12个月，平均15个月，随访项目包括常规查Lachman试验，膝关节屈伸活动度，轴移试验，并用Lysholm 对膝关节进行评分，记录术后第12个月Lysholm 评分，膝关节屈伸活动度，Lachman试验以及轴移试验结果。

2 结果

2.1 手术并发症 所有病例均未出现周围血管、神经、半月板等医源性损伤，无一例出现感染情况；有1例出现膝关节周围疼痛；1例出现膝关节轻度屈曲受限，经过功能锻炼后膝关节活动恢复正常。

2.2 膝关节功能评估

2.2.1 膝关节活动度 所有患者膝关节屈伸活动度都在正常范围以内，没有出现韧带撞击的现象。

2.2.2 术后Lachman试验 Ⅰ度阳性出现2例，轴移试验均阴性。

2.2.3 膝关节Lysholm 评分 重建手术后Lysholm评分（95.33±3.216）较术前（53.17±3.803）明显升高，差异有统计学意义（t＝61.038，P ＜0.001）。

2.3 术后复查韧带愈合情况 术后第12 个月复查MRI了解韧带愈合情况（见图1～2）。显示术后重建韧带愈合良好。

图1 矢状面重建的韧带

图2 冠状面重建的韧带

3 讨论

3.1 ACL的解剖特点 目前对ACL 的解剖结构研究已经很清楚，根据ACL 在胫骨止点的位置将ACL分为前内束（AM）和后外束（PL），屈膝位时AM 束紧张，在伸膝位时则PL 束紧张［1］。膝关节前后的稳定性主要是通过AM 束进行控制，而膝关节旋转的稳定性则是由PL束进行控制［2］。ACL的股骨止点中有住院医师嵴（resident ridge）以及髁间窝外侧分叉嵴（1ateral bifurcate fidge）这2 个 重 要 的 骨 性 标 志［3］。伸膝位时，住院医师嵴位于ACL 前方，屈膝90°时，住院医师嵴位于ACL 上方。外侧分叉嵴垂直于外侧髁间嵴，在其下方通过ACL，屈膝90°时，PL 在前，AM在后。该两处骨性标志是ACL 解剖重建中非常重要的参考点。传统非解剖重建采用表盘定位法选取股骨骨道位置于过顶位，随着对髁间窝结构和ACL 止点的研究，股骨骨道定位上述骨性标志——外侧髁间嵴和外侧分叉嵴进行定位，通过对髁间窝宽度的测量以及ACL残端直径选择单双束重建方式以及骨隧道直径。使得重建的ACL 更加接近原始解剖结构和功能。本组病例中，关节镜探查如果为ACL 上止点断裂，刨除滑膜组织后股骨止点骨性标志大部分都能清晰可见，在住院医师嵴以下，以外侧分叉嵴为骨道中心进行定位；如果股骨止点残留韧带组织，则以前内侧束与后外侧束的股骨止点中央进行定位，该中心一般位于髁间窝外侧壁下1／3。

3.2 等长重建与解剖重建 ACL 重建的目的是为了恢复膝关节的功能，包括屈伸、旋转功能，要实现这些功能的前提即尽可能地重现ACL 的解剖结构，关键是骨隧道的精确定位，目前对于骨隧道的理想位置进行了广泛的研究。过去通常认为ACL 重建术的核心在于恢复韧带的等距特性，也就是在膝关节屈伸的范围以内保持韧带的胫骨与股骨止点间的距离。Colombet等［4］的研究表明，过顶点位置附近重建的韧带等长性最好，在此点旁进行骨道定位，将后壁2mm 骨质进行保留。过顶点的位置易于确定，而且符合最佳等长点，传统过顶位等长重建一度作为单束重建中股骨定位点的金标准。然而，由于等长固定的位置限制了膝关节屈伸时移植物长度和张力的变化，且每束韧带的张力和拉伸的长度随着屈伸角度的变化而有所不同，因此我们认为绝对的等距点是不存在的。等长重建可以把重建标准简单化，对早期的手术开展有所帮助，不过由此而忽视了解剖结果的个体存在差异性，没有根据ACL的解剖位置进行重建，是导致ACL 重建失效的主要因素之一［5］。Izawa等［6］研究认为，过顶位等长重建对膝关节前后稳定性的控制有着一定的作用，但不利于旋转稳定性的控制。近年来，交叉韧带的解剖位重建越来越受到关节镜医师的推荐，提出ACL股骨隧道定位于接近原解剖印迹中心，重建后的ACL更接 近 正 常 的 膝 关 节 运 动 轨 迹［7］。Fu FH 等［8］、Schreiber等［7］和Van Eck等［9］研究后认为：与解剖重建相比，非解剖重建的韧带会术后膝关节容易更早、更快地发生软骨退变，这是因为过顶位ACL 等长重建后，ACL在非解剖位置活动，膝关节伸屈运动范围局限在一个同心圆内，虽然临床体格检查膝关节的稳定性是好的，但膝关节的运动并非是生理性的，股骨髁的运动轴会向前移动，往往导致股骨或胫骨前缘软骨或半月板前角负荷过重而继发软骨退变或半月板损伤。

ACL解剖重建的一个重要的因素是骨隧道的定位，周敬滨等［10］认为ACL 解剖重建应该视个体差异的具体情况采取个性化的解剖重建，所以要明确并依据ACL 股骨残端位置和邻近的骨性标志、PCL、半月板等重要解剖结构来进行定位。ACL 重建术后韧带松动可能的原因主要为骨道定位的偏移，普遍的技术错误就是股骨端和胫骨端隧道定位偏前，从而影响到移植物的长度和生物力学功能，造成重建手术的失败［5］。

ACL解剖重建的要求是尊重个体解剖差异，复制ACL止点位置。由于ACL 的直径、走向及止点形态存在个体差异，仅仅采用固定的表盘法进行骨道定位并不符合个性化解剖重建，因此，关节镜下应测量ACL股骨和胫骨足迹，个体化地进行骨道定位，让每例患者ACL都能重建在其原来的解剖位置上。现在通常采用的ACL 股骨侧止点定位方法有：①如果可以对ACL残端进行辨认，则以残端中心作为定位点采取单束重建。②如果无法对残端进行辨认，则根据周边骨性标志定位，单束重建：住院医师嵴以下，由髁间窝外侧分叉短骨嵴中心为定位点。③如果骨性标志不清，则是以髁间窝外侧壁的下30%～35%进行定位［9］。本组病例根据每个前叉韧带损伤的特点进行解剖重建，术后膝关节恢复满意，进一步证实了个性化解剖重建的可行性及良好的手术效果。

3.3 手术入路的选择 建立股骨隧道的入路包括两种，传统的手术方法是经胫骨骨道入路（the transtibial portal）建立股骨隧道，由于胫骨骨道的固定性，无论如何屈伸膝关节，经该入路建立的股骨骨道通常均为过顶位，无法满足解剖重建的要求，目前主流的方式是经前内侧手术入路（the anteromedial portal）进行股骨骨道的钻取［11-12］。本研究证实，经前内侧手术入路钻取股骨骨道更灵活、准确，可以根据个体差异进行调整，股骨骨道的定位点不受入路的限制，更有利于进行前交叉韧带的个性化解剖重建。同时骨道的直径不受胫骨骨道直径大小的影响，可以根据移植物的直径进行调整，做到移植物与隧道的充分匹配，降低了“蹦极效应”的发生。

对于ACL重建术后的临床效果评估，O’Neill BJ研究证实，传统的过顶位单束重建术后仍有很多患者出现了影像学上的退变表现及功能改变，远期仍有很高的骨关节炎发生率［13］。本组病例中，ACL 的重建依据个体解剖差异寻找ACL 胫、股骨足迹点，重建后的ACL不撞击髁间窝，一般不需进行髁间窝成型，不破坏膝关节的固有结构，符合膝关节解剖学特点。术后随访，所有病例早期的临床效果确切。所以，ACL个体化解剖重建能更好地满足每一位ACL 损伤患者，术后可最大程度地恢复患者的膝关节稳定性和旋转功能。本组研究的不足之处是缺乏中远期的随访结果。

［1］ 丁清和，叶勇光，向孝兵，等.关节镜下经前内入路建立股骨骨道重建前交叉韧带的疗效观察［J］.岭南急诊医学杂志，2014，19（4）：323-324.

［2］ 韦钊岚，李富明，徐攀峰，等.经前内侧入路关节镜下行前交叉韧带单束解剖重建术的临床应用［J］.微创医学，2013，8（5）：608-610.

［3］ 路世勇，李光磊，王宝鹏.前交叉韧带股骨止点的解剖学研究［J］.中国矫形外科杂志，2010，18（22）：1892-1895.

［4］ Colombet P，Robinson J，Christel P，et al.Morphology of anterior cruciate ligament attachments for anatomic reconstruction：a cadaveric dissection and radiographic study［J］.Arthroscopy，2006，22（9）：984-992.

［5］ Kopf S，Forsythe B，Wong AK，et al.Nonanatomic tunnel position in traditional single-bundle anterior cruciate ligament reconstruction evaluated by three-dimensional computed tomography［J］.J Bone Joint Surg Am，2010，92（6）：1427-1431.

［6］ Izawa T，Okazaki K，Tashiro Y，et al.Comparison of rotatory stability after anterior cruciate ligament reconstruction between single-bundle and double-bundle techniques［J］.Am J Sports Med，2011，39（7）：1470-1477.

［7］ SchreiberVM，van Eek CF，Fu FH.Anatomic Doublebundle ACL Reconstruction［J］.Sports Med Arthwse，2010，18（1）：27-32.

［8］ Fu FH，Karlsson J.A long journey to be anatomic［J］.Knee Surg Spots Traumatol Arthrose，2010，18（9）：1151-1153.

［9］ Van Eck CF，Lesniak BP，Schreiber VM，et a1.Anatomic single-and double-bundle anterior cruciate ligament reconstruction flowchart［J］.Arthroseopy，2010，26（2）：258-268.

［10］ 周敬滨，Zachary W，Carola FE，等.前交叉韧带解剖重建理念与方法［J］.中国运动医学杂志，2011，30（6）：511-518.

［11］ Hantes ME，Zachos VC，Liantsis A，et a1.Differences in graft orientation using the transtibial and anteromedial portal technique in anterior crueiate ligament reconstruction：a magnetic resonance imaging study［J］.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc，2009，17（22）：880-886.

［12］ Alentorn-Geli E，Samitier G，Alvarez P，et a1.Anteromedial portal versus transtibial drilling techniques in ACL reconstruction：a blinded cross-sectional study at two-to five-year follow-up［J］.Int Orthop，2010，34（4）：747-754.

［13］ O’Neill BJ，Molloy AP，McCarthv T.Osteomyelltis of the tibia following anterior cruciate ligament reconstruction［J］.Int J Surg Case Rep，2013，14（5）：143-145.