药物干预改善术后抑郁症状的临床研究

单会莲，张显茹



药物干预改善术后抑郁症状的临床研究

单会莲，张显茹

目的 了解术后抑郁症状发生情况及影响因素，比较不同的药物干预治疗术后抑郁症状的疗效。方法 调查263例纳入患者的住院资料，进行抑郁评估以及对医护人员的满意度调查；将肯定有抑郁症状的患者随机分为盐酸氟西汀组、米氮平组、联合组和对照组，疗程为2～3个月。结果 术后抑郁症状的发生率为42.6%；术后抑郁症状好发于女性(r=-0.154，P=0.013)、18～45岁(r=-0.134，P=0.030)、术后病理为恶性(r=-0.248，P<0.001)、伴有术后疼痛(r=-0.629，P=0.027)、术后感染(r=-0.480，P<0.001)、少陪护(r=0.560，P<0.001)、对医护人员满意度差(r=-0.554，P<0.001)的患者，与手术部位无关(P>0.05)；盐酸氟西汀组、米氮平组和联合组用药后抑郁评分均下降(P均<0.001)，联合组下降程度高于单药组(P均<0.05)。结论 对于术后易发生抑郁症状的患者，合理的药物干预是必要的；盐酸氟西汀联合米氮平治疗术后存在抑郁症状的患者的疗效较好，不良反应较轻，值得临床推广应用。

术后抑郁；相关因素分析；米氮平；盐酸氟西汀

0 引言

抑郁症以情感低落、思维迟缓以及言语动作减少为典型症状，生理、心理与社会环境诸多方面参与其发病过程。近年来，术后抑郁症状已引起研究者的关注［1］。适时给予药物干预，可以改善患者术后抑郁症状。笔者分析本科室术后抑郁症状的发生情况及影响因素，并比较盐酸氟西汀、米氮平联合与单药治疗术后抑郁症状的疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有病例来源于我科2013年1月至2014年11月行手术治疗的患者。纳入标准：①有明确的手术指征；②手术过程顺利，术后不合并严重并发症，术后预计生存期超过3个月；③知情同意并认真配合抑郁量表、满意度等调查；④年龄>18岁；⑤反复手术患者按第1次手术纳入；⑥排除严重意识或精神障碍者。共纳入263例，男95例，女168例；18～30岁125例，31～45岁89例，46～60岁39例，60岁以上10例；手术部位：肝胆胰80例，胃肠(含肛肠)80例，甲状腺56例，乳腺47例。

1.2 调查方法

1.2.1 住院资料 根据患者住院信息，主要调查患者性别、年龄、手术部位、术后病理等。根据对患者住院期间的护理，调查患者有无术后疼痛、有无术后感染以及主要的陪护人员等。

1.2.2 抑郁评估 对263例纳入患者，术后3～4周，我科医护人员在心理治疗师协助下，采用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)-24，通过面谈、电话随访等方式进行抑郁评估。评分分级标准：≤8分为无抑郁症状，9～20分为可能有抑郁症状，21～35分为肯定有抑郁症状，>35分为有严重抑郁症状。

1.2.3 满意度调查 采用本科室自制的满意度调查表调查患者对医护人员工作的满意度。调查内容包括患者对医护人员的科室管理、专业技能和服务态度等方面。分级标准：不满意(0～59分)、无意见(60～79分)、满意(80～100分)。

1.3 治疗方法 本研究中，我科医生在心理治疗师协助下，将112例汉密尔顿抑郁量表(HAMD)-24评分≥21分的患者随机分为盐酸氟西汀组(29例，给予盐酸氟西汀20～60 mg/d)、米氮平组(26例，给予米氮平15～60 mg/d)、联合组(32例，盐酸氟西汀20～60 mg/d，米氮平15～60 mg/d)、对照组(25例，不采用药物干预)。疗程为2～3个月，全部完成治疗。治疗后，采用HAMD-24评价疗效。四组在性别、年龄、术后病理、术后是否疼痛、感染以及其他基础疾病等方面，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 治疗分组的基线特征(例)

盐酸氟西汀组(n=29)米氮平组(n=26)联合组(n=32)对照组(n=25)性别男86108女21202217年龄<45岁2623292145～60岁3334术后病理恶性肿瘤27242924其他2231术后疼痛(+)26253023(-)3122术后感染(+)19172217(-)109108基础疾病糖尿病6353高血压12101610冠心病1121

2 结果

2.1 术后抑郁症状发生情况 对263例纳入患者术后3～4周进行抑郁评估。根据分级标准，≤8分(无抑郁症状)76例(28.9%)；≥21分(有抑郁症状)112例(42.6%)，其中严重抑郁症状45例(17.1%)。

2.2 术后抑郁症状的相关因素分析 单因素分析得出，术后抑郁症状发生与性别、年龄、术后病理、术后有无疼痛、术后有无感染、陪护、对医护人员满意度相关(P<0.05)，与手术部位相关性无统计学意义(见表2)。术后抑郁症状好发生于女性、术后病理为恶性、术后有疼痛、术后有感染、对医护人员满意度差的患者。年龄分段上，随着年龄增加，抑郁症状发生可能性逐渐降低；18～30岁与31～45岁两组差异无统计学意义(P=0.834)，46～60岁与>60岁两组差异无统计学意义(P=0.194)。陪护方面，家人陪护发生术后抑郁症状的可能性最低，少陪护发生术后抑郁症状的可能性最高；同事陪护与保姆陪护两组差异无统计学意义(P=0.446)。

将单因素分析筛选出的有统计学意义的7个指标，即性别、年龄、术后病理、术后有无疼痛、术后有无感染、陪护、对医护人员满意度作为自变量(X)，根据抑郁评分，进行多因素Logistic回归分析，是否发生抑郁症状作为应变量(Y)，≥21分为有抑郁症状(Y=1)，≤8分为无抑郁症状(Y=0)。结果得出，年龄、术后疼痛、陪护以及对医护人员满意度为独立危险因素。见表3。

表2 术后抑郁症状的相关因素分析

注：性别、术后病理、术后疼痛、术后感染中，Z为Wilcoxon秩和检验统计值；年龄、手术部位、陪护中，H为Kruskal-Wallis H检验统计值；r为Spearman秩相关系数

2.3 各治疗组用药前后抑郁评分的比较 四组用药前抑郁评分比较差异无统计学意义(F=0.174，P=0.914)。用药后，各组抑郁评分比较差异有统计学意义(F=16.634，P<0.001)；LSD两两比较后，对照组评分最高，联合组评分最低，盐酸氟西汀组与米氮平组比较差异无统计学意义。用药后，盐酸氟西汀组、米氮平组和联合组用药后抑郁评分均下降(P均<0.001)；对照组用药前后比较差异无统计学意义(t=1.887，P=0.071)。见表4。

2.4 各治疗组用药后不良反应发生情况的比较 米氮平常见的不良反应有嗜睡(26.9%，7/26)、疲乏(11.5%，3/26)、食欲增加(7.7%，2/26)；盐酸氟西汀常见的不良反应有胃肠道不适(17.2%，5/29)、厌食(6.9%，2/29)。联合组常见的不良反应有嗜睡(25.0%，4/32)、疲乏(6.3%，2/32)、胃肠道不适(6.3%，2/32)。见表5。

表3 术后抑郁症状的Logistic分析

变量赋值说明BS.EWaldχ2P值OR值年龄18～30=1,31～45=2,46～60=3,>60=4-1.3120.4468.6610.0030.269术后疼痛无=0,有=13.8080.80822.227<0.00145.057陪护家人为主=1,同事为主=2,保姆为主=3,少陪护=41.5210.37116.831<0.0014.575对医护人员满意度不满意=1,无意见=2,满意=3-2.2840.54217.779<0.0010.102常量0.9971.3980.4890.4852.656是否发生抑郁症状无=0,有=1

表4 各治疗组用药前后评分的比较

注：与用药前比较，*P<0.001

3 讨论

术后抑郁症状是指在手术治疗后常表现悲伤、恐惧、绝望等情绪反应［1］，对生活中的许多事情感到淡漠、烦躁，直接影响患者的生活质量与身心健康。迄今，有关术后抑郁症状的发生机制尚不明确，研究表明，遗传、疾病、手术应激［2］以及社会心理因素等均与术后抑郁症状的发生有关。

我科术后抑郁症状的发生率为42.6%(112/263)，与国内文献报道的基本一致［2-9］。在术后抑郁症状的相关性分析中，得出术后抑郁症状发生与性别、年龄、术后病理、术后有无疼痛、术后有无感染、陪护、对医护人员满意度有关，与手术部位无关。①女性更易发生术后抑郁症状。主要是因为女性对外界压力更敏感，对于术后机体结构和功能破坏的心理承受能力较弱［3］。②18～30岁与31～45岁两组年龄段的患者更易发生术后抑郁症状。此类患者正处于学习和工作的关键时期，各方面压力较其他年龄段大；但孙卫等［4］研究得出老年人更易患术后抑郁症状，由于本研究纳入60岁以上患者较少，且最大年龄为67岁，得出结论与之不一致。③术后病理为恶性的患者，要面临长期的化放疗，以及昂贵的治疗费用，即便如此，生存期依然较短，给患者带来了沉重的精神负担［5］。④术后疼痛是手术比较常见的不良反应之一，敖琴英等［1］研究得出，疼痛可以引起抑郁，抑郁可以加重疼痛，从而形成恶性循环，与本研究所得结论一致。⑤术后感染是手术比较常见的不良反应之一，也是术后比较棘手的问题之一。感染控制不佳，往往加重患者病情，使患者更加难受，更易产生焦虑不安等情绪［6］。⑥主要陪护人员为家人的患者发生术后抑郁症状的可能性低，家人照顾更能使患者得到关爱、可靠和亲密感［7］，更能让患者毫无顾忌地与之交流沟通，从而释放一些负面情绪。⑦患者对医护人员的满意度越高，术后抑郁症状发生的可能性越低。患者能够在与医护人员交流中得到更多的尊重、关心，保持愉悦的心情去面对手术带来的改变，更有助于疾病的康复［8］。本研究对单因素分析得出的有统计学意义的相关因素进行Logistic分析，得出年龄、术后疼痛、陪护以及对医护人员满意度为独立危险因素。另外，陈豫鹛等［9］研究得出，文化程度低的患者更易发生抑郁症状，本研究对于纳入患者的文化程度信息调查尚不完整，暂未进行统计。

表5 各治疗组用药后不良反应发生情况的比较(例)

组别例数嗜睡头晕疲乏口干胃肠道不适厌食腹泻食欲增加便秘盐酸氟西汀组29100052100米氮平组26713100021联合组32412020000对照组25100000000

本研究对存在抑郁症状的患者进行药物治疗，得出盐酸氟西汀组、米氮平组和联合组用药后抑郁评分下降(P均<0.001)，即均可以改善术后抑郁症状；联合组用药后，抑郁评分下降程度高于单药组(P均<0.05)，即治疗术后抑郁症状，联合用药疗效优于单药治疗。用药后，米氮平常见的不良反应有嗜睡(26.9%)、疲乏(11.5%)和食欲增加(7.7%)，盐酸氟西汀常见的不良反应有胃肠道不适(17.2%)和厌食(6.9%)；联合组常见的不良反应有嗜睡(25.0%)、疲乏(6.3%)、胃肠道不适(6.3%)。可以看出，盐酸氟西汀和米氮平合用后，各自常见的不良反应发生率均有下降，由于本研究数据过少，有待进一步统计学分析。

抑郁症状的发生可能与中枢神经系统病变导致情感反应失常有关，还与其优势半球和额叶受损有关［10-13］。纹状体、苍白球、丘脑、皮质回路损害，即情绪调节回路或影响调节这个系统的去甲腺素(NE)和5-HT通路破坏，使NE和5-HT合成低下而产生抑郁［13］。盐酸氟西汀(百优解)是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，其能有效地抑制神经元从突触间隙中摄取5-HT，增加间隙中可供实际利用的这种神经递质，从而改善情感状态，治疗抑郁性精神障碍［13-15］，并且不良反应小、安全性高。米氮平(瑞美隆)可以增强中枢NE和5-HT活性，从而治疗抑郁性精神障碍［13-15］。相比盐酸氟西汀，米氮平起效更快，改善睡眠治疗更佳［15］。对于联合用药，疗效上的协同作用，不良应上的拮抗作用等机制，目前仍在研究。

本研究发现，术后抑郁症状好发于女性、18～45岁、术后病理为恶性、伴有术后疼痛、感染、少陪护、对医护人员满意度差的患者。对这部分患者如果及时给予正确的护理和治疗，将有助于其身心健康的恢复，以便尽快回归家庭和社会［10-12］。合理的药物干预在术后抑郁症状的治疗过程中是必要的。盐酸氟西汀联合米氮平治疗术后抑郁症状的疗效较好，不良反应较轻，对于改善患者生活质量、提高患者依从性起到了积极作用，值得临床推广应用。

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Clinical study on effect of drug intervention on the depression after operation

SHAN Hui-lian,ZHANG Xian-ru

(The Tenth Department of General Surgery,Shengjing Hospital of China Medical University,Shenyang 110020,China)

Objective To investigate the incidence and related factors of depression after operation,and compare the efficacy on depression after operation improved by different drugs.Methods 263 cases were conducted by hospitalization data survey,depression evaluation and medical staff satisfaction survey.Depression patients were randomly divided into fluoxetine group,mirtazapine group,combined group and control group,and the course of treatment lasted for 2～3 months.Results The incidence of depression after operation was 42.6%;depression after operation often occurred in female (r=-0.154,P=0.013),18～45 years old (r=-0.134,P=0.030),malignant tumor (r=-0.248,P<0.001) postoperative pain(r=-0.629,P=0.027),postoperative infection(r=-0.480,P<0.001),less accompany (r=0.560,P<0.001),lower medical staff satisfaction (r=-0.554,P<0.001),and it had nothing to do with the operation site (P>0.05).Depression scores of fluoxetine group,mirtazapine group and combined group all decreased after treatment (P<0.001),and combined group decreased more obviously than the single drug groups(P<0.05).Conclusion For the patients prone to depression after operation,reasonable drug intervention is necessary;and the curative efficacy of fluoxetine combined with mirtazapine on depression after operation is better than that of single drug,and the adverse reactions are mild,it is worthy of clinical application.

Depression after operation;Analysis of related factors;Mirtazapine;Fluoxetine

2015-03-11

中国医科大学附属盛京医院第十普通外科，沈阳 110020

10.14053/j.cnki.ppcr.201509015