小剂量沙利度胺治疗老年性瘙痒症的临床观察

畅晓元，李上云，刘 岩



小剂量沙利度胺治疗老年性瘙痒症的临床观察

畅晓元*，李上云，刘 岩

目的 研究口服小剂量沙利度胺治疗老年性瘙痒症的疗效。方法 将75例老年性瘙痒症患者随机分为2组。治疗组口服沙利度胺75 mg，每晚1次；对照组口服盐酸左西替利嗪片5 mg，每晚1次。分别于治疗前、治疗4周时进行瘙痒评分,治疗后观察两组疗效及安全性。结果 治疗组和对照组治疗前瘙痒评分分别为8.36±2.89、8.24±2.32，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组瘙痒评分低于照组(3.71±1.92 vs.5.45±2.11)，差异有统计学意义(t=3.74，P<0.01)，治疗组总有效率为86.8%,对照组为43.2%,治疗组明显优于对照组(χ2=15.73,P<0.01)。结论 应用小剂量沙利度胺治疗老年性瘙痒症的疗效良好,值得进一步研究及推广应用。

沙利度胺；老年性瘙痒症；小剂量

0 引言

老年性瘙痒症(Senile pruritus，SP)指发生于老年人无原发性皮肤损害而以瘙痒为主的皮肤病，患病率约为10%～50%，严重影响老年人的生活质量和身心健康［1］。沙利度胺(又称反应停)是1953年合成的中枢镇静药，因致畸作用被停止使用。近年来，通过对该药药理机制的深入研究，研究者发现其对多种难治性皮肤病有效，老年瘙痒症是其适应证之一。本文应用小剂量沙利度胺治疗老年性皮肤瘙痒症38例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 75例入选患者均为2012年7月至2014年6月于我科就诊的门诊病例，男58例，女17例；年龄60～81岁，平均(72.4±8.6)岁；病程3个月～11年，平均1.5年。随机分为治疗组38例，对照组37例，两组患者的年龄、性别、病程及病情严重程度比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 入选标准［2］① 60岁以上，瘙痒持续2周以上。②全身或多个部位皮肤瘙痒，呈阵发性剧烈瘙痒，夜间明显，无原发性皮肤损害，可伴有继发皮损，如抓痕、血痂、苔藓样变、色素改变等。排除标准：①肝肾脏疾病、糖尿病、神经精神系统疾病、血液系统疾病、甲状腺功能异常、肿瘤、寄生虫病等原发系统性疾病引起皮肤瘙痒；②合并其他严重心脑血管系统疾病；③近4周系统应用糖皮质激素及免疫抑制剂；④未按标准治疗者或失访者；⑤对应用药物过敏者。

1.3 治疗方法 治疗组：口服沙利度胺片，75 mg，每晚1次，外用本院自制维生素E软膏，2次/d；对照组：口服盐酸左西替利嗪片5 mg，每晚1次，外用本院自制维生素E软膏，2次/d，两组患者均用药4周后停药。于治疗前、治疗4周时记录患者自觉症状及继发皮疹改善状况。观察不良反应发生，监测血常规、肝肾功能。如瘙痒症状完全缓解，沙利度胺片减为50 mg每晚1次，左西替利嗪片5 mg，隔日1次。治疗期间嘱患者洗浴避免碱性清洁剂，避免热水洗烫及搔抓刺激，避免饮酒及海鲜、辛辣刺激饮食。多食水果蔬菜，保持大便通畅，贴身内衣选择纯棉织品，避免化纤、毛织品。

1.4 疗效评价标准 瘙痒评分根据国内外改良的瘙痒评分等级标准［3］，从瘙痒的程度、发作累及部位、频率以及是否影响睡眠四项相加所得对瘙痒进行评估：①瘙痒程度：无瘙痒(0分)，轻度瘙痒无需搔抓(1分)，中度瘙痒需要搔抓(2分)，重度瘙痒经搔抓后仍无法缓解，皮肤可见抓痕(3分)，重度瘙痒经剧烈搔抓可见皮肤破损(4分)；②瘙痒部位：身体1～2个部位(1分)，超过3个部位，小于体表面积50%(2分)，大于体表面积50%或累及全身(3分)；③瘙痒频率：无瘙痒(0分)，有时感到瘙痒，持续时间<30 min(1分)，经常感到瘙痒，持续时间30 min～2 h(2分)，持续瘙痒，持续时间>2 h(3分)。④对睡眠影响评分:无影响为0分;因瘙痒觉醒1次为2分;觉醒2次为3分;觉醒3次或以上为4分。皮肤瘙痒总评分为四项之和。

根据患者治疗后瘙痒评分下降指数计算疗效指数。疗效指数=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。治愈：瘙痒缓解，皮疹全部消退；显效：瘙痒和皮疹明显减轻,疗效指数>70%；有效：瘙痒和皮疹减轻,疗效指数30%～70%；无效：瘙痒和皮疹无明显变化,疗效指数<30%。治愈和显效两项合并计算有效率。

1.5 统计学方法 统计学处理使用SPSS 13.0软件，计量资料均数比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 疗效比较 两组治疗前瘙痒评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后治疗组瘙痒评分低于对照组，差异有统计学意义(t=3.74，P<0.01)，见表1。治疗组总有效率为86.8%，优于对照组的43.2%，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表1 两组治疗前后瘙痒评分

注：*与对照组比较，P<0.01

表2 两组疗效比较(例)

注：*与对照组比较,χ2=15.73，P<0.01

2.2 不良反应 治疗组4例患者出现头昏，2例患者出现困倦、口干，2例患者出现轻度便秘，未观察到有手足麻木或感觉异常的神经炎症状；对照组2例患者出现头昏、口干，1例患者出现困倦，均可耐受，监测血常规、肝肾功能均无明显异常。

3 讨论

SP是60岁以上老年人常见的一种精神障碍性皮肤病，常可引起顽固性瘙痒，严重影响老年患者的睡眠、工作、学习、家务劳动以及社交等。严重者可引起焦虑和抑郁，而焦虑和抑郁等的负面情绪使患者的瘙痒阈值降低，对瘙痒的耐受程度下降，进而搔抓导致皮损加重，进入恶性循环，严重降低患者的生活质量。长期慢性刺激可致皮肤肥厚，也可成苔藓样变或湿疹样变等继发性损害，就诊时临床医生一般会建议患者改善生活习惯，局部皮肤保湿，常采用抗组胺药、钙剂、镇静催眠类药物及激素类药物等控制症状，效果并不满意。老年性皮肤瘙痒症的病因及发病机制复杂，目前认为可能与以下因素相关：①皮肤屏障功能受损：随着老年人生理性激素水平下降，皮肤老化，皮肤组织和血管系统发生萎缩，从而导致皮肤保水性能降低；汗腺、皮脂腺的分泌功能减退，出汗和皮脂产生减少，皮肤表面水分蒸发而使皮肤干燥脱屑，故干燥症的发病率在老年人中随年龄增长而增加，其可能是引起老年性瘙痒的最常见原因。皮肤屏障修复功能受损以及温度调节能力下降，这些改变可以降低老年人对周围环境变化的适应能力，易受温度、湿度等环境因素及不良化学或物理刺激的影响而诱发或加重瘙痒［4］。②物理刺激：瘙痒的发生可误导人意识到不够清洁而增加洗浴次数，增加搓澡巾机械磨擦以及局部搔抓从而加重皮肤干燥。干燥-瘙痒-刺激-更干燥这种恶性循环使疾病进一步加重而增加治疗难度。④干燥环境：秋冬季节环境湿度低，干燥冷风可增加水分的损失,重复的轻微外伤等均可进一步扰乱皮面的水脂平衡,使其经皮吸收增加,而接触的刺激物和致敏物进一步损伤刺激皮肤而促进瘙痒的发生和发展，故本病好发于秋冬季［5］。⑤炎性介质的参与：专家共识［6］指出，多种介导瘙痒的化学物质，如组胺、5-羟色胺、前列腺素、白三烯、乙酰胆碱、白介素-2等，在SP的病理生理过程中起重要作用。此外，吴跃申等［7］研究提示，血清中可检测到免疫球蛋白IgE水平升高，可能在瘙痒的发病机制中起重要作用。丁媛等［8］研究发现，SP患者血清中TNF-α水平显著高于正常对照组,TNF-α是刺激嗜酸粒细胞浸润的强力趋化因子，介导嗜酸粒细胞引起过敏性皮肤病,如组织损伤或瘙痒。因此，抑制TNF-α,从而抑制嗜酸粒细胞浸润是SP治疗的一种手段。⑥精神因素：黄俭等［1］研究显示，有38.3%的SP患者伴有不同程度的焦虑，精神因素对SP的影响可能与焦虑降低了瘙痒阈值及不良的心理暗示有关。SP患者病程较长，反复发作，而且难以治愈，患者往往失去信心和耐心，存在焦虑等负面情绪。因此，适当的抗焦虑治疗可以提高SP的疗效。

沙利度胺的化学名为α-酞胺哌啶酮，又名反应停，1953年由德国研制，因其镇静和止吐作用而用于治疗早孕反应，导致大量短肢畸形的新生儿出生(反应停事件)。沙利度胺分子结构为外消旋谷氨酸衍生物,有R和S两种同分异构体。目前认为，R-沙利度胺与其中枢镇静作用有关,S-沙利度胺与其免疫调节和抗炎作用有关,两者在体内生理环境下能互相转化,而目前临床应用的药物为两者的混合物［9］。近年来随着对沙利度胺药理作用机制研究和适应证的再认识，其免疫调节、抗炎及抑制血管新生的作用使沙利度胺在白塞氏病皮肤黏膜溃疡、红斑狼疮、结节性痒疹、扁平苔藓、组织细胞增生症、皮肤小血管炎等多种难治性皮肤病的治疗中重新受到关注。沙利度胺能通过多种途径调节细胞免疫和体液免疫，其中最主要是影响了TNF-α的表达,Yasui等［10］发现，沙利度胺可能通过抑制I-κB磷酸化过程,从而抑制核转录因子(NF-κB)信号通路活化，进而在转录水平下调单核细胞中TNF-α的表达，在细胞水平上抑制中性粒细胞的吞噬和单核细胞的趋化作用，诱导凋亡。而TNF-α介导的嗜酸粒细胞浸润正是SP重要的发病机制之一，沙利度胺通过抑制TNF-α表达而调控下游炎症级联反应，另外，沙利度胺具有稳定溶酶体膜、抗组胺、抗前列腺素和抗5-羟色胺作用，达到抗炎止痒的目的。作为非巴比妥类镇静药，沙利度胺可作用于前脑睡眠中枢,产生镇静安眠作用，具有起效快、无宿醉的特点，可减轻患者的瘙痒症状，在一定程度上阻断了瘙痒-搔抓的恶性循环［11］，同时还兼有抗焦虑作用，提高了疗效。

Tosi等［12］对40例长期应用沙利度胺(1年以上)治疗多发骨髓瘤的病例进行了随访观察,发现约75%患者出现了神经毒性反应，如感觉异常、头昏、震颤等，认为沙利度胺所致的神经毒性不良反应与疗程相关，而与剂量无关。本研究中少数治疗组患者出现头昏、困倦，患者均可耐受，未因此而停药退出试验，尚未发现感觉异常等周围神经病变症状。

综上所述，应用小剂量沙利度胺治疗老年性瘙痒症能收到良好治疗效果，优于盐酸左西替利嗪，同时低剂量短期应用沙利度胺降低了不良反应的发生率，患者耐受性好，为治疗SP提供了新的选择，但应密切监测其不良反应。

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Clinical observation of low dose thalidomide therapy in elderly patients with senile pruritus

CHANG Xiao-yuan*,LI Shang-yun,LIU Yan

(Department of Dermatology,The Seventh People′s Hospital of Shenyang,Shenyang 110003,China)

Objective To study the efficacy of oral low dose thalidomide in the treatment of senile pruritus.Methods 75 patients with senile pruritus were randomly divided into two groups.Patients in treatment group took 75 mg of thalidomide every night,while patients in control group took 5 mg of levocetirizine hydrochloride tablets every night.Score of itching was assessed before and after 4-week treatment.Efficacy and safety were evaluated after treatment.Results Itching score of treatment group and control group before receiving treatment was 8.36±2.89 and 8.24±2.32,there was no significant difference between the two groups (P>0.05).Itching score of treatment group was lower than that of control group (3.71±1.92 vs.5.45±2.11),there was significant difference between the two groups(t=3.74，P<0.01).The overall response rate of treatment group was significantly higher than that of control group (86.8% vs.43.2%,χ2=15.73,P<0.01).Conclusion Low dose thalidomide has a promising therapy effect in the treatment of senile pruritus.It is worthy of further studies and applications in clinic.

Thalidomide;Senile pruritus;Low dose

2015-03-24

沈阳市第七人民医院皮肤科，沈阳 110003

*通信作者

10.14053/j.cnki.ppcr.201509011