液基细胞学联合初善仪检测在宫颈癌筛查中的应用

杜欣欣 赛晓勇 刘爱军 张云 付晓宇 李江华 孟元光

1.解放军总医院妇产科，北京100853；2解放军总医院老年医学研究所，北京100853；3解放军总医院病理科，北京100853

液基细胞学联合初善仪检测在宫颈癌筛查中的应用

杜欣欣1赛晓勇2刘爱军3张云1付晓宇1李江华1孟元光1

1.解放军总医院妇产科，北京100853；2解放军总医院老年医学研究所，北京100853；3解放军总医院病理科，北京100853

目的探讨液基细胞学（TCT）与初善仪（TS）在宫颈病变筛查中的联合应用价值。方法选择2013年12月～2014年11月就诊于解放军总医院妇科门诊阴道镜室的患者218例，所有患者均给予TCT及TS检查，并根据TCT及TS检查结果进行分组，结合病理学结果分析两种检测方法细胞学诊断价值的差异。结果TCT结果显示，218例患者中，不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）76例，非典型鳞状细胞不除上皮内高度病变（ASCH）43例，低度鳞状上皮内病变（LSIL）58例，高度鳞状上皮内病变（HSIL）41例；TS检测异常者94例。病理结果正常者106例，LSIL/CIN 1 41例，HSIL/CIN 2～3 71例。病理结果正常患者中，细胞学ASC-H与LSIL的检出率分别为53.5%和56.9%；低级别病变患者中，ASC-US和LSIL的检出率显著高于ASC-H及HSIL组（P=0.005）；高级别病变患者中，ASC-H及HSIL的检出率显著高于ASC-US和LSIL（P=0.004）。经TS分层后，TS阴性而病理结果正常的患者中，TCT各组的检出率均提高；TS阳性而病理低级别病变患者中，ASC-US与LSIL的检出率升高，ASC-H与HSIL呈下降趋势，高级别病变患者中，TBS分级四组的检出率均升高。结论联合应用TS可以减少阴道镜门诊的过度转诊并能够更灵敏地发现高级别病变患者。

宫颈病变；筛查；液基细胞学；初善仪

从宫颈癌前病变发展成浸润癌大约需要10年的漫长过程［1］。通过有效的筛查手段早期发现并进行干预，宫颈癌发病率已明显下降［2］。宫颈病变筛查最常用的方法是细胞学检查，但存在一定的假阳性率和较高的假阴性率。近十年，以初善仪（TruScreen，TS）为代表的宫颈癌筛查实时技术，备受业内关注，目前国内外已有部分研究探讨其诊断价值，以期深入了解其在宫颈癌筛查中的应用价值。为了摸索更为有效的宫颈病变筛查策略，本研究组以解放军总医院（以下简称“我院”）门诊进行宫颈癌筛查的218例患者为研究对象，对细胞学检查联合TS的筛查效果进行了回顾性分析和比较。

1 对象与方法

1.1 对象

选择2013年12月～2014年11月就诊于我院妇科门诊阴道镜室728例患者，其中接受TS检查的患者240例，剔除液基细胞学（TCT）检查正常伴HPV16/ 18感染的病例9例，临床资料不完整或失访病例13例，共入组218例，平均（40.56±9.49）岁。严格参照美国癌症协会、美国阴道镜和宫颈病理学会（ASCCP）新版指南制定的纳入及排除标准选择研究对象，具体纳入标准：年龄21～65岁；有1年以上性生活史（从首次性生活算起）；两周内未行宫颈涂片检查；无骨盆区域放射治疗史或化疗史；3个月内无宫颈活检或宫颈治疗史；非月经期、孕期、产后半年内或绝经5年以上；无急性妇科炎症或阴道活动性出血；无全子宫切除史；无光过敏疾病史或正在接受光动力疗法或曾经接触过光敏剂。研究对象自愿参与研究，均已签署知情同意书。本研究已通过我院医学伦理委员会审查。

1.2 研究方法

1.2.1 TS检测妇科门诊经过TCT与高危型人乳头状瘤病毒（HPV）检测后，符合阴道镜检查指征的患者，在行阴道镜检查前，接受TS检测，探测宫颈转化区。宫颈癌筛查系统TS为澳大利亚Polartechnics公司生产。TS检查操作方法：（1）装配，将手控器的连接线连到主机右侧手控器端口（圆形），任一个端口可以使用。（2）连接电源和初始测试。（3）手控器的自我测试：在每次使用前必须进行手控器的光学测试。将手控器的顶端插入测光筒，并轻轻按压测光筒的内部表面。按下手控器按钮1次，光学测试开始。（4）一次性使用的感应器（single use sensor，SUS）的安装。（5）患者准备：①患者取膀胱截石位。②使用常规防感染措施。③放入阴道窥器，要求插入较深以提供良好的视野及便于局部暴露。④确保宫颈能够完全被看见。⑤如有过多黏液，在做TS检查前用环形钳将其除去或用生理盐水纱球擦拭宫颈表面再用干纱球蘸干。（6）TS检查：①将已安装SUS的手控器末端放入阴道。②找到子宫颈上一个合适的点，放置在宫颈上。③稍加施力，使得手控器的顶端与子宫颈完全接触，如果接触不良，系统将显示“接触不良”的信号。这种情况下，重新放置手控器，使其与宫颈表面成直角，若有必要，略微加强手控器与子宫颈的接触，直到“接触不良”的信号消失并显示“正在该店读取数据”。④将手控器放在测试点上直到手控器指示灯显示已完成数据收集（约1.5 s完成）。⑤当足够的点被采集（一般15～20个点），双击手控器按钮，系统将完成检查并退回到初始状态，检查结果也将被自动打印出来，也可按打印键获得。⑥除去SUS，向手控器顶端推下即可，随后丢弃SUS和手套。探测完毕后实时打印结果并更换新的SUS。检测结果显示为以下4种：宫颈有异常情况发现为异常；宫颈无异常情况发现为正常；没有足够的数据来做分析为检查未完成；记忆库中没有检查结果为无数据。检测结果正常为阴性、不正常为阳性。

1.2.2 液基细胞学检查采用2001年国际癌症协会（NCI）推荐的TBS［3］分类标准。采用专用宫颈刷分别收集宫颈外口和颈管的脱落细胞，放入ThinPrep细胞保存液中，经ThinPrep 2000系统程序化处理后，制成薄层细胞涂片。将≥不能明确意义的非典型鳞状细胞（ASC-US）和不典型腺细胞（AGUS）定为细胞学阳性病变。

1.2.3 阴道镜下宫颈多点活检可疑部位取4个点位活检，送病理学检查；若无阳性发现，于3、6、9、12或2、4、8、10 4个点常规取活检。2型及3型转化区者行颈管搔刮术。病理学分级参考The CAP-ASCCP LASTProject［4］。

1.3 分组方法

根据TCT检查结果，按TBS分级将患者分为ASC-US组，非典型鳞状细胞不除外上皮内高度病变（ASC-H）组，低度鳞状上皮内病变（LSIL）组与高度鳞状上皮内病变（HSIL）组；根据TS结果，分为异常组和正常组；根据病理学结果分为正常组，低级别病变组［LSIL/宫颈上皮内瘤样病变（CIN 1）］和高级别病变组（HSIL/CIN 2～3）。

1.4 质量控制

所有宫颈涂片皆由两位资深细胞病理学医生共同阅片后做出诊断。TS操作者接受系统培训，考试合格后上岗。阴道镜检查由高年资主治医师经系统培训合格后操作，采集图像并记录检查结果。数据实施盲法收集，数据整理分析标准一致，数据录入采取双人录入法，对比检查，95%符合者认为合格。以病理结果为诊断金标准，标本均进行Ki-67及p16免疫组化检查，提高诊断准确性。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TCT和TS的诊断价值

218例患者中，病理结果正常者106例，LSIL/CIN 1共41例，HSIL/CIN 2～3共71例。病理结果正常患者中，细胞学结果为ASC-H与LSIL的检出率分别为53.5%和56.9%；低级别病变患者中，ASC-US和LSIL的检出率显著高于ASC-H及HSIL（χ2=7.993，P=0.005）；高级别病变患者中，ASC-H及HSIL的检出率显著高于结果为ASC-US和LSIL的患者（χ2=8.250，P=0.004）。见表1。TS对低级别病变患者诊断的灵敏度为48.8%（20/41），高级别病变患者中TS的灵敏度为53.5%（38/71），特异度66.0%（70/106）。见表1。

表1 TCT、TS与病理结果的比较［n（%），n=218］

表2 TS阴性患者中TCT不同级别病变的构成［n（%），n=124］

2.2 以TS结果进行分层后TCT的检查效果

TS阴性患者124例，病理结果正常患者中，TCT各组的检出率均较分层前提高，LSIL及HSIL的检出率分别提高11.7%和15.6%，见表2。TS阳性患者94例，病理低级别病变患者中，TCT结果为ASC-US与LSIL的检出率分别升高5.7%和13.2%，ASC-H与HSIL分别下降2.7%和4.9%；高级别病变患者中，四组的检出率均升高，HSIL结果升高24.4%，见表3。

表3 TS阳性患者中TCT不同级别病变的构成［n（%），n=94］

3 讨论

宫颈癌是发展中国家女性第二大常见肿瘤［5］。来自WHO 2005年全球宫颈癌统计新发病例中90%来自发展中国家，同年因宫颈癌死亡的病例中95%来自发展中国家［6］。2012年宫颈癌死亡病例中，发展中国家占88%［7］。宫颈癌筛查是国际公认的最重要的降低宫颈癌发病率和死亡率的公共卫生策略，主要通过早期诊断及治疗高级别CIN（CIN2+）。宫颈细胞学检查是宫颈病变筛查最主要的方法，目前国内外文献对液基细胞学检测的诊断价值报道不一［8-9］，灵敏度为54.6%～87.5%，特异度为38.4%～90%。据美国癌症协会统计，由于宫颈细胞学的细胞学广泛普及和应用，尽管HPV病毒感染有所上升，但宫颈癌发病率却下降了85%［10］。细胞学的主要缺点为敏感性较低。对94篇关于筛查策略的文献的Meta分析中，细胞学（巴氏试验）的敏感性为30%～87%，特异性为86%～100%［11］。自液基细胞学引入以来，事实上并未提高细胞学筛查的敏感性。Davey等［12］对2003年以来发表的56篇文章的荟萃分析结果可说明这一点。此外，细胞学检查医生的培训、质量控制等都导致资源需求较大，虽然欧美等发达国家的宫颈癌降低的事实足以证明细胞学筛查的有效性，但以细胞学为基础的筛查方案在发展中国家未得到广泛推广［13］。过高的误诊率不但增加阴道镜门诊不必要的转诊率，同时加重患者的心理负担；漏诊率升高，将会提高宫颈高级别病变的发生率。有必要进行进一步研究并且针对其不足探讨有效的解决方案。

细胞学检查结果异常的患者随即进入“三阶梯”筛查过程，即便异常的结果属于低级别的改变，如不能明确意义的非典型鳞状细胞及低度鳞状上皮内病变。这种模式虽然对宫颈癌高危人群具有一定的保护效应［14］，却使发生宫颈上皮内瘤变（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的风险升高。CIN 3的5年发病风险提高2.6%，宫颈癌的5年发病风险提高5.2%［15］。据文献报道［16］，以ASC-US为细胞学结果异常的界限，诊断CIN2+的灵敏度估计为90.4%，特异度为64.6%；以LSIL为细胞学结果异常的界限，诊断的灵敏度和特异度分别为79.1%和78.8%。因此，细胞学对CIN2+的诊断价值有限，仍然需要进一步完善相关化验检查。全球各国的宫颈癌进一步的筛查方案不尽相同，大致包括复查细胞学、高危型人乳头瘤病毒检测、阴道镜检查及有创检查，比如宫颈多点活检，以获得组织病理学结果，上述检查通常联合应用从而明确诊断［17-19］。一个7项国际随机对照实验的荟萃分析报道，HPV检测CIN2+的灵敏度高于液基细胞学［20-21］。在部分国家，HPV检测被用作分流细胞学ASC-US或LSIL的病例［19-22］。HPV阴性的人群，患宫颈癌的风险降低。但是基于高危型HPVDNA检测的筛查策略存在诸多局限，比如由于部分Hr-HPV感染属于一过性，尤其是在年龄＜30岁的女性中，因此检查的特异度低，更不足以预测病变有无进展的风险［23］；无法通过单一的病毒学检查筛选出CIN3+的病例。联合应用细胞学与病毒学检测的筛查方案也不能解决这样的问题。细胞学阴性而病毒学阳性的患者存在CIN2+的风险为3%～7%［24-26］。一般而言，处理这类病例的方法有：接受阴道镜检查、6～18个月后重复细胞学和/或病毒学检查、进行HPV分型检测、mRNA E6/E7蛋白测定、生物标记物的辅助诊断。包括我国在内，有些指南建议LSIL的病例直接转诊阴道镜及有创检查［17］。阴道镜检查及宫颈多点活检增加女性的医疗成本和心理负担，同时伴有出血、腹痛、性功能下降等副作用［27］。联合“及筛及治”方案可能导致过度治疗［28］或出现产科相关的并发症，影响远期妊娠［29］。

2013年WHO宫颈癌筛查及处理方案指南提出“即筛即治”策略，其中包括“细胞学初筛阴道镜分流（有或无组织学）”方案。在印度奥斯马纳巴德地区的大样本随机筛查试验中，1141例（通过VIA或细胞学或HPV筛查）女性接受LEEP治疗的“即查即治”方案，得出该方案的过度治疗率约为45%，而针对细胞学提示为HSIL、阴道镜评估为高度病变的“即筛即治”方案中过度治疗率较低［30］。主要的缺点是过度治疗或治疗不足。

近十年，TS受到国内学者的关注。它是由澳大利亚Polartechnics有限公司研制的基于生物组织光电生理基础筛查宫颈癌的一种检测仪器，机身内储存了全球1500例不同女性宫颈组织图谱，数码图片逾百万张，再经过5000例患者训练调试专家系统后诞生的先进仪器。一次性使用的SUS即光电传感器能够区分的细胞发生癌前病变的类型包括：细胞分化明显异常，异常的有丝分裂象及细胞核的异常，血液循环加快、血管异常增生等情况。将采集到的患者宫颈组织光电图谱与储存在仪器内的图谱进行比对，进而得出筛查结果。可以即时报告检测结果。对于由HPV感染所引起的细胞形态的异常，不会诊断为异常。那么就使TS有潜力将HPV的潜伏感染状态与转染状态区分开来。国内学者指出，TS与组织病理学结果一致率较高，Kappa=0.52，P＜0.01［31-32］。澳大利亚Singer等［33］开展651名妇女参加的多中心研究，结果显示TS、宫颈刮片以及两者联合对组织病理学确认的CIN1的敏感性分别为67%、45%和87%，对CIN2/3的敏感性分别为70%、69%和93%。Atanassova等［34］报道，传统巴氏涂片细胞学，阴道镜检查和TS对癌前病变诊断的灵敏度分别为67.44%、96.55%和53.85%，特异度分别为83.93%、45.90%和78.79%。Long等［35］也开展相关研究，TS诊断CIN的灵敏度为67.4%，特异度为68.1%，可与Pap相媲美。陈烨等［36］经过研究提出TS对于细胞学提示ASC-US的病例有较好的分流作用，临床上可以考虑使用TS作为细胞学提示ASC-US病例的分流工具，指导临床选择合适的进一步处理方式。也有学者提出，TS联合HPV检查并不能提高筛查有效性［37］。基于此，本研究探讨了TCT联合TS在宫颈病变筛查中的应用。

结果发现，依照国际TBS分级，病理结果正常患者中，细胞学ASC-H与LSIL的检出率均超过50%，LSIL组最高，为56.3%，较高的误诊率加重了阴道镜门诊的工作负担和患者不必要的医疗花费。经TS分层后，TS阴性而病理结果正常的患者中，TBS分级四组的检出率均提高，说明联合应用TS，可以有效降低阴道镜门诊的过度转诊率，减轻患者的心理负担。低级别病变患者中，ASC-US和LSIL的检出率显著高于ASC-H及HSIL；高级别病变患者中，ASC-H及HSIL的检出率显著高于ASC-US和LSIL。分层后，TS阳性而病理低级别病变的患者中，ASC-US与LSIL的检出率升高，ASC-H与HSIL呈下降趋势，高级别病变患者中，四组的检出率均升高，说明联合TS有助于发现真正发生宫颈病变的患者，尤其是HSIL/CIN2～3的患者。

本研究为单中心，研究对象的代表性存在一定的局限性，联合应用TS的筛查效果与其他联合筛查方案有待进一步分析比较。

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Value of TruScreen combined w ith Thinprep cytology test in screening of cervical lesions

DU Xinxin1SAIXiaoyong2LIU Aijun3ZHANG Yun1FU Xiaoyu1LIJianghua1MENG Yuanguang1
1.Departmentof Obstetrics and Gynecology,PLA General Hospital,Beijing 100853,China;2.Institute of Geriatrics,PLA General Hospital,Beijing 100853,China;3.Department of Pathology,PLA General Hospital,Beijing 100853,China

Ob jective To investigate the value of TruScreen(TS)combined with Thinprep cytology test in screening of cervical lesions.Methods 218 patients from December 2013 to November 2014 in Outpatient Vaginoscopy Room of PLA General Hospital,all patients were given the detection of TCT and TS,they were divided into different group according the detection results of TCT and TS,and diagnostic value of TCT and TSwere evaluated by pathology result as a golden standard.Results The results of TCT showed that,there were 76 cases of ASC-US,43 cases of ASC-H,58 cases of LSIL and 41 cases of HSIL in total of 218 patients;TS showed that 94 cases were abnormal.Pathological results showed that,41 cases of LSIL/CIN 1 and 71 cases of HSIL/CIN 2-3,other 106 cases were normal.Among cases with normal pathological findings,the positive rate of ASCH and LSIL in cytology was 53.5%and 56.9%respectively. Patients with low grade lesions,the detection rate of ASC-US and LSIL was significantly higher than that of ASC-H and HSIL(P=0.005).In cases of high-grade lesions,the positive rate of ASC-H and HSIL was significantly higher than those of ASC-US and LSIL(P=0.004).After stratification by TS,the detection rate of TCT in each group was improved in caseswith negative TS findings and normal pathological results.The positive rate of ASC-USand LSIL group increased in caseswith positive TS findings and low grade lesion by pathology,ASC-H and HSIL groups composed of a downward trend.Positive rate of 4 groups named by TBS increased in cases with high-grade lesion.Conclusion Combined application of TS can reduce the excessive referral to colposcopy clinics and detect patients with the high grade lesionmore sensitively.

Cervical lesion;Screening;Thinprep cytology test;TruScreen

R737.33

A[文献标识码]1673-7210（2015）06（c）-0066-06

2015-03-20本文编辑：任念）

解放军总医院临床科研扶持基金项目（2013FCZHCG-1005）。

杜欣欣（1982.9-），女，解放军医学院2013级妇产科专业在读博士研究生；研究方向：妇科肿瘤学。

赛晓勇（1974.10-），博士，副研究员，博士研究生导师，主要从事临床流行病学、老年医学和保健医学。