中医护理效果量化管理的实践

□ 张国娣ZHANG Guo-di 郭巧英GUO Qiao-ying 陶晓虹TAO Xiao-hong 王丽娟WANG Li-juan

中医护理是在中医理论指导下，将中医基础理论核心的“整体观”和“中医辩证法”相结合，开创具有中医特色的以“整体护理”和“辨证施护”为理论指导的护理技能[1]。为发挥中医护理特色优势，提高中医护理效果，规范中医护理行为，2013年5月国家中医药管理局组织全国百余家三级中医医院共同参与起草制定了首批《13个病种的中医护理方案（试行）》，2014年5月于第二批20个病种的中医护理方案（试行）在全国各级中医医院颁布实施。笔者所在医院作为省级三级甲等中西医结合医院，在执行了2年多的上述中医护理方案(以下简称方案)过程中，发现在参照执行方案时，对中医效果的评价存在对患者主要症状的程度判断不一，中医护理效果判断偏主观等情况，因此本院护理部在国家中医药管理局制定的评价表基础上，进行方案细化、量化改良，以利于临床护士操作执行。

方案存在的问题

国家中医药管理局颁布实施的33个病种方案的中医护理效果评价表（以下简称评价表）包括四部分和基本资料填写。基本资料主要包括执行方案的医院，患者姓名，性别，年龄，ID，文化程度，入院日期；该患者症候诊断的选择[如喘病（慢性阻塞性肺疾病急性发作期）的症候诊断：外寒内饮证□，风热犯肺证□，痰浊雍肺证□，肺气郁闭证□，其他□]这部分护士执行中目的明确，根据患者的情况选择填写就行，临床执行中没有问题。

1. 评价表第一部分是护理效果评价，有5个内容：（1）主要症状：例喘病，其主要症状是咳嗽/咳痰，喘息/气短，发热，腹胀/纳呆，其他（需注明）。（2）主要辩证施护方法，如喘病的咳嗽/咳痰是体位，有效咳痰/深呼吸，口腔护理，气道湿化，翻身拍背，其他。（3）中医护理技术，耳穴贴压，穴位贴敷，拔火罐，其他。（4）护理效果包括好、较好、一般、差。这一部分的问题主要是两点，一是主要症状的程度判断，例喘病的主要症状之一“咳嗽/咳痰”，咳嗽的程度和每位患者的主诉及每位护士对咳嗽程度的判断都存在主观性，有的患者咳嗽症状很重，夜不能寐，不能平卧，其本人的主诉可能是较好，已经缓解；有的患者咳嗽症状比较轻，夜寐好，仅睡前有几声咳嗽，他的主诉可能是很差，不能缓解；护士的观察判断也存在时段性和主观性，会造成相同症状不同护士的判断不一致性；上述因素的不确定性，造成对评价的不确定性。二是护理效果，“好、较好、一般、差”是极具主观性的名词，评价“好”是指症状缓解还是痊愈，没有明确说明，临床护士的评价就会不统一，不同护士的理解就不一致，且没有真实的数据支持显得比较空洞，这直接影响方案的执行效果。

2. 第二部分是护理依从性及满意度评价，评价的项目是中医护理技术（耳穴贴压、艾灸疗法、拔罐疗法、穴位按摩、中药熏蒸、中药足浴、雾化吸入、中药离子导入等），评价的内容是患者对中医护理技术的依从性和患者的满意度。依从性的等级分为“依从、部分依从、不依从”；满意度的等级分为“满意、一般和不满意”。第二部分的难点问题，（1）是患者对中医护理技术的依从性，没有明确多少量及质（次数或比率）的中医护理技术执行是指“依从”还是“部分依从”，“不依从”是指患者拒绝中医护理技术还是治疗1-2次后拒绝中医护理技术。（2）满意度评价也是如此，如何区分患者的“满意和一般或不满意”，没有明确条件，判断就会很随意，不排除责任护士为了报表等问题而存在造假的可能。（3）还有“依从性”和“满意度”填写的主体是患者还是护士没有明确，如果是患者填写，没有单独设置表格，如果是护士填写，真实性待怀疑。

3. 第三部分是对本病护理方案的评价：“实用性强、实用性较强、实用性一般和不实用”四个等级。第三部分的难点问题“实用性”与第二部分的“依从性、满意度”是一样的。没有明确判断“实用性强”的标准，实用性是指运用中医护理技术对症状的改善效果是好，还是一般，令临床操作困难。

综上所述，笔者认为评价表在临床执行该方案过程中，其主要优点是对每个病种的主要辩证施护方法和使用何种中医护理技术提出指引，能够帮助临床护士按照标准执行，减少了护士的中医辩证施护的盲目性，利于护士开展中医护理技术，但其主要症状的判断、护理效果、依从性、满意度和实用性评价标准偏主观，会影响护理评价的效果。针对评价的偏主观性，我们制定了评价量化细则。

量化评价细则

针对以上临床护士反馈的问题，本院护理部组织院内护理专家讨论，结合同类医院的做法，制定了本院的中医护理方案量化评价细则，该量化评价细则主要针对中医护理评价效果表第一部分的主要症状和护理效果，第二部分的护理依从性及满意度评价和第三部分对本病中医护理方案的实用性评价。

1. 对主要症状的量化改进。将患者每个症状的轻重程度通过数字来表达，举例如咳嗽，使用中国医学会呼吸病学分会哮喘学组2009年发布的《咳嗽诊断和治疗指南》咳嗽积分表[2]评分，按照数字评分法来评价咳嗽轻重程度，3分表示患者频繁咳嗽，严重影响日常生活或因咳嗽严重影响夜间睡眠；2分表示患者频繁咳嗽，影响日常生活或因咳嗽轻度影响夜间睡眠；1分表示患者偶有短暂性咳嗽或入睡时短暂咳嗽或偶有夜间咳嗽；0分表示患者无咳嗽。然后将每个方案的各种症状都制定成症状评分，如肺癌有10种症状，就制定10种症状评分。之后，集成症候评分量化表，33个方案制定33个中医症候分级量化表。下面是肺癌中医症候分级量化评价表，见表1。

表1 肺癌中医症候分级量化评价表

2.对护理效果的评价采用症候积分率来表示。在临床操作中护士根据患者疾病的症状轻重程度对照相应疾病的症候评分量化表，在使用中医护理技术前对患者进行症状评分得出相应的分值，当对患者进行一定疗程的中医护理、技术服务后，对患者进行症状积分评估，得出一个分值，然后根据公式计算出症候积分率。症候积分率的计算公式是：症候积分率=（操作前积分-操作后积分）/操作前积分*100%。举例如肺癌患者的症候积分率计算是将患者在使用第一次中医护理技术前评分比作操作前积分（如30分），使用中医护理及技术结束后评分比作操作后积分（如10分），故患者的症候积分率=（30-10）/30*100%=66.7%。将国家中医药管理局方案的护理效果评价的“好”相对应“临床愈合（症候积分率＞95%）”，“较好”相对应“显效（症状改善，症候积分率：70-95%）”，“一般”相对应“有效（症状缓解，症候积分率：30-70%）”，“差”相对应“无效（症状无缓解，症候积分率：＜30）”。上述肺癌患者的症候积分率是66.7%，他的护理效果是“一般”。

3. 对方案第二部分护理依从性和满意度评价。设计患者对中医护理技术依从性和满意度评估的评价表各一张，由患者自已及家属填写，发放表格避开中医操作护士，由护士长发放，减少人情分和面子分的因素。见表2、表3。

表2 中医护理方案实施患者依从性评价表

表3 中医护理方案实施患者满意度评估表

4. 方案的实用性评价标准。我们制定如下标准：实用性强指护理效果“好或较好”，患者对护理依从性“依从”，满意度“满意”；实用性较强指护理效果“较好”，患者对护理依从性“依从或部分依从”，满意度“满意或一般”；实用性一般指护理效果“一般”，患者对护理依从性“依从或部分依从”，满意度“满意或一般”；不实用指护理效果“差”，患者对护理依从性“部分依从或不依从”，满意度“一般或差”。

结果

本院护理部为发挥中医护理特色优势，提高中医护理效果，规范中医护理行为，充分执行国家中医药管理局的中医护理方案，真实可靠的反映方案的护理效果，建立护理效果量化评价细则来评价中医护理方案质量。中医护理效果量化评价细则包括4个部分。

1. 本院共制定33个中医护理方案的中医症候评分量化表33张，包括135个症状的量化评分。通过计算症状的量化评分得出接受中医护理技术前后，患者的症候积分率，从而给出相应的疗效评价，进一步得出护理效果的“好、较好、一般和差”的评价。通过建立33个中医护理方案的中医症状积分量化表可以减少评价时的主观性，同时使每位护士对患者进行症状评价时具有一致性。使疗效评价更直观和确切。针对33个中医护理方案的135种主要症状的量化标准主要依据WHO和中华医学会和护理学会各分会发布的指南及各专业教科书，并对各个方案中的相同症状使用相同的症状评分，如疼痛症状，21个护理方案中有此症状，本院统一采用国际通用的疼痛量表评分法；发热症状有4个方案涉及，使用医学教科书中发热的低，中、高热的定义，确定统一的评分，这样保证全院的症状评分是同质化的。

2. 制定全院统一的中医护理方案实施患者依从性评价表和患者满意度评价表各一张。细化方案实施患者依从性的具体内容，明确列出患者的依从性从疾病症状及干预措施、饮食、护士对患者进行康复锻炼及疾病预防宣教和指导情况，患者是否知晓中医操作的注意事项、患者知晓进行的中医操作的注意事项及是否接受中医特色护理技术和服药等六方面来评价患者的依从性，通过分值的高低“依从性好、一般和差”；同理通过明确列出患者的满意度从本次护理技术的费用、疗程、效果（中医临床症状改善）、对护理服务的评价及其他5个方面评价，通过分值的高低“满意、一般和不满意”的评价。

3. 制定全院统一的对中医护理方案的“实用性”评价表一张。制定一套具体的评价标准，从而保证评价的标准性和全院的同质性。

4. 建立中医护理技术的评价表一张。在各个方案的中医护理效果评价表的护理效果评价是多种中医护理技术的综合评价，本院根据症状评分表对单一的中医护理技术也做了效果评价，用EXCEL软件建立表格，竖列为中医护理技术（如耳穴贴压、穴位贴敷、拔火罐等），横行是症状（如咳嗽、咳痰、发热等），如使用耳穴贴压来干预咳嗽症状，每天利用症状评分量表记录咳嗽的症状量表，根据分值得出疗效评价。

讨论

1. 中医护理效果评价表的量化改进利于中医护理方案临床实践。国家中医药管理局制定的中医护理方案对中医优势病种在临床的实践起到决定性作用，通过开展辩证施护，实施中医护理技术和中医特色个体化健康指导，使患者取得良好的护理效果，在一定程度上体现了中医护理干预的特色与优势[3]，使中医辩证施护和中医护理技术很大程度上充实了临床护理工作[4]。因此中医护理方案的临床实施有利于提升中医护理服务内涵[5]。但在实际使用过程中，发现方案对疾病症状、护理效果的评价及依从性和满意度的评价，以及总的方案的实用性评判都不够细化，存在评价标准偏主观，护士评价和判断随意性非常大，降低了方案的临床实施的效果，也体现不了中医辨证施护和中医护理技术的特色。本院通过对方案主要症状进行细化、量化，使护士在实施中有标准、有细则，并且做到全院护士对症状的评判是同质化的，数字法的评分法对效果的评价是透明和直观的，有利于护士对方案理解和掌握，量化改进细则方便了方案的临床实施。

2. 量化改进利于护士用客观可衡量的目标去护理患者。医院临床护士大多毕业于西医护理学校，对中医护理知识掌握不多，她们往往是通过医院的在职培训教育掌握基本的中医护理理论知识和技能，对需用循证的思维和科学的管理方法实施中医护理技术，并能在此基础上深化和延伸中医护理的临床运用，是现今临床大部分护士所欠缺的。中医护理方案的实施，降低了临床护士对疾病的辩证分型，辩证施护及适用中医护理技术的临床运用的难度。护士只需执行方案就可对患者进行辩证施护，降低临床中医护理技术的运用难度，提升了中医护理技术的运用率和中医特色护理的临床服务内涵。本院护理部组织中医护理骨干对中医护理方案进行细化、量化改进，对方案的评价表制定科学的评价细则，是古老的祖国医学与科学的循证方法的有机结合，使评价表的结果更科学。临床护士只需按照细则实施，减轻了护士的工作难度，又使她们能够用科学的方法和质量标准去实施方案。

3. 量化改进利于资料数据收集，为中医护理科研提供依据。建立护理效果量化评价细则后，临床护士在实施方案时，根据患者的疾病症候评分量表对患者症候评价，得出最初的症候积分，按照辩证分型，对患者进行辩证施护，选择合适的中医护理技术进行护理操作，观察疗效，得出患者的最终症候积分，计算出患者的症候积分率，评价出患者的中医护理效果等级（“好、较好、一般和差”）。在治疗结束时患者对中医护理技术的依从性和满意度的评价及最终的方案实用性的评判。在此过程中，都留下了详实的临床护理真实数据，是提升中医护理方案服务和护理质量的可靠依据。使用计算机软件登记处理这些数据，也为中医护理科研提拱了依据。临床护士可通过对大量的临床数据分析研究，总结护理经验，提出改进方法，撰写护理论文等护理科研活动，从而整体提升医院的中医护理质量。

1 张国娣,郭巧英，陶晓虹.我院实施中医特色护理的方法和体会.[J]中华医院管理杂志，2012,28(4)∶283-286

2 赵婷，吕寒静，邱忠民.咳嗽症状严重程度评价[J].中华哮喘杂志（电子版），2011,5(1)∶29-30

3 赵晓燕，李建华.中医护理干预糖尿病肾病64例[J].中国民间疗法，2013,21(6)∶78-79

4 宋丹，江志虹.中医护理应如何适应现代社会[J].江西医药杂志，2010,39(11)∶1090

5 何艳娟，汪小冬，沈姣姣，等.肾风中医护理方案应用的效果研究[J].护理研究，2014,28(9)∶3134-3136