改良管状胃在食管胸中下段癌手术中的临床应用

卢温民 郭占领 杨国红 李 彬 高文平 靳 义 侯素平

1.河北省衡水市哈励逊国际和平医院胸外科，河北衡水053000；2.河北省衡水市哈励逊国际和平医院病理科，河北衡水053000

改良管状胃在食管胸中下段癌手术中的临床应用

卢温民1郭占领1杨国红1李 彬1高文平1靳 义1侯素平2

1.河北省衡水市哈励逊国际和平医院胸外科，河北衡水053000；2.河北省衡水市哈励逊国际和平医院病理科，河北衡水053000

目的探讨管状胃的改良方法及其在食管胸中下段癌手术中的应用效果。方法选取2009年10月～2013年12月衡水市哈励逊国际和平医院胸外科收治的食管胸中下段癌患者213例，根据手术方法不同将其分为改良管状胃组（n=108）和管状胃组（n=105），改良管状胃组制作改良管状胃，管状胃组制作管状胃。观察两组患者手术时间、术后吻合口瘘发生率、术后残胃出血量、住院时间。结果两组患者均顺利完成手术，管状胃组术后死亡1例，发生吻合口瘘1例，改良管状胃组无死亡及吻合口瘘病例。改良管状胃组手术时间[（147.89±11.32）min]少于管状胃组[（172.72±11.76）min]，差异有高度统计学意义（t=6.453，P=0.000）。改良管状胃组术后残胃出血量[（371.33± 99.13）mL]少于管状胃组[（456.89±109.62）mL]，差异有统计学意义（t=2.456，P=0.019）。改良管状胃组术后住院时间[（14.78±3.72）d]与管状胃组[（15.89±4.09）d]比较；差异无统计学意义（t=0.853，P=0.399）。结论改良管状胃在食管胸中下段癌手术中可减少手术时间及术后残胃出血量，是基层医院治疗食管胸中下段癌疗效更好的手术方法，具有较好的临床应用价值。

食管胸中下段癌；改良管状胃；食管癌切除术

食管癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，近年来其发病率居高不下，不同地区发病率差异明显。我国食管癌的病死率在各种肿瘤中居第4位，每年死亡人数约25万人，严重威胁人民健康[1]。食管癌发病部位多在胸中下段，目前公认外科手术是食管胸中下段癌首选的治疗方法，但具体手术方式却有多种选择[2-3]。食管切除术后常用的食管替代物依次为胃（＞99%）、结肠（＜1%）或带血管蒂的游离小肠（使用极少）[4]。传统的“全胃代食管”术式对患者的生理结构干扰较大，可引发一系列症状，严重影响患者术后的生活质量[5]。近10余年来，国内外胸外科医师逐渐接受制作管状胃来代替食管，这种手术方法较“全胃代食管”更符合人的生理状况，减轻了因为胸胃造成的一系列临床症状[6]，但存在手术操作时间长、胃壁切口多、术后残胃易出血的缺点。因其使用医疗器械较多造成患者经济费用高，在基层医院推广难度大。本研究对河北省衡水市哈励逊国际和平医院（以下简称“我院”）213例食管胸中下段癌患者手术中使用管状胃和改良管状胃代食管术式的患者的临床资料进行分析整理，了解改良管状胃的临床应用价值。

表1 两组患者术前一般资料比较（例）

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年10月～2013年12月我院胸外科收治的经上消化道造影及电子胃镜检查发现的食管胸中下段癌患者共213例，所有患者术前均根据消化道造影确定病变部位，经胃镜活组织病理检查明确诊断。纳入标准：术前检查胸部CT、腹部及肾上腺B超明确无肺脏、肝、脾、胰腺、肾上腺转移；无腹膜后淋巴结转移；检查心肺功能无手术禁忌；查体均无锁骨上及颈部淋巴结肿大。患者入院后根据术式将其分为两组，改良管状胃组：108例，男66例，女42例；年龄47～74岁；食管胸中段癌64例，食管胸下段癌44例。管状胃组：105例，男56例，女49例；年龄49～76岁；食管胸中段癌60例，食管胸下段癌45例。两组患者的性别、年龄、手术方式、肿瘤部位及分期的差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。两组患者术前均未行化放疗治疗。本研究经我院医学伦理委员会审批，参加本次研究患者均知情同意并自愿签署知情同意书。

1.2 手术方法

所有患者均为气管内插双腔管全麻，经左侧第6肋间后外侧切口进入胸腔后开始右肺单肺通气，常规方法游离病变食管及胃至幽门管并清扫区域淋巴结，术中避免用力揉捏胃组织并严格保护胃网膜右血管弓。食管胸中段癌切除后行食管胃胸顶吻合。食管胸下段癌切除后行食管胃主动脉弓上吻合。常规方法将管胃与膈肌固定并缝合膈肌后关胸。

1.2.1 改良管状胃组制作改良管状胃，制作方法为：在贲门处或其下方（距肿瘤远端＞5 cm）切断胃，胃断端0.5%碘伏充分消毒后7号粗丝线结扎断端外套食管套，用7号粗丝线将食管套与胃断端再次牢固捆绑结扎；远端食管切断处同法外套食管套。在食管上端距肿瘤边缘＞5 cm处切断，移去标本。食管断端0.5%碘伏充分消毒、缝荷包线后放入吻合器抵钉座，荷包线收紧打结固定抵钉座。重新打开胃断端结扎线，经此处放入一次性吻合器（常州华森医疗器械公司生产，Ⅲ-ROW-S系列），在胃底最高点穿出，与剩余食管行端侧吻合，完成吻合后使用直线切割闭合器（常州华森医疗器械公司，ZHY系列自动直线吻合器）自下而上闭合切除胃体小弯、贲门及部分胃底组织，应用1号丝线间断浆肌层缝合包埋残端，这样与食管吻合的残胃呈管状，直径5～6 cm，称之为改良管状胃。

1.2.2 管状胃组制作管状胃，标本切除范围及固定抵钉座方法同改良管状胃组，移去标本后即使用直线切割闭合器自幽门上2～3 cm处起始平行于胃大弯依次闭合切除小弯侧胃壁组织、贲门及部分胃底组织，用1号丝线间断浆肌层缝合包埋切缘，制成直径3～4 cm的管状胃。管状胃前壁另作一横切口长约2 cm放入吻合器，经胃底最高处在主动脉弓上方或左胸顶应用吻合器与剩余食管行食管胃端侧吻合术。吻合毕使用直线切割闭合器闭合管胃前壁切口，浆肌层缝合包埋切缘。两组患者术中均需注意：①严格保护胃网膜右血管弓；②吻合口位置与胃小弯侧切缘距离不能少于2 cm。

1.3 观察指标

记录两组患者的手术时间、吻合口瘘发生率、术后残胃出血量、住院时间及围术期死亡情况。其中术后残胃出血量=术后胃管引流血性胃液量+咖啡色胃液量。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

术后管状胃组术后第4天因呼吸衰竭死亡1例，发生吻合口瘘1例，经保守治疗愈合；改良管状胃组无死亡病例及吻合口瘘病例；但两组病死率与吻合口瘘发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者手术时间及术后残胃出血量比较差异有统计学意义（P=0.000、0.019）；两组患者术后住院时间比较，差异无统计学意义（P=0.399）。数据统计分析结果见表2。

表2 两组患者手术情况比较（±s）

表2 两组患者手术情况比较（±s）

组别手术时间（min）术后住院时间（d）术后残胃出血量（mL）改良管状胃组（n=108）管状胃组（n=105）t值P值147.89±11.32 172.72±11.76 6.453 0.000 14.78±3.72 15.89±4.09 0.853 0.399 371.33±99.13 456.89±109.62 2.456 0.019

3 讨论

食管癌发病部位中以食管胸中下段最为常见。约占食管癌总数的77.84%[7]，且手术切除机会远大于食管胸上段癌。左胸后外侧切口对胸腹腔脏器显露良好，切口少，整体创伤小同时避免变动体位，适用于绝大多数食管胸中下段癌患者[8]，目前仍是食管癌最常用的手术入路[9]。食管癌切除后的关键是进行消化道重建[10]，胃作为食管切除术后最适宜的食管替代器官已得到公认，但全胃上提至胸腔对机体正常生理功能影响较大[11-12]。为了改善全胃代食管导致的胸胃综合征、反流性食管炎等并发症。有文献报道食管癌术后胸胃综合征发生率高达0.92%～4.90%[13]，而反流性食管炎发生率高达40%以上[14]。近10余年来，国内外的胸外科医师研究出将全胃裁剪成管状胃来代替食管，管状胃形态更接近食管，较符合人的生理状况，术后早期胸胃综合征、反流性食管炎发生率低[15]，但存在延长手术时间、胃多次裁剪致胃壁切口多、胃损伤重、术后残胃出血风险大、使用医疗耗材多造成患者经济负担重的缺点。优化管状胃的制作方法值得胸外科医师研究。为此，本研究总结出改良管状胃的制作方法。总结改良管状胃的主要优点有：①可减少1个胃壁切口。改良管状胃在食管胃结合部的胃断端放入吻合器，完成吻合后这部分组织连同部分小弯侧胃壁、部分胃底组织使用直线型切割闭合器一并闭合切除；管状胃制作完成后需另在胃前壁做切口用于放入吻合器，完成吻合后尚需闭合此切口。也就是说改良做法无需在胃前壁另做置吻合器的切口，减少一个胃壁切口就减少了残胃出血、残胃瘘的风险。有学者报道，管状胃胃切缘小瘘易发展为严重的危及生命的纵隔感染所致的败血症[16]，这一问题临床上应予以重视。②较好地保护了胃壁组织，减少了术后残胃出血。改良管状胃少做一个胃壁切口，减轻了对胃壁的锐性切割损伤，降低了残胃出血风险。国内学者研究认为，残胃切口闭合端出血是食管癌术后早期出血的主要原因[17-18]。同时由于制作管状胃手术医师裁剪贲门、小弯侧胃组织时需助手提起大弯侧胃壁组织将胃展平，这不可避免地对大弯侧胃壁造成钝性挤压、揉捏损伤；改良做法则首先完成吻合，然后用止血钳提起拟切除的贲门、小弯侧胃组织将其闭合切除，无需再牵拉大弯侧组织；这就减轻了胃壁钝性损伤。减轻胃壁损伤有利于减轻术后胃壁水肿，减少术后残胃渗出和出血。③缩短手术时间。改良管状胃应用直线切割闭合器仅需2次闭合切割操作即可制成。管状胃则一般需行3～4次闭合切割操作，胃管前壁进吻合器时所作的切口也需1次闭合切割操作封闭，制作管状胃闭合切除次数多，用时长。尤其管状胃前壁切口闭合后也需浆肌层间断缝合包埋切缘，故延长了手术时间。④吻合口血运良好。改良管状胃与管状胃均只保留了胃网膜右血管弓作为残胃的供应血管，由于胃壁肌层内小动脉支之间的吻合，形成丰富的血管网[19]，使残胃仍有充足的血液供应；同时，由于切除了小弯侧和贲门部的胃组织，使原供应这一区域的血流得以重新分配，使大弯侧及吻合口处胃组织血流明显增加[20]，改良管状胃胃壁破坏较轻，相对于管状胃它能更好地保护胃壁内的小血管网，从而使残胃有更好的动脉血供和静脉回流。⑤改良管状胃制作方法简易，操作步骤较少，便于临床医生掌握；由于使用医疗器械少，较管状胃可少用2～3枚切割闭合器组件，减轻了患者的经济负担。

改良管状胃同普通管胃一样也具有如下优点：①符合肿瘤根治原则，即可完全切除肿瘤，又可彻底清扫前纵隔、隆突下、下段食管旁、贲门旁、胃左等区域淋巴结，并切除了小弯侧结缔组织。②延长了残胃长度。这是由于切除了限制胃伸展的小弯侧组织，大弯侧由横向弧形弯曲转变为纵向伸展。本研究发现改良管状胃长度可满足在胸内任何部位吻合的需要。③缩小了残胃体积，限制了其术后扩张，可减轻术后残胃扩张占据胸腔容积对肺脏通气功能的影响，保护呼吸功能。④切除了部分小弯侧胃壁组织，减少了胃泌素面积故能减少胃酸分泌，可减轻胃食管反流。

当今食管癌手术重视术后生活质量的提高，生活质量也是评价手术效果的重要指标[21]，本研究因随访时间尚短，暂缺此方面的研究结果。本研究组正在追踪患者术后远期一般情况、反流性食管炎发生率及严重程度、日常活动能力、情绪情况及生存时间方面的资料，统计整理后继续报道研究结果。

综上所述，本研究认为改良管状胃适宜作为食管切除术后食管替代物，有临床易于制作、手术时间短、术后残胃出血少的优点，值得临床进一步研究、推广。

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Clinical application of modified gastric tube in surgeries of middle and lower thoracic esophageal cancer

LU Wenmin1GUO Zhanling1YANG Guohong1LI Bin1GAO Wenping1JIN Yi1HOU Suping2
1.Department of Thoracic Surgery,Harrison International Peace Hospital of Hengshui,Hebei Province,Hengshui 053000,China;2.Department of Pathology,Harrison International Peace Hospital of Hengshui,Hebei Province,Hengshui053000,China

Objective To investigate the modify method of gastric tube and observe the clinical application effect of modified gastric tube in surgery of middle and lower thoracic esophageal cancer.Methods A total of 213 patients with middle and lower thoracic esophageal cancer who underwent esophagectomy from October 2009 and December 2013 in Harrison International Peace Hospital of Hengshui.They were divided into the modified gastric tube group(n=108)and gastric tube group(n=105)according to the operation method.The modified gastric tube group was given the modified gastric tube.The gastric tube group was given the gastric tube.The operation time,rate of anastomotic leakage,bleeding amount of remnant gastric postoperative operation,and length of stay in hospital of two groups were observed.Results All surgeries in the two groups were successfully performed.There was 1 death case and 1 case with anastomotic leakage in the gastric tube group,there was no death case and anastomotic leakage case in the modified gastric tube group.There were statistically differences in the operation time[(147.89±11.32)vs(172.72±11.76)min,t=6.453,P= 0.000]and bleeding amount of remnant gastric postoperative operation[(371.33±99.13)vs(456.89±109.62)mL,t= 2.456,P=0.019]between two groups.There was no statistically difference in the length of stay in hospital[(14.78±3.72) vs(15.89±4.09)d,t=0.853,P=0.399]between the two groups.Conclusion Modified gastric tube has a good value in clinical application with less operation time and bleeding amount of remnant gastric postoperative operation.It is a better way to treat middle and lower thoracic esophageal cancer in surgeries,especially for basic hospital.

Middle and lower thoracic esophageal cancer;Modified gastric tube;Esophagectomy

R735.1

A

1673-7210（2015）06（b）-0072-04

2015-02-04本文编辑：任念）

河北省衡水市科学技术研究与发展计划（医药卫生部分）项目（13011A）。

郭占领（1962.8-），男，主任医师；研究方向：胸外科疾病诊疗。