某院门诊处方抗菌药物使用分析

罗 琳，易 珏

（贵州省人民医院药剂科，贵阳550002）

某院门诊处方抗菌药物使用分析

罗 琳，易 珏

（贵州省人民医院药剂科，贵阳550002）

目的通过对该院门诊处方的随机抽查，统计门诊抗菌药物使用情况，分析门诊现阶段抗菌药物使用中存在的问题，进一步促进门诊抗菌药物的合理使用。方法随机抽查2014年1～7月该院门诊处方，其中含成人、小儿及老年患者处方，统计抗菌药物处方比例、种类、联合用药等情况，分析各类不合理用药情况。结果随机抽查2014年1～7月门诊处方4 200张，其中抗菌药物处方共计903张，使用比例为21.5%，不合理处方共计48张，占抗菌药物处方数的5.3%。结论在加强医务人员学习抗菌药物相关知识的同时，需进一步加强处方质量干预，应在品种选择、用法用量、用药途径、药物联用、注射剂溶媒选择以及经验用药等问题方面把好关，以有效促进门诊抗菌药物的合理使用。

抗菌药； 处方，药物； 门诊医疗； 合理用药

目前，全国医院都面临着新医改的压力，门诊医疗需求持续增长[1]，要提高医疗质量，就必须重视对门诊抗菌药物的管理。抗菌药物是临床上应用非常广泛的一类药物，可涉及临床各个科室。正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应发生率，以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键[2]。为了解本院抗菌药物管理的工作成效及存在问题，有效地持续提高用药合理水平。依据《抗菌药物临床应用指导原则》，对本院2014年1～7月门诊处方抗菌药物应用情况进行统计、分析和总结，为临床合理应用抗菌药物提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 每月随机抽取2 d门诊处方，2014年 1～7月共抽查处方4 200张。

1.2 方法 分别就抗菌药物以下使用情况进行统计：使用抗菌药物处方数、特殊人群用药情况、应用率及联合应用等情况进行统计，分析处方中存在的问题。

2 结 果

门诊处方抽查总计4 200张，抗菌药物处方为903张，占总处方数的21.5%。其中老年患者抗菌药物处方52张，使用比例为9.3%，小儿患者抗菌药物处方466张，使用比例为44.4%。不合理使用抗菌药物处方共计48张，占抗菌药物处方数的5.3%，不合理使用抗菌药物处方统计见表1。抽查结果表明，未使用特殊使用级抗菌药物，抗菌药物的使用以非限制级为主。联合用药情况表明，多为使用单一抗菌药物（92.4%），而两联抗菌药物使用比例为7.6%，无三联及三联以上抗菌药物处方。

表1 不合理使用抗菌药物处方统计

3 讨 论

抽查结果表明，本院门诊抗菌药物使用基本合理，但依然存在以下不合理用药现象，必须引起重视并杜绝。

3.1 抗菌药物使用指征不明确，如诊断为“人工流产”，用阿莫西林胶囊和替硝唑片，应注明人工流产术后预防感染。若诊断不明确是否为细菌感染，如“抽搐原因”、“腹痛原因”等，应明确抗菌药物使用指征。

3.2 抗菌药物和微生态制剂联合使用不合理，如抗菌药物与双歧三联活菌片（金双歧）合用，因抗菌药物具有杀菌抑菌的作用，会影响活菌制剂的治疗效果，如果联用，应间隔2 h以上，医生应在处方医嘱中注明。

3.3 用法用量不合理。剂量不同，机体对药物的反应程度就不同。在一定范围内，随着给药剂量增加，药物作用逐渐增强，超量则产生更严重的不良反应，甚至中毒，因此必须警惕不恰当剂量导致的治疗失败。如替硝唑+罗红霉素，用法均是每天3次，剂量偏大[3]，罗红霉素除具有半衰期长的特点外，还具有较长的抗菌后效应（PAE），其PAE与剂量呈明显的依赖关系，抗菌药物的给药间隔不仅要考虑药物的半衰期，还应考虑其后效应，医生应重视这类问题，减少此类差错；抗菌药物根据药代动力学与药效动力学（PK/PD）特征，分为时间依赖性和浓度依赖性。青霉素类、大多数头孢菌素类（头孢曲松除外）都属于时间依赖性，半衰期小于2 h，应1 d多次给药，否则达不到抗菌作用且易产生耐药。如处方中氨苄西林每天口服2次，青霉素静滴使用每天1次等。

3.4 选择不合理，如诊断为“泌尿系统感染”，选择口服头孢丙烯片。头孢丙烯属于第二代头孢，抗G+菌的作用高于G-菌，泌尿系统感染主要考虑G-菌，该药说明书上的适应证为上、下呼吸道及皮肤和软组织感染，无泌尿系统感染，故不宜选此药；如诊断为“尿路感染”，选用莫西沙星，而莫西沙星说明书的适应证无泌尿系统感染，从其PK/PD看，该药只有20%以原型经肾脏代谢，不适宜用于泌尿系统感染；如诊断为“耳道发炎”，选择妥布霉素滴眼液用于滴耳，因妥布霉素具有耳毒性，不宜局部滴耳。

3.5 抗菌药物以单联使用为主。门诊患者多为轻中度感染，使用抗菌药物基本符合门诊单一使用抗菌药物治疗原则，但有些药物选用起点较高，如：儿科使用率较高的抗菌药物为注射用头孢噻肟钠和头孢克肟颗粒，两药均是限制使用级抗菌药物，属于第三代头孢菌素。

3.6 溶媒选用不当。如青霉素采用5%葡萄糖注射液作为溶媒。由于葡萄糖注射液呈酸性，而β-内酰胺类抗菌药物在酸性环境下极易发生降解，从而降低疗效，应使用氯化钠注射液作为溶媒。

3.7 门诊小儿患者处方抗菌药物使用率为44．4%，高于卫生部的要求。儿科疾病90%为病毒所感染，抗菌药物对病毒无效，除非合并细菌感染，否则抗菌药物使用有害无益[4]。

3.8 老年患者用药不当。老年患者的用量大多按照说明书上的成人用量，个别甚至超说明书用量。随着年龄的增长，人体各部器官的机能下降：胃液分泌减少，肠蠕动减弱，肝肾血流量减少，肾小球滤过率下降，细胞内液减少，药酶活性下降等，这一系列的改变可影响药物的吸收、代谢和排泄，特别是药物半衰期延长，肾清除率降低，导致药物不良反应发生率加大。因此，老年患者如用药不当，易造成药物不良反应甚至蓄积中毒，老年患者用药剂量应个体化，从小剂量开始给药，逐渐增加至有效治疗剂量，一般用药剂量为成年人的3/4[5]。

3.9 小儿患者用药不当。处方诊断为“上呼吸道感染”，开具头孢丙烯干混悬剂加克林霉素棕榈酸酯颗粒，儿童一般上呼吸道感染不需联用抗菌药物，而且头孢丙烯属于杀菌剂，而克林霉素属于抑菌剂，如果二者联用应先用杀菌剂，间隔1 h后再用抑菌剂。

本院抗菌药物使用率较高，且仍存在一些不合理用药问题，建议在抗菌药物管理及使用上仍要加强干预，组织医务人员定期学习，并用点评出的不合理抗菌药物处方举例，有效改进，让医生和药师自觉执行《抗菌药物临床应用指导原则》。预使用抗菌药物，就应先了解感染性疾病的特征，即（1）感染的复杂性：在进行药物治疗时，除了要考虑药物与机体间的相互作用，还要同时考虑药物、菌、宿主三者间的相互作用；（2）治疗效果不只是与抗菌药物的作用有关：抗感染的治疗效果除与药物作用相关外，还与机体的免疫状态及其他辅助处理措施有关，因此，抗感染时还应注意机体免疫调节与辅助处理；（3）致病菌耐药性与二重感染的出现：药物选择不当或治疗药物剂量不当时，易导致致病菌耐药性的出现，治疗药物所需剂量应依据PK/PD、药代动力学参数考虑[6]，长期用药也可能造成致病菌产生耐药性，因此选择药物时要注意针对性，注意患者正常菌群平衡，防止出现二重感染，同时注意毒性相加和适当减少剂量[7]。同时，要明确剂型选择关系到机体的安全。一般而言，注射剂比口服制剂起效快，疗效显著，但口服制剂安全、方便、经济，对口服有效的轻中度感染，应尽量选用口服制剂，对于重症感染、全身性感染患者初始应予静脉给药治疗，以确保迅速起效，病情好转时应尽早转为口服给药[8]。抗菌药物专项整治工作能有效推进合理用药指标的改善[9]。因此，从管理上应加强力度持续推进这项工作。医务人员应清醒地认识到抗菌药物实行分级使用管理主要目的，不是限制抗菌药物的有效使用，而是要求医生根据需要，合理地使用抗菌药物。药师一定要注重抗菌药物使用相关知识的学习，首先要做到鉴别用药，除了掌握各类药物的主要特征外，还必须掌握各类药物中疗效最好而不良反应少的品种，掌握不同类别间药物的区别、同类间不同品种的特征；其次，对于不良反应明显的药物也应重点掌握，关注由药物的相互作用可加重的药品不良反应，尽量避免不合理联用的发生以促进抗菌药物的合理使用；再次，掌握不同病理、生理情况下药物应用的注意事项；另要了解感染性疾病的相关知识，掌握细菌、真菌感染的种类、处理原则与药物治疗，注意特殊部位感染的抗菌药物的选择，考虑机体感染部位的特征与药物的组织分布特征，遵循力求对患者的伤害减少到最小的原则[10]。同时，建议充分利用计算机信息系统的及时性、快捷性，提高监测手段，纠正不合理用药，即通过院内网络系统实时监控临床处方行为，发现问题随时通过网络系统发出警示框，以便临床及时发现问题，避免开出问题处方。

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[3]李景苏，蔡长春，冯超英．抗生素后效应在临床给药方案中的合理用药[J]．医药导报，2004，23（1）：58-59．

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[5]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].16版.北京：人民卫生出版社，2007：3-19.

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[8]张永信．解读抗菌药物临床应用指导原则[J]．上海医药，2005，26（2）：62-63．

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.043

：B

：1009-5519（2015）06-0905-03

2014-09-25

2014-10-11）

罗琳（1971-），女，重庆江津人，主管药师，主要从事用药安全管理工作；E-mail：2938576686@qq.com。