关节镜下行踝关节融合术治疗骨折畸形愈合的临床疗效分析

李凤宇，张 乾，李春辉

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁大连116001）

关节镜下行踝关节融合术治疗骨折畸形愈合的临床疗效分析

李凤宇，张 乾，李春辉

（大连大学附属中山医院骨科，辽宁大连116001）

目的探讨关节镜下行踝关节融合术对踝关节骨折畸形愈合的临床疗效。方法选择2012年10月至2013年11月该科收治的踝关节骨折畸形愈合患者28例，均采用关节镜下踝关节融合术，术后根据美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝-后足功能评分进行功能评定，进行踝关节正侧位X线片检查并与术前进行比较。结果28例患者术后切口均Ⅰ期愈合，且均得到回访（3～12个月）。X线片显示踝关节均骨性融合，时间为3～5个月。手术后1年AOFAS评分与术前比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论关节镜下行踝关节融合术治疗踝关节骨折畸形创伤小、并发症少、术后融合率较高，是骨折后畸形愈合的一种有效的治疗方式。

关节镜； 踝关节； 骨折； 踝关节融合术； 畸形愈合

踝关节骨折较为常见，术后的腓骨缩短、外旋畸形和踝穴增宽等骨折畸形愈合是引起踝关节疼痛及晚期创伤性关节炎的直接因素之一。该类疾病严重影响患者的生活质量，治疗效果常不尽如人意[1-2]。踝关节损伤后常常由于不正确的诊断和治疗及术后不良的功能锻炼，从而造成永久性肿胀和活动受限，甚至影响患者工作和生活。保守治疗如休息、非甾体类抗炎药物，关节腔内封闭的治疗后不能达到满意效果的患者，不得不行踝关节融合术来治疗由于畸形愈合导致的症状。然而关节镜下行踝节融合术具有手术创伤小，恢复快，术后并发症少等特点明显优于传统踝关节融合术[3]。本院较早开展这方面的研究并有所进展。本文选取2012年10月至2013年11月本科诊治踝关节骨折畸形愈合的患者28例，均采用关节镜下踝关节融合术，取得了满意的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科共收治28例踝关节骨折畸形愈合患者，其中男16例，女12例；创伤性关节炎14例，痛风性关节炎例4，骨性关节炎10例；年龄37～50岁，病程3个月至3年。所有患者术前均拍X线片。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 使用无菌束带将踝关节固定于术者腰部，通过术者后倾获得踝关节的牵引，同时术者可以通过身体靠在患足的足底，从而使踝关节完全背伸，获得更好的正位图像。首先建立前内侧通道，用皮试针头确定关节间隙的水平，通道位于踝关节极度背伸时胫前肌的内侧，用手术刀切皮肤，不要深及皮下组织，避免损伤腓浅神经的分支，然后用蚊氏钳进行钝性分离。在内侧通道建立后插入关节镜，于镜下观察中建立外侧通道，应在第3腓骨肌外侧缘。在内外侧通道建立后，可以增加后外侧通道，皮试针插入的位置是前侧通道水平以外2 cm贴近跟腱外侧缘。首先关节镜插入前内侧通道，灌洗则靠重力灌注，术中镜下探查关节面及滑膜，刨削刀刀刃指向胫骨或距骨的关节面，切除增生滑膜及胫骨前部骨赘，清除胫骨远端、距骨以及内外侧沟的全部关节软骨，完全显露关节面，刨削去除关节面1～2 mm的软骨下骨，使得关节面可见到新鲜出血，保持距骨与胫骨的正常形态，以便获得最大面的接触并利于融合。然后使踝关节保持中立位、轻度足外翻，通过关节镜直视下打入2枚导针，术中透视观察2枚导针的位置，使2枚导针交叉通过胫距关节，定位成功后用2枚空心螺钉加压固定。冲洗并缝合切口，踝关节背身中立位石膏固定。将术后患者进行踝关节正侧位X射线检查与术前对照，评估关节镜下行踝关节融合术对踝关节骨折畸形愈合的疗效。

1.2.2 疗效判断 根据美国足踝外科医师协会（AOFAS）踝-后足功能评分进行功能评定，优：90～100分，良：75～＜90分，一般：50～＜75分，差：＜50分。

1.3 统计学处理 应用SPSS16.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，各组数据采用正态性和方差齐性检验，术前和术后样本均数比较采用配对t检验。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

28例患者术后切口均Ⅰ期愈合，且均获随访（3～12个月），其中27例经治疗后关节疼痛明显改善，功能也得到良好恢复，1例患者术后仍存在疼痛和功能障碍，需行踝关节置换治疗。X线片显示踝关节均骨性融合，其中术后3个月融合9例，术后4个月融合12例，术后5个月融合7例。以其中1例34岁男性患者X线片为例，其踝关节功能恢复正常，改善优于术前（图1A），行走平稳，无肿胀及明显疼痛（图1B）。患者术后1年AOFAS评分为（80.7±5.2）分，与术前（49.5±9.8）分比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图1 34岁男性患者右侧踝关节创伤性关节炎X线片

3 讨 论

3.1 关节镜下行踝关节融合术的优缺点 踝关节融合术技术成熟、疗效明确，是绝大多数失功能性踝关节炎的主要外科选择[4-5]，目前公认踝关节融合术是治疗晚期踝关节骨折术后畸形愈合的首选方式[6]。关节融合术疗效明确，相对容易开展，传统的关节融合术创伤较大，患者不易接受，而关节镜下行踝关节融合术融合率高，术中出血量少，融合时间缩短，住院时间和致残率降低，已经逐渐成为临床研究和应用的热点[7-8]，但是关节镜下踝关节融合术是一个高难度的手术，这就使其对手术设备、医生经验及技术要求较高，手术时间也较长，而且由于踝关节腔情况对关节镜的操作有很大的影响，在一定程度上局限了踝关节镜的应用[4，9]。更有报道证实，对于踝关节畸形或对线不良，关节镜下踝关节融合术有一定的局限性[10]。因此，需要严格掌握关节镜下踝关节融合术的手术适应证和禁忌证。

3.2 关节镜下行踝关节融合术的适应证及禁忌证 对于踝关节融合术，只有更好地掌握了其适应证和禁忌证，才能更好地改善患者的生活质量[11-12]。手术适应证：（1）创伤、退行性变、炎症、类风湿关节炎等疾病造成关节面破坏，出现持续性踝关节痛或踝关节功能障碍者；（2）化脓性或结核性关节炎治愈后遗留严重关节疼痛者；（3）因脊柱脊髓或神经病变引起下肢神经肌肉或生物力学改变，造成踝关节损伤者；（4）骨性关节炎、类风湿关节炎等后期造成踝关节严重损伤者；（5）其他手术治疗无效者。手术禁忌证：（1）骨骺尚未闭合的儿童和青少年；（2）邻近关节已强直者；（3）存在踝关节感染者。

本研究对本院收治的28例中晚期踝关节骨折术后畸形愈合患者均采用关节镜下踝关节融合术，于术前和术后行AOFAS评分及正侧位X线片检查。术中为达到缩短骨性愈合时间，尽可能彻底地取出残留的软组织和退行性病变组织，至软骨下骨创面新鲜渗血；同时通过原骨折线进行截骨，以尽量恢复踝关节的力线，必要时在软骨病变处钻孔，以促进软骨再生。28例患者均在术后5个月内骨性融合，且术后AOFAS评分明显优于术前。28例患者中虽然有1例术后需行踝关节置换治疗，但经踝关节镜矫正的良好关节力线有利于踝关节置换术的完成。按照不同患者的畸形愈合特点实行相对个体化的关节镜下踝关节融合治疗，意在选择最合适的治疗策略，从而取得最好的治疗效果。但因本研究样本较少，关节镜下行踝关节融合术是否明显优于传统手术方法，还有待于进一步探讨。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.031

：B

：1009-5519（2015）06-0882-02

2014-10-22）

李凤宇（1986-），男，辽宁锦州人，硕士研究生，主要从事运动医学（关节镜下关节融合术）工作；E-mail：haikuij@163.com。