乳腺下缘切口经乳腺后间隙入路术治疗乳腺多发性纤维腺瘤分析

赵利辉，周 波

（怀化市第二人民医院普外科，湖南418000）

乳腺下缘切口经乳腺后间隙入路术治疗乳腺多发性纤维腺瘤分析

赵利辉，周 波

（怀化市第二人民医院普外科，湖南418000）

目的 探讨乳腺下缘切口经乳腺后间隙入路术治疗乳腺多发性纤维腺瘤的可行性及优点，为乳腺下缘入路治疗乳腺多发纤维腺瘤提供依据。方法 对2010年1月至2014年1月通过乳腺下缘切口治疗的33例乳腺多发性纤维腺瘤患者（治疗组）的临床资料进行回顾性分析，并与同期经传统切口治疗的19例乳腺多发性纤维腺瘤患者（对照组）进行对照。两组术中均应用彩色多普勒超声定位，比较两组手术切口设计、手术步骤及手术效果。以手术时间、住院时间及患者对手术后切口瘢痕及乳腺外形满意度作为评价指标。结果 治疗组患者均在彩色多普勒超声定位下切除纤维腺瘤，切口隐蔽，美容性较好，在手术时间、术后切口瘢痕及乳腺外形满意度方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 乳腺下缘切口经乳腺后间隙入路术能一次性切除肿瘤，缩短手术时间，且切口隐蔽，美容性好，有较好的临床应用价值。

乳腺肿瘤； 手术，外科学； 乳腺纤维腺瘤； 乳腺下缘切口

乳腺纤维腺瘤是发生于乳腺小叶内纤维组织和腺上皮的混合性肿瘤，是乳腺良性肿瘤中最常见的一种类型，该病是临床工作中的常见病、多发病。乳腺纤维腺瘤本身可发生于青春期后任何年龄的女性，以20～30岁的青年女性最为多见[1]。纤维腺瘤的发生与体内雌激素水平增高有很大的关系。其中乳腺多发性纤维腺瘤占乳腺纤维腺瘤的15%～20%[2]。多发的纤维腺瘤一般大小、形状不一，可呈卵圆形或分叶状，一般为实性，与周围组织分界较清，治疗主要依靠手术处理。传统手术方法是依据多发肿块的不同部位分别做切口行肿瘤切除，术后瘢痕数目多且不隐蔽，美容效果较差，给许多女性患者带来一定的心理负担，特别是年轻的女性患者。2010年1月至2014年1月本科改变手术入路方式，通过乳腺下缘切口治疗33例乳腺多发性纤维腺瘤患者，并与同期经传统手术治疗的19例患者作对比，疗效较满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 所有患者均为青年女性患者，双侧乳腺均发育正常，且既往无乳腺手术史，无乳腺炎症和乳腺增生疾病史，术前均行双侧乳腺彩色多普勒超声检查及体内雌激素测定，诊断为多发性纤维腺瘤[3]。术中所有患者均行肿块快速冰冻病理学检查，若患者临床诊断与病理不相符或证实为恶性肿瘤，则将其排除。治疗组患者33例，年龄15～36岁，平均（24.8±2.5）岁；单侧乳房多发肿块12例，双侧乳房多发肿块21例；单侧乳房纤维腺瘤数量3～27枚，平均（8.0±1.5）枚；瘤体直径0.5～5.6 cm，平均（2.8±1.1）cm。对照组患者19例，年龄13～38岁，平均（25.3±2.3）岁；其中单侧乳房多发肿块6例，双侧乳房多发肿块13例；单侧乳腺纤维腺瘤数量3～24枚，平均（7.8±1.7）枚；瘤体直径0.8～4.7 cm，平均（2.6±1.2）cm。两组患者在年龄、单侧乳腺瘤体数量、瘤体直径方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 全部患者均采用全身气管内插管麻醉，取平卧位，肩背部垫高，术前彩色多普勒超声定位并进行体表标记，术中均使用彩色多普勒超声检查肿瘤有无残留及帮助术中手术定位切除，且术中均使用电刀帮助切开及止血。治疗组患者手术方法：首先沿乳腺下缘做一弧形切口，长7～8 cm，切开皮肤及皮下脂肪层，穿过脂肪层后切开深筋膜，进入乳房后间隙，沿胸大肌表面向上游离，钝性分离此间隙，直至能够整个翻起乳腺组织，从乳房后间隙入路，翻起乳房后，在乳腺组织后方切开该组织，根据术前体表定位标记或术中探查情况决定手术切开的部位，切开后找到肿块，沿肿块边缘完整切除肿瘤，根据肿块位于乳腺的不同位置，可在不同的部位反复切开乳腺后方，切除肿瘤，待一侧乳腺组织内的肿块全部完整切除后，将所有肿块送快速冰冻病理学检查，乳腺后方切开的组织应用美容可吸收线缝合，达到不留无效腔和止血的目的。创面内彻底止血，反复冲洗，检查无出血后，于乳腺后间隙创面放置负压引流管行负压吸引，引流管另戳孔引出皮肤外，用美容可吸收线缝合深筋膜及皮下脂肪层，美容可吸收缝合线皮内连续缝合皮肤层，术后行胸部加压包扎，每天更换敷料，适当调整乳腺外形及胸部加压包扎位置。若患者为双侧多发，另一侧手术切除方法同上，但需重新消毒及更换手术包及器械，以防双侧病理学检查结果不一致，特别是一侧为恶性肿瘤造成对侧恶性肿瘤细胞种植[4]。对照组患者则采用传统的放射状切口，切口的位置及大小需依据肿块所在的位置、大小、数目而定，一般行放射状切口，必要时也可行乳晕弧形切口及横形切口，切开皮肤及皮下脂肪层，切开深筋膜及乳腺组织，找到肿块，完整切除肿块，一般一个切口尽量切除能够显露的所有肿块，若切除困难，需要在一侧乳腺的不同位置反复做多个切口，切除肿瘤后局部止血，冲洗。缝合腺体组织及筋膜层，皮肤亦采用美容可吸收缝合线皮内连续缝合。肿块同样送快速冰冻病理学检查，一般不需放置引流管，术后胸部同样需加压包扎。每天换药。若为双侧多发肿块，同样需更换手术包及手术器械，重新手术区域消毒。

1.2.2 观察指标及评定标准 以手术时间、住院时间、手术后切口瘢痕满意度及乳腺外形满意度作为评价两组手术效果优劣的指标。手术时间以单侧乳腺手术时间为准，指从手术切皮至单侧所有切口缝合完毕。住院时间是指以术后住院时间为准。术后3个月观察切口瘢痕情况，采用温哥华瘢痕量表（VSS）量化评分切口愈合及瘢痕形成情况。VSS为国际通用的描述瘢痕量表，包括4个参数，将瘢痕用色泽（0～3分）、厚度（0～3分）、血管分布（0～3分）及柔软度（0～5分）描述，总分为14分，评分14分代表瘢痕外观最差，0分代表正常皮肤。这种瘢痕评分法是一种简单、有效且较为准确的方法[5]。于术后3个月进行随访，从外观上评价手术是否对乳腺外形产生不良影响，有严重不良影响记为10分，无不良影响记为0分，得分值代表患者的自我主观感受，是评价患者乳腺外形的量化结果[6]。

1.3 统计学处理 应用SPSS 13.0统计软件进行数据分析，计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

所有患者均顺利完成手术，切口均无感染，均为甲级愈合，病理检查结果均为乳腺多发性纤维腺瘤。两组患者均于术后3个月复查乳腺彩色多普勒超声，见手术部位肿瘤切除干净，未见复发患者，未见切口下或乳腺后间隙积液、积脓。治疗组患者单侧平均手术时间、VSS评分、乳腺外形满意度评分均优于对照，差异有统计学意义（P＜0.05），而两组患者平均住院时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者主要临床指标比较（±s）

表1 两组患者主要临床指标比较（±s）

注：-表示无此项。

组别n 手术时间（min）住院时间（d）VSS评分（分）乳腺外形满意评分（分）治疗组对照组33 19 t P 1.7±0.8 4.0±1.2 8.29＜0.05 --28.1±3.0 37.1±3.9 9.32＜0.05 6.7±1.3 6.6±1.5 0.25＞0.05 4.3±1.5 6.8±1.0 6.47＜0.05

3 讨 论

乳腺纤维腺瘤是女性常见的一种良性肿瘤，尤其多见于青年女性，主要临床表现为无痛性肿块，部分患者可出现轻度疼痛，常于月经期激发。该病的发生与青春期时受体内增高的雌激素周期性的反复刺激作用有关，在月经来潮前及绝经后很少发生，目前药物治疗效果不佳，手术是最有效的治疗方法。此类患者中有相当一部分为乳腺多发性纤维腺瘤，且往往为双侧乳腺多发。多发性乳腺纤维瘤是指乳房有2个以上的纤维腺瘤者，其发生率为15%～20%，乳腺多发性纤维腺瘤的发生除了与患者体内高雌激素状态相关以外，还可能与患者本身乳腺小叶内纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高和基因遗传因素相关[7]。乳腺多发性纤维腺瘤虽属于良性肿瘤，但该病有一定的恶变率，故一旦发现，均应手术切除[8]。乳腺多发性纤维腺瘤传统手术方法为前入路手术切除，即在乳腺肿块的前方行放射状或横形切口，切除肿瘤，此手术虽操作相对简单、直观，但术后会在乳房表面留下多个手术瘢痕，严重影响了乳房的美观，给患者特别是青年女性造成很大的心理影响。目前，麦默通手术（乳腺微创旋切术）在全国范围内已广泛开展，麦默通是利用其旋切刀将肿块分次切除并取出。切除一个乳腺的良性肿块常需数刀甚至十几刀，但麦默通手术切口仅3 mm，远期伤口瘢痕微小，美容效果优于传统手术，但麦默通手术后易造成乳腺内空腔，经压迫止血，加压包扎，愈合后部分患者会出现乳房局部凹陷，给乳房圆润外形的美感造成影响。而且麦默通手术对肿块大小和数量有限制，对于乳腺内多发性纤维腺瘤，有的患者甚至达到数十个肿瘤，采用麦默通手术操作异常困难[9]。甚至一些学者对B超引导下乳腺肿块微创旋切术的彻底性还存在较大争议[10]。目前，面对患者对美容要求不断提高，特别是易发生乳腺纤维腺瘤的年轻女性，加之麦默通手术对于乳腺多发纤维腺瘤的局限性，本科对常规手术的入路进行了改变，临床上取得了较好疗效，患者对手术后切口瘢痕及胸部外形均较传统手术满意。乳房与深部胸大肌之间有疏松的结缔组织相连，之间形成疏松的乳房后间隙，乳房后间隙的存在为从乳腺后面切除肿块提供了可能。经过实践，作者认为本研究中采用的乳腺下缘切口乳腺后间隙入路切除乳腺多发纤维腺瘤具有以下优点：（1）切口设计在乳腺下缘，使术后瘢痕被乳腺遮挡，切口隐蔽，美容效果较好。（2）从乳腺下缘做切口，乳腺后间隙入路钝性分离，整个翻起乳腺组织，此手术能一次性完整彻底切除多发的肿块，避免了反复做切口和缝合，大大缩短手术时间。（3）此入路手术乳腺组织的切开和缝合多在腺体深面，使术后乳房表面不易扪及硬块，且最大限度地保持了乳房的原有外形。（4）乳腺下缘切口可以避开肋间神经外侧皮支，保留了乳房的感觉[11]。（5）乳腺下缘弧形切口是顺皮纹切口，较放射状切口愈合后瘢痕要小。但从乳腺下缘切口，乳腺后间隙入路手术也有一定的缺点，此入路手术切口一般需7～8 cm，且需充分分离乳腺后间隙，才能整个翻起乳腺组织，手术切口大，剥离面大，创伤较传统手术相对大，且需全身麻醉，临床中亦需注意，此手术应属于美容手术，尚不能称为微创手术。但瑕不掩瑜，对于乳腺多发性纤维腺瘤患者，特别是年轻女性患者，选择乳腺下缘切口乳腺后间隙入路手术不但能一次性切除肿瘤，而且充分保留了乳房外形，切口隐蔽，美容效果好，且该入路手术操作相对简单，易于在基层医院开展，具有较好的临床应用价值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.06.026

：B

：1009-5519（2015）06-0872-03

2014-12-08）

赵利辉（1982-），男，河南洛阳人，硕士研究生，主治医师，主要从事普外科临床工作；E-mail：zhaolihuixx@126.com。