应用防错技术降低患者跌倒发生率

◆伍 琳 惠 瑞 连 斌

责任编辑:吴小红

防错(Poka－Yoke)是日本质量管理专家Shingeo Shingo 于20 世纪60年代提出。其目的是在产品设计和生产过程中尽可能早地发现和改正错误，杜绝产品缺陷产生［1］。Poka－Yoke 是日本语，本义即“防止错误”。其基本理念有:(1)绝不允许缺陷产品出现，要想成为世界企业，不仅在观念上，而且必须在行动上达到零缺陷;(2)生产现场是一个复杂的环境，每一天每一件事都有可能出现差错导致缺陷，进而导致顾客不满和资源浪费;(3)差错不可能消除，但必须及时发现和纠正，防止差错形成缺陷。同样，在临床护理工作中也存在以下特点:(1)护理工作的每一步都直接或间接涉及患者生命安全，为保证患者安全，护理工作要努力做到零缺陷;(2)医院环境复杂，每一件事都可能出现差错导致缺陷，进而导致患者不满甚至威胁患者生命安全;(3)差错不可能消除，但必须及时发现和纠正，以最大程度地保护患者生命安全。由此可见，防错技术适用于护理管理领域。本研究对海军总医院神经外科医院患者跌倒事件原因进行分析，运用防错技术理念进行护理管理，取得了一定成效。

1 原因分析

医疗安全不仅指诊疗活动安全，也包含人身健康安全。人身健康安全保护是基于患者在诊治过程中形成的附随义务［2］。跌倒是指患者突然或非故意的停顿、倒于地面或倒于比初始位置更低的地方［3］。防范住院患者跌倒是医院护理管理的重要方面，也是评价医院护理质量的重要指标。结合工作实践，参考相关文献，分析住院患者跌倒的原因主要有以下方面。

(1)生理因素。高龄是患者跌倒的显著危险因素［4］。这与老年人机体器官功能减退、感觉迟钝、行动缓慢、反应差等有关。住院老年患者常因各种原因跌倒，导致严重的身体损伤。这是老年人受损伤后死亡的原因之一［5］。

(2)依从性。部分患者尤其是老年患者依从性差，比较固执［6］;也有年轻的术后患者(无肢体功能障碍)过高估计自身体力，提前下床单独活动。

(3)疾病因素。神经系统病变及其它急慢性疾病的病理性改变，使患者产生运动与平衡障碍、视力障碍、眩晕、癫痫发作等，增加了跌倒风险。

(4)药物因素。神经外科患者经常服用的镇静催眠药、降压药、降血糖药物等，可使人体反应变慢，认知能力下降，出现低血压、低血糖，导致跌倒。还有部分患者对于服用药物引发跌倒缺乏认知等［7］。

(5)环境因素。照明不足或灯光刺眼，缺少夜灯;地面潮湿、积水，床轮刹车未锁紧固定;病房、走廊障碍物过多;浴室、卫生间无扶手;厕所内马桶较低，蹲下起立不便;病床过高，床边未加护栏等，均增加了跌倒风险。

(6)体位。由卧位或坐位改为站位造成体位性低血压是引起跌倒的常见原因。有报道称［8］，人群中约16% 的老年人有体位性低血压，容易发生一过性脑缺血晕厥而跌倒。

(7)护理人员因素。跌倒/坠床评分不准确，防范意外发生的意识不够，轮班快，护士所管患者不固定，护士年资低、经验少等，均增加了患者跌倒风险。

(8)时间性因素。夜间21:00～次日8:00 为跌倒高发时间段，该时间段护理人员配备少，夜间上班易产生疲倦，患者洗漱、入厕等活动频繁，导致跌倒事件高发。

2 运用防错技术进行护理管理

跌倒不仅使患者感到恐惧、焦虑，而且可能造成脑部损伤、软组织损伤、骨折、脱臼等并发症，导致患者生活质量下降。为此，医院积极运用防错技术理念，对护理管理进行改进。

第一，全面评估，确定高危人群。对跌倒危险的评估与识别，是有效预防与干预患者跌倒的前提。使用《海军总医院跌倒风险因素评估表》，结合专科特点，对住院患者跌倒风险进行评估。1 分～9 分为低中危，按护理常规对患者进行防跌倒知识宣教，督促患者和家属认真阅读“预防跌倒十知道”，每周进行评估。≥10 分为高度风险，在护理记录单中注明，床头挂“谨防跌倒”提示牌，每日连续评估。

第二，提高护理人员主动预防意识。科室自2013年11月起对全体医务人员尤其是年轻护士进行预防跌倒知识培训。将预防跌倒知识纳入新入职护士培训重点内容，促使每位护士自觉建立安全观念和意识，主动掌握跌倒评估及预防相关技能，辨别高危人群，熟练应用评估量表，制订可行措施。

第三，医护合作，加强宣教。科室在每间病房张贴“预防跌倒十知道”，在病区走廊悬挂预防跌倒健康教育栏，每周五安排总责护士集中为患者、家属和陪护人员进行预防跌倒宣教。对于跌倒评分为高危的患者，责任护士每天动态评估，制定个体化、全方位预防跌倒护理计划，反复宣教。护士长负责监督护理计划落实情况。针对高危患者，主管医师利用早晚查房机会进行针对性宣教，增强患者及家属的依从性。

第四，加大患者外出管理力度。严格执行外出请假制度，患者须由家属陪同外出;严格筛查患者有无自理能力及陪同人员是否会使用轮椅等工具。

第五，加强设施建设。加强硬件设施建设，病区要求照明光线柔和，地面平坦，有夜间照明设施;病房卫生间安装坐式马桶，统一铺设防滑垫，并安装呼叫铃和扶手;病床高度适宜，装配可活动床栏，总务护士定期检修;容易跌倒地方悬挂醒目防跌倒警示牌，时刻提醒等。

第六，弹性排班，增强薄弱时间段的人力。根据实际工作需求，动态配备护理人员，加强晨晚间跌倒高发时间段的护理人员配置，加强对高危患者的巡视。

第七，建立住院患者跌倒应急预案及报告制度。各科室单元根据具体情况建立患者跌倒应急预案，要求人人掌握。一旦患者发生跌倒，立即启动预案，及时采取相应措施，将跌倒危害降至最低。24h 内向护理部及标准化办公室上报事件过程及处理结果，医院定期根据上报情况召开分析会，努力改进，降低跌倒事件发生率。

3 效果

2013年6月～11月神经外科共收治住院患者1 423 例。其中，男性872 例，女性551 例;＜18 岁284例，18 岁～60 岁876 例，＞60 岁263 例;诊断为神经系统肿瘤905例，神经系统血管病56 例，神经系统外伤35 例，功能性神经系统疾病427 例。2013年12月～2014年5月共收治住院患者1 570 例。其中，男性927 例，女性643 例;＜18 岁302 例，18 岁～60 岁963 例，＞60岁305 例;诊断为神经系统肿瘤934例，神经系统血管病65 例，神经系统外伤46 例，功能性神经系统疾病525 例。两组患者年龄、性别及疾病种类差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

统计表明，2013年6月～11月，科室共发生患者跌倒事件4例，其中医务人员发现3 例，患者家属报告1 例，具体情况见表1。运用防错技术进行护理管理，2013年12月～2014年5月无1 例跌倒事件发生。计数资料采用χ2检验比较，两组患者跌倒率差异有统计学意义(P＜0.05)。

4 小结

防错技术不但可用于企业生产，也可对管理工作发挥作用。它可以用于3 个不同时期:(1)工作过程开始前，目的是防止在没有达到规定条件下就启动;(2)工作过程中，目的是只接受正确加工的部件;(3)工作过程结束后，目的是防止缺陷部件进入下一工序。本研究将防错理论应用于护理管理中，根据科室实际，分析跌倒事件发生原因，将管理重点放在“防患未然”，严守“预防”关，最大限度地保障患者安全，努力将损害降到最低，有效控制了跌倒事件发生率，提高了患者及家属满意度，为防错技术应用于神经外科护理管理提供了可靠的临床资料。

表1 2013年6月～11月患者跌倒事件情况

［1］新乡重夫［日］.零质量控制 源头检验及故障预防系统［M］.日本:生产率出版社，1986.

［2］周 谦，徐 路，孙建军，等.基于医疗安全角度的住院患者跌倒研究［J］.中国卫生质量管理，2008，15(6):27－29.

［3］张玉兰，马腾霄，王勇琴.老年血管病跌倒患者平衡与步态的评定分析及据理对策［J］.解放军护理杂志，2006，23(5):29－31.

［4］潘龙芳，杨相梅.呼吸内科住院患者跌倒原因分析及护理对策［J］.现代医药卫生，2013，29(5):696.

［5］蒋小剑.住院患者跌倒管理流程的建立和应用［J］.解放军护理杂志，2008，25(3):67－68.

［6］蔡秋玲，黄 峭，邹冬梅.探讨老年患者跌倒因素与对策［J］.护理实践与研究，2010，7(13):76－77.

［7］白利颖，王贵芝，李湘萍.老年患者对跌倒危险因素认知情况的调查与分析［J］.中华护理杂志，2009，11(44):1027.

［8］Lipsitz LA.Causes and correlates of recurrent falls in ambulatoryfrail elderly［J］.Gerontol，1991，46:114－122.