PICC 在胃肠外科肿瘤患者中的应用及护理体会

张 娟，吴慧芬

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central venous catheters, PICC)目前已广泛应用于临床，具有带管时间长、安全可靠、避免反复穿刺的优势[1-2]。胃肠外科肿瘤患者往往在围手术期需要长期静脉营养，并且术后接受长期化疗，因此，非常适合PICC 的应用。 然而，这类患者往往需要长期输注脂肪乳、 氨基酸等高浓度营养液，化疗期间长期使用对血管刺激性较大的化疗药物，容易导致血管炎等并发症的发生。 并且这类患者往往血液循环差、体型消瘦，给PICC 的操作和护理带来一定的困难。 本研究探讨了PICC 在胃肠外科肿瘤患者中的并发症及预防护理措施。

1 资料与方法

1.1 病例资料 从2012 年1 月～2015 年1 月我院胃肠外科住院患者中选取观察对象。纳入标准：（1）术前确诊为胃肠道恶性肿瘤，并接受手术切除及术后化疗者；（2）患者及家属自愿接受并签署知情同意书者。排除标准：（1）围手术期内死亡者；（2）合并重要脏器功能衰竭，预计术后生存期不超过4 w 者；（3）有PICC 禁忌证者，包括上腔静脉压迫综合征、血液黏滞度增高、有血栓病史、出凝血功能异常、无法选择置管部位等。 共有128 例符合条件患者纳入观察，其中男性72 例，女性56 例；年龄42～78(63.6±12.8)岁；胃癌66 例，结肠癌38 例，直肠癌24 例；穿刺部位：肘部头静脉24 例，正中静脉36 例，贵要静脉68 例；导管型号16G 78 例，18G 50 例。

1.2 PICC 置管方法

1.2.1 物品准备 PICC 三向瓣膜式导管及引导导丝（美国巴德公司）1 副， 穿刺包1 个，10 ml、20 ml 注射器各1个，无菌手套2 副，250 ml 生理盐水1 瓶，低分子肝素钠（5000 U）2 支，固定用透明贴膜。

1.2.2 穿刺部位和导管型号选择及导管置入长度测量 根据患者肘部外周血管具体情况，选择合适的穿刺部位及导管型号。 导管长度测量：患者平卧位，穿刺侧手臂外展90°， 测量穿刺部位至右侧胸锁关节再至第3 肋间距离为导管长度[3]。

1.2.3 穿刺及置管 穿刺部位常规大范围消毒，打开穿刺包，铺洞巾，与皮肤成20～30°角穿刺；穿刺成功后，在导丝引导下将导管轻轻送入，注入生理盐水，保证导管通畅，穿刺点消毒后透明贴膜固定。

1.3 PICC 护理要点 对PICC 置管患者制定个体化的护理计划，制定专门护理记录表格，结合患者具体情况实施个体化护理方案。主要内容包括：（1）置管前向患者及家属讲明PICC 置管的优势及可能并发症，选择合适的导管型号及长度，把握好适应证。 （2）穿刺过程应严格无菌要求，熟练操作程序，导管置入动作应轻柔。 （3）穿刺后详细记录穿刺部位、导管长度及型号、置入时间、穿刺手臂周长、操作者姓名。 （4）穿刺后注意观察穿刺部位有无红肿、渗出，导管有无堵塞、脱落，穿刺点辅料及时更换，术后观察有无静脉炎发生。 （5）置管后嘱患者避免穿刺手臂剧烈运动、过度用力。 （6）每日输液完毕后，采用肝素钠正压封管；（7）正确配置营养液及化疗药物，选择患者能够耐受并安全的药物浓度和滴速， 尽量安排等渗液与高渗液交替、晶体与胶体交替使用； 输注高渗或胶体液以及化疗药物后，用生理盐水100 ml 冲管。

2 结果

本组PICC 一次性穿刺成功126 例，成功率为98.4%；2 例一次性穿刺失败，经再次穿刺后成功。 导管留置时间7～386(268±102) d。 PICC 主要并发症包括静脉炎8 例（6.3%），导管阻塞6 例（4.7%），导管脱落4 例（3.1%），导管相关感染4 例（3.1%），药物外渗2 例（1.6%）。 各种并发症发生原因及护理防治措施见表1。 上述并发症经及时处理，均未造成严重不良后果。

3 讨论

PICC 从本世纪初开始逐渐应用于临床，主要适用于需长期静脉输液、需反复输入刺激性药物、需长期输入高渗性或黏稠度高的药物、需反复输入血液制品、需每日多次静脉抽血检查者，目前主要应用于肿瘤长期化疗患者，具有安全可靠的优势，并且效价比高[4]，在临床得到不断推广。 PICC 一般由护士执行穿刺、 维护及拔管操作[5]。PICC 的操作技术业已成熟， 国内报道在胃肠道肿瘤外科中的应用取得了良好的效果[6-7]。胃肠道肿瘤患者由于长期消化系统功能受损，往往存在营养不良、血管充盈差，外周静脉穿刺难度较大。 我科引进该技术已达5 年之久，科室多名护士均能熟练操作，本组128 例PICC 一次性穿刺成功率达98.4%，并且保留时间最长可达1 年以上。 PICC 直接将导管置入靠近心脏的大静脉，避免了药物尤其是化疗药物与手臂静脉的直接接触。 由于大静脉血流速度快，可迅速稀释药物，减少药物的外渗及对血管的刺激，减少导管阻塞，减轻患者的痛苦。 对该类患者PICC 的首要问题是选好穿刺血管，我们一般采用右侧肘部贵要静脉、正中静脉或头静脉，因为右侧血管相对于左侧较短且直，容易穿刺和置管[8]。 尤其是贵要静脉瓣膜较少，弯曲较少，是选择穿刺的最佳静脉。当然，穿刺血管的选择应因人而异，主要选择血管充盈良好、弯曲少的血管最为重要，必要时可考虑血管超声引导下穿刺，以提高成功率[9-10]。

表1 PICC各种并发症发生原因及护理防治措施

本组资料显示，胃肠道肿瘤外科患者PICC 的主要并发症包括静脉炎、导管阻塞、导管脱落、导管相关感染、药物外渗等。 这些并发症的发生原因主要是人为因素造成的，因此，合理护理可防范和减少并发症的发生[11-12]。 我们体会胃肠肿瘤外科PICC 护理要点主要包括成功的操作及并发症的预防。 成功操作的关键一是要熟练技术，二是要选择合适的血管及导管型号，三是要严格无菌操作。 并发症的防治关键在于仔细观察和精心护理，注意不同类型的液体浓度及滴速的把握，尤其是输注脂肪乳、氨基酸及化疗药物时，更应注意浓度及滴速的掌握。另外，还应该掌握相关并发症如静脉炎的临床表现，安排置管护士专门全程跟踪护理，住院期间每天观察穿刺点有无红肿、渗出，导管有无阻塞、脱落，穿刺手臂血管有无发红、疼痛、曲张等。一旦出现静脉炎表现，要及时给予恰当处置。

总之，PICC 应用于胃肠外科肿瘤患者穿刺成功率高，留置时间长，值得临床推广。 在应用过程中，应严格护理，以预防和减少并发症的发生。

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