IMRT+腔内放疗治疗宫颈癌的临床观察

丁云霞，陈 宏，王永刚，曹学武

以往宫颈癌的腔内外放射治疗是采用普通的盆腔等中心放疗+腔内放疗， 直肠及膀胱的受照射面积大，基本包括了整个直肠及膀胱；宫颈肿瘤靶区与直肠剂量无差别，加上腔内放疗对直肠及膀胱的照射剂量， 致使膀胱及直肠一些部位剂量很高，易造成放射损伤及并发症的产生。 以往常规宫颈癌放疗的5 年生存率在50%左右，因为受放疗技术的限制很难提高治愈率。 调强放疗技术能够在不明显增加正常组织剂量的同时， 提高肿瘤病灶照射剂量。 国外从20 世纪后逐渐开始有采用调强放疗技术治疗宫颈癌的报道；近年来国内也开始有此类文章的报道，但在具体放疗方法上有所差异，治疗效果报道不一。 我们希望采用这一技术与腔内放疗合理的配合，提高宫颈癌的治疗效果，减少直肠及膀胱的损伤。从2009 年1 月～2012 年11 月，我院采用调强放疗+腔内放疗治疗185 例首治宫颈癌， 现将此方法的治疗效果及不良反应报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 本组185 例平均年龄42.4(20～90)岁， 其中6 例未 生育。 临床分型： 菜花型116 例（62.70%）， 结节型35 例 （18.91%）， 溃疡型34 例(18.38%)；Ⅰ期4 例，ⅡA 期14 例，ⅡB 期89 例，ⅢA 期39 例，ⅢB 期32 例，ⅣA 期7 例；鳞癌146 例，腺癌32 例，腺鳞癌4 例，透明细胞癌、小细胞癌及恶性黑色素瘤各1 例。

1.2 治疗方法 调强放疗体位固定及定位： 患者取仰卧位， 热塑体模固定盆腔；CT 定位扫描前4 h开始服泛影葡胺造影剂800～1000 ml，适当憋尿，尽量排空大便。 在以后的调强放疗中均需尽量与CT定位扫描时状况一致。

靶区的勾画： 在CT 扫描的图像上进行勾画。GTV（肿瘤靶区）：包括宫颈肿瘤、邻近肿瘤1.5～2 cm 范围的宫体及阴道组织。 GTVnd： 盆壁淋巴结、腹膜后淋巴结转移灶。 CTV（亚临床病灶区）包括：从L4～5间隙开始到阴道的中部或下部 （超出阴道GTV 下缘1.5～2 cm），需要包括宫旁组织、骶前区域和盆腔的淋巴结引流区（髂总、髂内、髂外）+全子宫体及阴道中或下部（根据肿瘤的侵犯情况）。 靶区的照射剂量：GTV 2.2 Gy/次，CTV 1.8 Gy/次，共27～29次，5 次/w。 GTV 总 量：59.4～63.8 Gy；CTV 总 量：48.6～52.2 Gy。 宫颈肿瘤组织较大或盆壁淋巴结转移者，剂量需适当增加。 盆腔淋巴结或腹膜后淋巴结转移的靶区(GTVnd)，2.2～2.3 Gy/次， 总量63.8～64.4 Gy。

放疗计划设计：一般要求98%以上的靶区要被处方剂量覆盖， 靶区内尤其是GTV 内无剂量冷点，靶区外无热点；直肠前壁及膀胱后壁无热点。 大部分危及器官剂量限制能够达到： 直肠50 Gy 体积（V50）＜50%；膀胱V50＜40%；小肠V30＜40%；股骨头V50＜5%。

IMRT 结束后，随即开始192Ir 放射源腔内放疗，2 次/w，A 点（宫颈外口向上向外各2 cm 的环形点）剂量5～6 Gy/次，3～4 次。 治疗结束时，A 点总量达78～82 Gy（IMRT+腔内治疗）。

1.3 疗效及放射损伤评价 近期疗效的评价标准按WHO 实体瘤疗效判定标准。 分为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)、进展(PD)；其中CR+PR 为有效。 放疗急性放射损伤及并发症采用RTOG 放射损伤分级标准评估。

2 结果

随访期25～74 个月， 平均43.4 个月， 随访率98.9%（失访2 例）。 所有患者均为定期来科室复查或电话随访。所有被随访患者放疗后均满2 年，满4年85 例，满5 年48 例。

2.1 调强放疗疗效 放疗后1～3 个月，宫颈肿瘤完全消退者183 例，CR 率为98.92%（183/185）。仅有2 例宫颈肿瘤未完全消退， 其中1 例为恶性黑色素瘤。 患者生存率及无病生存率及盆腔未控率见表1。

表1 放疗后2～5年患者的随访情况[n（%)]

2.2 放疗并发症情况 放疗后2、4、5 年， 放射性直肠炎发生率分别为4.32%（8/185）、5.88%（5/85）及6.25%（3/48）， 放射性膀胱炎分别为1.62%（3/185）、2.35%（2/85）及2.08%（1/48）；放射性直肠炎Ⅰ级9例、Ⅱ级5 例、Ⅲ级2 例，无Ⅳ级病例；放射性膀胱炎Ⅰ级4 例、Ⅱ级2 例，无Ⅲ级及Ⅳ级病例。

3 讨论

宫颈癌是剂量依赖性肿瘤，疗效随照射剂量的增加而提高。 但由于盆腔解剖结构复杂，宫颈肿瘤病灶与直肠膀胱紧密相邻。 由于受盆腔内空肠、回肠、膀胱、直肠等周围正常组织耐受剂量的限制，以往常规的二维治疗计划很难使肿瘤靶区获得理想的剂量分布，常规放疗后严重并发症的发生率达到4%～15%。 有大约20%～30%的患者出现放疗后并发症，其中放射性直肠炎约为10%～20%，放射性膀胱炎约为3%左右[1]。 山东肿瘤医院[2-3]报道了简单调强放量治疗宫颈癌的情况：治疗效果良好，提示盆腔内靶区的剂量均大于常规放疗的剂量， 但直肠、膀胱及小肠的损伤比常规放疗轻。 直肠、膀胱及小肠的急性及慢性的放射损伤发生率均低， 而且IMRT治疗宫颈癌腹主动脉旁淋巴结转移的效果比以往常规放疗效果好。 芝加哥大学报道多肿瘤中心对111 例Ⅰ～ⅣA 期宫颈癌采用IMRT 治疗进行前瞻性研究，3 年的总生存率为78%， 无病生存率69%；3年盆腔未控率14%，3 年远处转移率17%；3 级以上的放射急性反应及放射损伤率仅为2%及7%。 显示宫颈癌的IMRT 效果好，放射反应及损伤均较轻[4]。

虽然宫颈癌的IMRT 有明显的优越性， 但膀胱与直肠容积的改变， 可能会影响到靶区位置的移动， 造成靶区剂量及危及器官的照射剂量的变化。美国安德森癌症研究中心曾研究认为，在进行盆腔调强放疗时，膀胱、直肠体积的变化对阴道穹窿位置移动会造成一定的影响。 宫颈肿瘤靶区的位置有所改变，小肠的受照射容积或剂量也会随之增大[5]。但也有报道认为，在调强放疗中，宫颈肿瘤组织不断缩小， 虽然直肠及膀胱的受照射体积逐渐增大，但调强放疗与常规放疗相比，直肠、膀胱及小肠的受照射体积或剂量仍较常规放疗少[6]。

尽管IMRT 能够增加宫颈肿瘤病灶的放疗剂量，但不能完全取代宫颈癌的腔内放疗作用[7-8]，宫颈癌治疗效果好是因为宫颈及阴道上端对射线具有很好的耐受性，可以通过提高局部的放量剂量而达到治愈宫颈癌的目的。 单纯通过盆腔外照射来提高宫颈局部的放疗剂量会引起盆腔内直肠及膀胱的损伤。 有研究显示当盆腔组织60Gy 的照射体积达到后装治疗的2 倍时容易造成更多正常组织的损伤。IMRT 在对盆腔淋巴引流区进行照射时， 可给予宫颈肿瘤组织及淋巴结转移灶较高的剂量，促使转移性淋巴结病灶及宫颈肿瘤尽量消退。 宫颈肿瘤组织消退后，宫颈的正常形态恢复，为后期的腔内放疗创造有利条件。 并且可以适当减少腔内治疗的剂量，腔内放疗剂量减少后，也可减少直肠及膀胱的受照射剂量，故调强放疗+腔内放疗法对直肠、膀胱具有较好的保护作用。

本组185 例宫颈癌患者采用调强放疗加腔内治疗的方法进行治疗，对直肠、膀胱、小肠、股骨头及盆骨进行了必要的保护，在保证宫颈肿瘤、淋巴结转移灶及淋巴结引流区域的必要剂量后， 尽量减少受保护组织的照射体积及剂量。 随后进行3～4 次的腔内放疗，A 点的总剂量达78～82 Gy。 本组患者2、4 及5 年 的 生 存 率 分 别 为87.03%、83.53%及81.25%， 无 病 生 存 率 分 别 为84.87%、81.18%及77.08%，盆腔未控率分别为5.41%、7.06%及8.33%，治疗效果很好，盆腔控制率高。与本院2006 年报道[9]135 例宫颈癌常规放疗相比，疗效好、副作用轻。 本组患者2、4 及5 年的放射性直肠炎及膀胱炎发生率 分 别 为4.32%、5.88%、6.25%和1.62%、2.35%、2.08%， 而本院以往常规放疗+腔内放疗治疗宫颈癌后， 放射性直肠及膀胱炎的发生率较高：1 年为8.15%、2.96%；3 年为9.86%、4.23%[9]。 说 明调 强 放疗+腔内放疗对宫颈癌治疗具有很好的治疗效果，且并发症发生率低。 在完成调强放疗后再行腔内放疗时，患者宫颈形态基本均恢复正常，肿瘤组织消退、宫颈表面光滑。放置宫腔管比较容易，宫颈出血情况少，明显减轻了患者在行腔内放疗时的痛苦。

本研究结果及多篇文章报道显示，IMRT+腔内治疗对宫颈癌的治疗具有很多优越性：它可以在不增加肠道及膀胱外照射剂量的前提下，提高宫颈肿瘤病灶局部的剂量，恢复正常的宫颈形态，为随后的腔内治疗创造良好的条件；在没有明显增加危及器官剂量的同时，给予更高的放疗剂量，对控制盆腔及腹膜后淋巴结转移灶具有明显的优越性。 并且肠道及膀胱急性放射损伤均较轻，并发症发生率亦较低。 但IMRT 对宫颈癌放疗剂量学的优势是否可以转化为较低的慢性并发症及长久的肿瘤控制，还需要大量病例长期的临床随访结果加以验证。

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