风心病瓣膜置换术后疾病自我管理模式的建立及效果评价

熊盛梅

瓣膜置换术是风湿性心脏瓣膜病的常见治疗方式， 术后患者需要继续给予0.5～1 年的心功能支持和抗凝治疗，有些患者甚至需要终身抗凝治疗[1-2]。 这些均要求患者有良好的自我疾病管理能力，以改善治疗预后。 本研究通过建立起风湿性心脏病瓣膜置换术后患者疾病自我管理模式，并观察其对患者生存质量和治疗依从性的影响，以期为心脏病瓣膜置换术后康复护理提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选择2008 年5 月～2013 年5 月因风湿性心脏病行瓣膜置换术患者38 例作为研究对象，男23 例，女15 例；年龄23～69（46.3±9.6）岁。其中单瓣膜置换术17 例， 双瓣膜置换术21 例；按照美国纽约心脏病协会[3](NYHA)分级标准，Ⅱ级21例，Ⅲ级11 例，Ⅳ级6 例。 纳入标准：（1）首次换瓣且心脏瓣膜病稳定；（2）能够独立沟通，具有一定理解能力；（3）取得患者或家属同意。 排除标准：（1）意识障碍；（2）心脏病病情不稳定或有精神病史。 按照患者入组的顺序，采用随机数字表的方法，将符合标准的38 例随机分为实验组和对照组各19 例，两组性别、年龄、心功能分级等一般资料差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 所有患者均知情同意，本研究获医院伦理委员会批准同意。

1.2 方法 对照组给予常规护理及健康指导：（1）入院后与患者进行沟通，了解患者的生活自理能力，评估患者心理状态和家庭支持水平。 （2）每位住院患者均发放本院自制《心脏瓣膜置换术后相关知识问答册》，内容包括手术相关知识、术后康复注意事项、 用药指导等， 让患者了解术后康复重点。（3）给患者制定个体化的康复方案，指导患者正确用药知识、抗凝药物分类，并让家属一起参与用药指导；每日服药后家属再次检查，避免漏服。 （4）出院前指导患者学习， 主要内容包括自测心率和自检、不良反应识别、饮食控制、国际标准化比值检测结果记录等，指导患者正确填写病情监测日记。 （5）指导患者制定合理饮食计划，饮食以低钠盐、少食多餐为宜；每日饭后合理适当锻炼：饭后缓慢步行20 min，以不影响患者呼吸、不劳累为度。

实验组在对照组基础上，给予疾病自我管理培训：（1）通过现场、影像、图片、手册等方式，向患者传授自我管理方法，提高治疗依从性和缓解药物不良反应；利用所学知识让患者管理疾病，并指导患者定期通过科内热线进行沟通。 （2）强化健康教育：通过门诊教育和电话随访等方式，由责任护士或医生对患者进行定期随访，随时了解患者对相关知识的掌握程度。 （3）建立自我管理团队：建立患者自我管理团队，每队10～15 例患者，自我管理中以讲课为主，结合病友交流、讲座等形式展开。 （4）评估：定期对患者自我管理效果进行检查，主要评价自我管理团队运行状态，日常交流状况等，使患者自我管理行为和能力得到持续改进和提高。 两组均进行3～-6 个月随访。

1.3 评价指标 （1）分别记录两组手术3 个月后心功能分级情况。 （2）术后3 个月采用心脏病人生存质量评价表[4]对两组生活质量进行评价，量表内容包括饮食、睡眠、疲乏、精神、疼痛、面部表情、心理状态、生活自理能力、对疾病的认知、对治疗的态度10 项内容，每项内容1～5 分，总分10～50 分，生存质量得分越高代表生活质量越高。 （3）记录两组出院后遵医行为，主要包括按时复诊人次、按照凝血酶原时间(PT) 需要调整用药量频次和定期复查PT 的次数。

1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计学软件进行检验，计量资料用表示，两组间比较采用t 检验，率的比较采用χ2检验，单向有序列联表资料选用Wilcoxon 秩和检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

表1 两组术后心功能比较[n（%）]

2 结果

2.1 两组术后心功能比较 术后3 个月， 实验组心功能Ⅰ级比例由0 上升至57.89%，对照组心功能Ⅰ级比例由0 上升至31.58%，两组术后心功能Ⅰ级比例有显著差异（P ＜0.05），并且实验组术后心功能分级整体比对照组改善更显著（P ＜0.05，表1）。

2.2 两组术后3 个月生活质量比较 术后3 个月，实验组生存质量各项目得分均显著高于对照组（P ＜0.01，表2）。

表2 两组术后3个月生活质量评分比较（n =19）

2.3 两组出院后遵医行为比较 随访6 个月，要求患者出院后第1 w 和第1、2、3、4、5 和6 个月进行7 次复诊， 其中实验组按时复诊122 人次， 复诊率91.7%（122/133）；对照组按时复诊77 人次，复诊率为57.9%（77/133）， 实验组复诊率显著高于对照组（P ＜0.01）。 实 验 组 定 期 复 查PT 遵 医 行 为 为100.0%， 亦显著高于对照组的68.4%（P < 0.01)；实验组按照PT 值调整用药量频次为28.7%，显著低于对照组的44.2%（P ＜0.01）。 见表3。

表3 两组出院后遵医行为比较[n(%)]

3 讨论

心脏瓣膜置换术是治疗严重风湿性心脏病的有效手段。 但是瓣膜置换术是一种大型手术，术后会引起患者出现一系列病理变化。 此外若患者更换机械瓣膜，需要终身服用抗凝药，抗凝药物使用过量会引起患者出现严重并发症。 这些均需要患者熟练掌握术后康复技术，让患者主动学会自我定时监测，养成良好的疾病自我管理能力。 吴志娟等[5]调查显示，多数需长期服药患者出院未按时服药的原因主要集中于两方面：（1）患者重视度不够。 （2）老年患者由于记忆力和思维减退，在没设置闹钟的情况下容易忘记服药。 孙炎华等[6]报道，患者术后未定期复查的原因主要有：（1）患者自我感觉良好，不必要进行复查。（2）经济原因使得患者不愿意复查。上述两种原因均体现了患者的重视度不够，究其原因在于患者对疾病的认知不够。

自我管理模式[7]是源于心理治疗领域中的一种概念， 它是指通过患者自我行为来维持和促进自身健康，管理和监控自身疾病的征兆、症状，减少疾病对个体社会生活、日常生活和情感生活的影响，并持之以恒主动管理自身疾病的一种健康行为。 张振香等[8-9]对心血管疾病患者采用自我管理模式，结果显示，当患者具备良好的自我疾病管理能力时，其自我效能感会显著增强，战胜疾病的信心也明显增加。

本研究通过让患者学习相关疾病知识，掌握药物使用方法；提高患者主动性和积极性，并提倡家属、医务人员和患者共同参与来建立患者疾病自我管理模式。 结果显示，与对照组相比，术后3 个月实验组心功能Ⅰ级比例显著上升，Ⅱ级心功能比例明显降低，说明通过建立患者自我管理模式能显著改善瓣膜置换术患者的心功能，有利于早日康复。 生活质量虽然是患者的一种主观行为，但是它是指满足人们生活需要的全部社会和自然条件的综合水平[10]，因此，通过研究生活质量可以全面衡量和评估患者的预后。 本研究中术后3 个月，实验组生存质量显著高于对照组，说明自我管理模式能够让患者自觉关注健康问题，并与医护人员主动沟通，改变原有不良习惯，增进自身健康，提高生活质量，这一结论与鞠阳等[11-15]研究结果一致。 本研究还发现，实验组按时复诊率、 定期复查PT 遵医行为显著高于对照组；实验组按照PT 值调整用药量频次显著低于对照组， 说明通过建立起患者疾病自我管理模式，能够显著促进患者遵医行为和治疗依从性，提高自我管理疾病的能力。

综上所述， 建立风湿性心脏病瓣膜置换术后患者疾病自我管理能力，能够提高患者心功能、改善患者生活质量，提高患者遵医行为，有利于患者预后。

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