云南省第一人民医院43 680 张门诊处方口服抗高血压药应用分析

屠文莲 ，张志清，曹 玮(云南省第一人民医院临床药学科，云南 昆明 650032)

随着人口老龄化、大众生活水平的提高以及生活节奏的加快，高血压病的发病率呈逐年上升趋势［1］。云南处于高原地区，其特有的高海拔、低氧、低气压、低温，以及居民日常生活喜食酒肉、多抽烟、就医保健少等，使老年高血压病的发病率更高［2］。高血压病常引起心脏、脑、肾脏疾病等并发症，是脑卒中、冠心病、急性心肌梗死的主要危险因素，因此，早期、合理降压治疗具有十分重要的意义。为了解抗高血压药的应用现状，提高抗高血压药的应用水平，现对云南省第一人民医院(以下简称“我院”)门诊处方抗高血压药使用情况进行调查、分析，旨在为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

收集2014 年我院门诊处方43 680 张，对处方中抗高血压药所有情况进行统计分析，包括患者的年龄与性别、用药品种、类别、销售金额、用药数量、用药频度(DDDs)、联合用药等。使用Excel 软件统计含抗高血压药的处方数、不同性别和年龄段的患者数、不同类别抗高血压药处方数、联合用药处方数，并计算其所占比例，分析用药规律和特点。以世界卫生组织推荐的限定日剂量(defined daily dose，DDD)为指标，其值参考《中华人民共和国药典》(2010 年版)、《新编药物学》［3］(17 版)以及药品说明书规定的成人剂量确定。DDDs =该药年销售总量/该药的DDD，其值越大，说明该药的使用频度越高，临床对该药的选择倾向性越大;同一成分，不同厂家、不同规格、不同剂型按同一品种计算。限定日费用(defined daily cost，DDC)=该药年总销售金额/该药的DDDs，反映患者使用该药的平均日费用。排序比(B/A)=药品销售金额排序(B)/DDDs 排序(A)，反映药品销售金额与用药频次的同步性。B/A 越接近1，说明药品销售金额与用药人次同步性越好;B/A ＜1，表明药品价位较高，用药频次相对较低;B/A ＞1，表明药品价位较低，用药频度相对较高［4-5］。

2 结果

43 680 张处方中，应用抗高血压药处方11 820 张，占27.06%;抗高血压药销售金额为215.04 万元，占抽查处方总金额(1 480.2 万元)的14.53%;抗高血压药联合应用处方4704 张。2014 年我院门诊不同年龄段高血压患者的性别分布见表1;各类抗高血压药应用情况见表2;DDDs 排序居前10位口服抗高血压药的DDC、B/A 见表3;处方数排序居前5 位的联合用药方案见表4。

表1 2014 年我院门诊不同年龄段高血压患者的性别分布Tab 1 Distribution of age and gender in hypertensive patients in outpatient department of our hospital in 2014

表2 2014 年我院门诊各类抗高血压药应用情况Tab 2 Application of different kinds of anti-hypertensive drugs in outpatient department of our hospital in 2014

表3 2014 年我院门诊DDDs 排序居前10 位口服抗高血压药的DDC、B/ATab 3 The top 10 oral anti-hypertensive drugs ranked by DDDs and their DDC，B/A in outpatient department of our hospital in 2014

表4 2014 年我院门诊处方数排序居前5 位的联合用药方案Tap 4 The top 5 drug combination schemes of anti-hypertensive drugs in outpatient department of our hospital in 2014

3 讨论

3.1 高血压病患者的年龄与性别

11 820 张抗高血压药处方的患者中，男性7 500 例(占63.45%)，女性4 320 例(占36.55%)。提示我院高血压病患者数随年龄增长呈递增趋势，且男性多于女性，符合高血压病的流行病学数据［6］。同时，男性的不良生活习惯(吸烟、饮酒等)及工作、精神压力较大，导致其发病率较高。

3.2 各类抗高血压药应用情况

抗高血压药总应用频次为521 964 次，其中钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、β 受体阻断剂应用频次构成比分别为36.06%、24.36%、20.78%，远高于其他品种。我院销售金额、应用频次排序均居前3 位抗高血压药种类的依次为钙通道阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、β 受体阻断剂，提示这3 类药已成为我院门诊治疗高血压病的首选药物，与《中国高血压防治指南2010》［7］(以下简称《指南》的推荐基本一致。(1)钙通道阻滞剂应用频次最高，与其降压作用缓和，长期服药不会产生耐药性，对脂质、糖、尿酸及电解质代谢无不利影响，可用于各类高血压病患者有关，我院使用的该类品种数最多，使该类药物成为目前我院最为常用的抗高血压病一线药物。(2)血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的应用频次及销售金额均仅次于钙通道阻滞剂，且明显高于血管紧张素转换酶抑制剂，主要因为:①血管紧张素Ⅱ受体阻断剂具有与血管紧张素转换酶抑制剂类似的降压效果，且对血管和心脏等靶器官具有保护作用，同时，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂能有效保护肾脏，延缓肾损害进展，服用后少见肌酐升高、高钾血症［8］;②血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的不良反应明显少于血管紧张素转换酶抑制剂，至今尚无报道使用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂引起咳嗽等不良反应;③不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂的患者可改用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂。(3)β 受体阻断剂的应用频次及销售金额排序居第3 位，也是我院常用的抗高血压药。其主要通过阻断心脏β 受体，减低心脏排出量，作用于肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少肾素的释放而发挥降压作用。虽然《2014 年美国成人高血压治疗指南》(即“美国预防、检测、评估和治疗高血压委员会第8 次报告”，简称“JNC8”)未推荐β 受体阻断剂作为一线抗高血压药，但美国高血压病治疗的主要目标是预防心肌梗死，而我国主要是预防脑卒中。β受体阻断剂除能降低血压外，还能有效降低脑卒中发生率和总体病死率，在心血管疾病多个发展环节均获得了良好的临床疗效，且越到疾病后期其降低总病死率的效果越显著［9］。因此，我国高血压病的防治应贯彻执行《指南》要求，将β 受体阻断剂用于高血压病患者的单药或联合治疗。(4)利尿剂的应用频次及销售金额排序均居末位，与临床医师认为该类药物长期或较大剂量服用可导致电解质紊乱、糖代谢及脂代谢异常等不良反应，从而使其在我院的临床使用受到限制有关。但据文献报道，小剂量氢氯噻嗪的收缩压降压反应和达标率相对较高，不良反应发生率低，价格便宜［10］。因此，建议我院临床医师积极推广使用该类药物，在发挥降压效果的同时降低患者的DDC。

3.3 DDDs 排序居前10 位口服抗高血压药的DDC、B/A

从表3 可见，我院DDDs 排序居前4 位的抗高血压药依次为厄贝沙坦、苯磺酸氨氯地平、美托洛尔、比索洛尔。厄贝沙坦的DDDs 排序居第1 位，说明其已成为我院高血压病药物治疗的首选，与相关文献报道相符［11］。DDDs 排序居前10 位的抗高血压药中，钙通道阻滞剂有4 种，分别为苯磺酸氨氯地平、硝苯地平、非洛地平及尼莫地平，该类药物均为控、缓释长效制剂，这也符合《指南》中“优先选择应用长效制剂”的建议。有文献报道，苯磺酸氨氯地平半衰期长，降压平稳，其效果及安全性明显优于硝苯地平、尼莫地平［12］。因此，该药在我院受到临床医师的青睐，其应用频次明显高于同类的其他品种。美托洛尔有轻度的减慢心率作用，但并不会引起治疗过程中对于心率过慢的担忧，且更适合于伴有心率增快或心绞痛的原发性高血压病患者，加之其价格适中，故其DDDs 排序居第3 位。固定配比复方制剂中，厄贝沙坦氢氯噻嗪最为常用。厄贝沙坦氢氯噻嗪联合应用能通过阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统产生协同降压作用。研究结果表明，厄贝沙坦氢氯噻嗪治疗轻、中度原发性高血压病，降压效果明显而确切，对患者血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮的分泌有一定影响，且患者依从性好，治疗过程中未见明显不良反应［13］。这也是该药在我院临床常用的主要原因。厄贝沙坦片与苯磺酸氨氯地平片的B/A 均为1，表明同步性好;厄贝沙坦氢氯噻嗪片、硝苯地平控释片、非洛地平缓释片、缬沙坦胶囊的B/A ＜1，表明药品价格较高，用药频次相对较低;美托洛尔缓释片、比索洛尔片、尼莫地平片及吲达帕胺胶囊的B/A ＞1，表明用药人次偏多。吲达帕胺缓释片的DDC 为1.76 元，为最低，但其销售金额及DDDs 排序分别居倒数第1、2 位。长效制剂吲达帕胺的不良反应较氢氯噻嗪少且较轻，对合并糖尿病、高脂血症的患者无不良反应，适用于轻、中度高血压病［14］。因此，建议临床医师在保障患者疗效的同时推广使用长效制剂吲达帕胺，切实减轻患者的经济负担。

3.4 抗高血压药联合应用情况

我院门诊高血压病患者的治疗以单药为主，表明我院门诊收治的高血压病患者中初发、轻度患者居多。联合用药方案中以二联用药居多，两药联合应用时，降压作用机制具有互补性，同时具有相加的降压作用，并可互相抵消或减轻不良反应。主要二联用药方案为:钙通道阻滞剂+血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂、钙通道阻滞剂+β 受体阻断剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂+β 受体阻断剂。钙通道阻滞剂与血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂联合应用，钙通道阻滞剂引起的交感神经兴奋及踝部水肿可被血管紧张素Ⅱ受体阻断剂或血管紧张素转换酶抑制剂抵消，且二者均可降低外周血管阻力，降低心血管细胞内的钙离子水平，可保护靶器官。钙通道阻滞剂与β 受体阻断剂联合应用，能有效治疗高血压病或心绞痛，降压作用增加或时间延长，不良反应减轻。血管紧张素Ⅱ受体阻断剂与β 受体阻断剂在降压作用上很少有协同作用，一般的高血压病患者不主张这两药联合应用。因为β 受体阻断剂的作用机制与抑制肾素分泌有关，使血管紧张素原转变为血管紧张素Ⅰ减少，从而间接使血管紧张素Ⅱ减少，造成血管紧张素Ⅱ受体阻断剂作用底物减少，因此，β 受体阻断剂可能减弱血管紧张素Ⅱ受体阻断剂的降压作用;反之，血管紧张素Ⅱ受体阻断剂由于抑制血管紧张素Ⅱ形成而使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，从而对肾素抑制的负反馈减弱，抵消了β 受体阻断剂抑制肾素的作用，应在有适应证如心力衰竭、心肌梗死的情况下谨慎联合应用血管紧张素Ⅱ受体阻断剂与β 受体阻断剂［15］。而本调查结果显示，两者的联合应用率较高，为15.56%，其处方数排序居我院抗高血压药联合用药方案的第3 位。

《指南》指出，钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻断剂、利尿剂和β 受体阻断剂及其固定复方制剂均可作为降压治疗的初始用药和长期维持用药，但临床应考虑患者的危险因素、亚临床靶器官损害、治疗费用、药品不良反应及联合用药时药物的相互作用等，进行个体化给药。本调查结果显示，我院门诊使用的抗高血压药大多为疗效可靠、价格适中、不良反应较少的药物，临床使用基本合理，但仍存在一些问题，如联合用药方案选择不当等。因此，药师应加强处方的审核并及时干预，保证患者用药的安全性、有效性、经济性。

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